课件：慢性肾衰竭透析患者用药须知.ppt

温州医科大学附属第二医院肾内科,慢性肾衰竭透析患者用药须知,汇报人：金领微,2014年06月05日,内 容,肾脏易发生药物损伤的原因; CRF的机制； CRF的药物代谢动力学特点; CRF的药物治疗; CRF透析对药物影响； CRF抗生素如何使用； CRF高血压药物使用,如CCB。,肾脏易发生药物损伤的原因,(一)肾脏是体内各器官中血流最丰富者 每分钟流经肾脏的血液占心搏量的25%，而肾脏只占体重的0.4% (二) 肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大 约1.5平方米，增加了抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会 (三) 肾小管上皮细胞的表面积很大 药物与肾小管的作用机会增加 (四)肾脏耗氧量大 肾小管分泌是主动转运过程,肾脏易发生药物损伤的原因,(五)肾髓质中对流浓缩系统的作用 肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。 (六)肾功能衰竭致药物半衰期延长 药在体内蓄积引起肾中毒病变。 (七) 低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加 药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会 (八)肾血流量不足的影响 一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如ACEI、NSAIDs、甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。,肾脏易发生药物损伤的原因,(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等,药源性肾损害的发病机制,肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一型变态反应(I、型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。,肾功不全患者(CRF)的药物代谢动力学特点,A.影响药物吸收： 体液中尿素氮增加、胃PH升高 恶心、呕吐、腹泻 影响口服药物吸收 肌肉、组织水肿 肌注药物吸收延迟。,CRF的药物代谢动力学特,B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高,CRF患者的药物治疗,负荷量及维持量 肾功能减退对药物敏感性的影响,透析对药物代谢的影响,HD的影响 HDF的影响 PD的影响 HP的影响 PE的影响 CAVH与CAVHD的影响,CRF患者的药物治疗 药物 CRF透析的关系,药物、代谢产物主要或部分经肾排泄 CRF影响排泄 透析增加清除 影响药物 生物效应 分布 蛋白结合 代谢、排泄与分泌,CRF对药物生物效应的影响,、表示 通过药物在循环中的剂量分数表示 、确定 血浆峰值 单一剂量清除率 、吸收 穿过膜的特性 吸收部位血流量 吸收面积 接触时间 药物生物形状 大小、脂溶性、pKa 、CRF胃肠粘膜功能损害的影响,CRF对药物分布的影响,分布容积 （Vd L/Kg) 体内药物总量血浆浓度 影响因素 蛋白结合率90%，Vd0.2L/Kg;(0.7L/Kg有价值） 组织结合率少则Vd小 高脂溶性则Vd大 CRF的影响 水肿、腹水Vd增大 增加某些药物在某系统或某器官的分布 Vd大透析清除少,CRF对蛋白结合的影响,、血清蛋白结合率下降，主要为酸性药物 、机理 血清蛋白下降；蛋白亲合力下降 、结果 Vd增大，血浆浓度降低 药物作用比预计的高 、碱性药物 与正性急性时相蛋白结合 降低活性 降低局部游离的药物含量,CRF对药物代谢的影响,减慢 生物转化、降解率及水解作用 （葡萄糖醛酸化、硫酸盐偶合、微粒体氧 化 等作用正常） 药物不良反应增加 代谢产物的药理学活性及 毒性,CRF对药物排泄与分泌的影响,清除率的概念,药物或溶质的排泄率 单位时间内药物或溶质从血浆中完全清除的量 不同途径（肝、肾、呼吸道和体外）清除量的总和 肾脏的清除包括滤过和分泌,CRF对药物排泄与分泌的影响,清除率的表示 半寿期（）,的概念：负荷量血清药物浓度减至一半所需的时间 （0.693Vd）清除率 取决于Vd和清除率 如果 清除率不变， Vd越大，越长 清除率减低，延长 清除率取决于生物转运和肾排泄；肾功能减损，经肾排泄的药物延长,CRF患者的药物负荷量,CRF患者药物负荷量同肾功能正常者 （细胞外液容量相同）,负荷量计算VdIBW（理想体重Kg）Cp（药物血浆浓度mg/L）,CRF患者药物的维持量,维持量计算正常量Df,正常1/2 肾衰竭1/2,CRF患者减少药物总量的方法,延长给药时间，每次药物剂量不变 减少每次药物剂量，给药时间不变,延长给药间歇,适应药物,治疗浓度范围广 血浆半寿期长,计算方法正常间歇量Df,优点,易达到治疗浓度 便于计算,减少每次给药剂量,适应药物：需要保持稳定血清浓度的药物,优点：,药物浓度稳定 达到治疗浓度快,缺点： 易导致医源性不良反应,计算方法：,确定天平均量 分剂量间隔 根据药物所需的谷峰值，确定间歇时间 能被透析清除者透析后给药,举例负荷量和补充量的计算,负荷量(mg/Kg)=期望达到的血清水平(mg/L)分布容积(L/Kg) 实际的负荷量期望达到的血清水平Vd 体重(Kg),例如妥布霉素期望值为6mg/L；Vd为0.25L/Kg 负荷量 6mg/L0.25L/Kg=1.5mg/Kg,补充量水平差值(mg/L) Vd(L/Kg) 水平差值期望值目前水平值,例如妥布霉素期望值为6-1.5=4.5mg/L 补充量4.5mg/L 0.25L/Kg=1.125mg/Kg,CRF患者药物敏感性的改变,影响药敏的因素,作用部位药物的浓度 Vd 酸、碱失衡 电解质紊乱 伴随的病理过程,透析HD对药物的影响,透析清除原理 弥散；血与透析液之间的药物的浓度梯度,利于透析清除的因素,不与或少与蛋白或细胞结合 血中药物负荷分数大 水溶性药物,有效清除 增加机体清除率的30%,影响血透对药物清除的因素,药物本身 血透因素 透析液因素 其他因素,分子量 电荷 脂或水溶性 分布容积 蛋白结合 位阻现象 膜结合 其他排泄的途径,血流量 表面积 膜通透性 膜孔径,流量 溶质浓度 pH值 温度,超滤时的对流 转运,HDF机器,HD,血液灌流HP,血浆置换PE,血浆置换操作,HDF,影响因素可变性举例,、药物分子量 500易透 清除取决于,血流量 透析液流量 透析器的表面积,、分子量增大时 清除取决于,透析膜性质 透析器的表面积 超滤量,药 物 的 清 除 率,尿素的分子量（60） 药物分子量尿素清除率（150ml/min),影响腹透PD对药物清除的因素,药物因素 腹膜本身因素 透析液因素 其他因素,分子量 血流量 流量 超滤 脂或水溶性 表面积 容量 提高清除率的物质 分布容积 形成小腔 化学成份 蛋白结合 硬化 分布 位阻现象 孔径 温度 其他途径的排泄 血管疾病,药物清除率计算： 小分子药物清除率高，与腹透流速呈正相关，4L/h清除最多 大分子药物清除与腹透析液流速无关 带电荷药物弥散速度慢 离子化药物反向弥散入血的量少 肠系膜血流量减少、血管疾病及低血压等影响药物的清除 大量容量交换和高张交换均可增加药物清除 增高透析液温度，可增加快速交换腹透液的药物清除,尿素分子量 药物分子量,尿素清除率（20ml/min),腹腔用药胰岛素、肝素、抗生素,腹腔内抗生素使用的剂量,药物 负荷量 维持量 （mg/Kg) (mg/L) (mg/L) 氨基甙类 卡那霉素 6.0 15 庆大霉素 1.7 5 妥布霉素 1.7 5001000 5 头孢菌类 125250 青霉素类 500 氨苄 1000 50 羧苄 1000 125250 邻氯 1000 125 乙氧萘 106U 125 青霉素 1000 50000U 哌嗪 1000 125250 羧噻酚 125250 其他抗生素 300 氯林可霉素 150 150 红霉素 75 甲硝唑 15(IV) 2002周 10 甲氧苄胺(TMP) 5001000 1002周 万古霉素 15 抗真菌类 0.5 两性霉素 100 0.5 氟胞嘧啶 50 50 咪康唑 5,血滤HF对药物代谢的影响,清除方式 对流（如CAVH），如CAVHD则为弥散 用药方式 检测血清浓度 计算补充量,血滤HDF对药物代谢的影响,清除方式 对流、弥散（如AVHDF） 用药方式 检测血清浓度 计算补充量,HP对药物代谢的影响,清除方式 吸附（如，树酯吸附器 金宝 ） 用药方式 检测血清浓度 计算补充量,PE对药物代谢的影响,清除方式 置换（如 费森尤司置换器） 用药方式 检测血清浓度 计算补充量,影响血滤药物清除的因素,药物因素 超滤率 药物的转运 蛋白药物结合 流体静脉压（血压、血流 分布容积 量、血液通路、滤器高度） 血流量 药物膜相互作用 粘滞性 最大 电荷 静脉阻力 最小 分子大小及筛系数 血路长度及口径 滤器表面积和膜成份,CRF抗高血压药物的优化选择,中国CKD患者的血压控制状况令人堪,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：140 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,中国高血压防治指南,明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择: 对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。 可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。,CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位,透析患者降压治疗需求,透析患者特点对降压治疗影响,需要多种降压药物联合应用; 肾功能严重损害，肌酐水平升高; 器质性病变,常伴有肾动脉粥样硬化(心肌梗死,糖尿病) 合并多种疾病，用药种类多，药物的相互作用需高度关注.,CCB在透析患者中无禁忌,长效CCB可以分为四种情况：,类型 代表药物 药物特点,四种CCB特点,1.缓释 非洛地平缓释片，硝苯地平缓释片I，II 按一级速率释放，先多后平 2.控释 硝苯地平控释片 按零级速率，始终恒速释放 3.贮存于细胞膜内 拉西地平、乐卡地平 药效半衰期长 4.长作用药动学 氨氯地平 血浆半衰期长，起效较慢,以下各种CCB优缺点,波依定、 拜心同、 络活喜、 施慧达、 拉西地平,波依定（一）,(1)药效学：第一周治疗时有反射性心率增加但随时间而减慢，心率可能增加510次分钟；+阻滞剂合用。,波依定（二）,药动学：口服吸收完全，在肝脏广泛首过代谢，23口服量代谢为6种代谢产物，无明显扩血管活性。生物利用度达20，血药浓度达峰时间2.55小时， 本品的蛋白结合率99。口服普通制剂t1/2为1116小时，10mg普通制剂稳态血浆浓度峰值谷值分别为20nmolL。和05nmol/L，由于谷值低于血压降低50最大效应浓度EC50(46nmolL。)，因此普通制剂一日1次是不足的。 服本品10mg缓释片后稳态血药浓度峰值和谷值为7nmolL。和2nmolL，服20mg后相应峰值和谷值为23nmolL和7nmollL。 年轻人血浆清除率为08Lmin，分布容积为10Lkg。血浆浓度随年龄而增加，平均清除率为年轻人45；年轻人Auc只为老年人的39。口服大约70由尿中排出，10由粪便排出。 虽蛋白结合率高，透析可清除部分。,拉西地平,药动学：口服从胃肠道吸收迅速，由于肝脏广泛首过代谢，生物利用度为29。吸收后95药物与蛋白结合。在肝脏代谢产物通过胆道从粪便排出。血浆清除率为1.1Lmin，血浆分布容积为69L/kg，稳态时终末t1/2为1215小时。,硝苯地平控释片,硝苯地平口服后经胃肠道吸收迅速而完全，本控释片口服后，可在体内持续释药68小时，血药浓度逐渐增加，约6小时达平台，波动小。硝苯地平组织分布广泛，药物在肝、血清、肾及肺中浓度较高达92%98%，但其主要代谢物的蛋白结合率较低，为54%。硝苯地平在体内经肝微粒体酶系统（包括细胞色素P450单氧化酶）作用，氧化成三种无药理活性的代谢物，70%80%药物以水溶性代谢物从尿中排出，24小时后90%的药物消除，主要以非原型的代谢产物从尿中排泄，原型药物仅0.1%经尿排泄，体内无蓄积作用。,施慧达,(1)药效学：本品为钙内流阻滞剂选择性抑制心肌和血管平滑肌跨膜钙离予内流，且对血管平滑肌作用更大对周围小动脉扩张，因而可降低后受荷。在体内有负性肌力作用，但对人体窦房结和房室结无影响。 (2)药动学；从胃肠道吸收缓慢但近乎完全。食物不影响吸收，生物利用度为6063，分布容积21Lkg，蛋白结合率为9598。在肝脏广泛代谢，代谢产物无明显药理活性。单剂高峰浓度为69小时，作用期24小时。t1/2健康志愿者为35小时高血压病人延长为48小时，老年人为65小对，肝功受损病人为60小时，肾功能受损者不受影响。5962%由肾脏排出，20%25由胆汁粪便排出。本品并不为血液透析去除。,苯磺酸左旋氨氯地平片,【药代动力学】本品口服后吸收完全但缓慢，6-12小时达到峰浓度。单次口服5mg，血药峰值为3.0ng/ml；单次口服10mg，血药峰值为5.9ng/ml。绝对生物利用度为64%-90%，不受饮食影响。 循环中的药物约95%以上与血浆蛋白结合，分布容积为21L/kg。持续用药后7-8天达到稳态血药浓度。本品以二室模型的方式从血浆中消除，在肝脏广泛代谢为无药理活性的代谢产物（90%）。 终末半衰期（t1/2(）健康者约为35小时，高血压病人延长为50小时，老年人65小时，肝功受损者60小时，肾功能不全者不受影响。本品10%以原型、60%以代谢物的形式从尿中排出，20%-25% 从胆汁或粪便排出。本品不被血液透析清除。肾功能不全对本品的药代动力学特点没有显著影响。老年患者和肝功能不全患者对本品的清楚率降低，药时曲线下面积（AUC）约增加40%-60%。中重度心衰患者的AUC升高幅度相似。 由于本品与血浆蛋白高度结合，透析处理没有作用。,药物的半衰期和此药物的消除速率常数有关,药物在体内吸收、分布、代谢和排泄是一个随时间而变化的动力学（动态变化）过程。对每一个药物其过程在一定条件下是相对固定的，用消除速率常数来表达这一过程。所以消除速率常数和药物的在体内吸收（A）、分布（D）、代谢（M）和排泄（E）（ADME分别描述这4个过程）紧密相关。 A和药物分子和剂型的理化性质有关，这些性质包括水脂溶性等，也和给药途径有关，注射药物生物利用度很高，完全吸收。也和其他人体生理因素例如体内胃肠道pH值等有关。 D和药物分子和剂型的理化性质有关，一般用表观分布容积( vd )来评估，高脂溶性药物一般具有高表观分布容积，高表观分布容积的因为一般都有比较长的半衰期。 M和E和体内的CYP450酶系有关系，也和人体的年龄、遗传（快慢代谢等）、疾病等有关系。 可以说半衰期长的药物代谢比较慢，维持有效药物浓度时间比较长，给药间隔可以长一些。,半衰期的定义和意义：,半衰期定义是血浆药物浓度或体内药物总量减少1/2（一半或50%）所需时间，用来反映药物消除快慢, 代表药物在体内消除速度。 药物必须在体内（或血液中）达到一定浓度才能产生药效，这个浓度和半衰期有很密切关系。 半衰期计算方法（一级消除）： T1 /2 0.693/Ke, Ke :消除速率常数,: 半衰期的临床意义,1, 帮助设计最佳给药间隔 2，预计停药后药物从体内消除的时间，这可能不是很重要，但是在某些情况下很有用，例如要使用同类型药物时可能具有参考价值 3，估算连续给药后达到稳态血药浓度的时间，这对疗效有直接关系。对于一级动力学消除的药物来说，半衰期为常数，不因给药剂量,给药途径，消除途径而改变,消除速率常数（K or Ke）的临床意义：,表示单位时间内机体能消除药物的固定分数或百分比，单位为时间的倒数。如某药的k0.2h-1，表示机体每小时可消除该小时起点时体内药量的20。 一般来说临床医生可能不会注意消除速率常数，而且理解也比较难。所以通常使用半衰期。 如果把半衰期和药物浓度和疗效等联系一起就会