课件：南医大病理（任勇亚）9 消化系统疾病 ya.ppt

消化系统疾病,徐璐,胃的结构,胃壁,胃粘膜,肠,小肠粘膜,大肠粘膜,胃炎,急性胃炎 慢性胃炎 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 疣状胃炎 慢性肥厚性胃炎,急性胃炎,胃粘膜的急性炎症 病因明确 暴饮暴食、酗酒、抽烟 化学药品(水杨酸、溴、皮质激素) 腐蚀性化学剂（强酸、强碱） 系统性感染（弥漫性化脓性炎） 缺血、休克等,病理变化,胃粘膜局部出血,正常胃粘膜,病理变化,胃粘膜广泛出血,病理变化,胃粘膜红肿糜烂 局部出血坏死,病理变化（急性出血性胃炎）,慢性胃炎,病因： HP 自身免疫损伤 慢性刺激 十二指肠液返流,幽门螺杆菌,1979年，澳大利亚 马歇尔和沃伦 螺杆菌属 粘液层下/粘膜层上 2005年诺贝尔奖,慢性浅表性胃炎,多位于胃窦部 多灶/弥漫性,胃镜见胃粘膜充血水肿,病理变化,大量炎细胞浸润,病理变化,腺体破坏不明显,慢性萎缩性胃炎,胃窦部多见,胃粘膜发白，皱襞变平，呈细颗粒状,慢性萎缩性胃炎,胃粘膜变薄，粘膜下血管清晰可见,病理变化,粘膜及腺体萎缩,病理变化,粘膜萎缩，全层浆C浸润 腺体减小，囊状扩张,病理变化,肠上皮化生 假幽门腺化生,杯状细胞及潘氏细胞清晰可见,病理变化,病理变化,肠上皮化生 完全（I）型和不完全(II)型 胃肠粘膜上皮分泌的粘液类型： 小肠上皮(I) 唾液酸粘蛋白 胃上皮(IIa) 中性粘蛋白 大肠上皮(IIb) 硫酸粘蛋白,病理变化,肠上皮化生（蓝色） 胃腺（紫红色）,慢性萎缩性胃炎,临床病理联系,慢性萎缩性胃炎,A型 胃体、底 粘膜损害严重 胃酸分泌减少 VB12吸收障碍 伴恶性贫血； 抗壁细胞、内因子抗体阳性 与自身免疫有关,B型 胃窦 粘膜中度损害 胃酸正常或稍低 单纯性萎缩性胃炎 与胃癌有关,肥厚性胃炎,粘膜层增厚，皱襞肥大似脑回,病理变化,粘液分泌细胞增多,大量粘液分泌（粘液染色）,消化性溃疡,发生于胃和十二指肠的溃疡 好发于： 胃（窦部小弯侧） 十二指肠(球部) 胃十二指肠复合溃疡,胃粘膜防御屏障,粘膜上皮更新迅速,PG-血循好-中和H,发病机制,胃粘膜防御屏障破坏-粘膜被自我消化 HP感染 胃液消化 神经内分泌失调 非类固醇抗炎药 吸烟 胃酸异常分泌,胃粘膜防御动态平衡的破坏,HP破坏机制,氨云保护HP在胃粘膜上的生存,HP破坏机制,分泌尿素酶/空泡毒素 帮助胃酸接触上皮 趋化中性粒细胞 破坏粘膜上皮 分泌血小板激活因子 破坏血循 分泌趋化因子 导致慢性炎症 促进G细胞及胃泌素 增强胃酸分泌,HP破坏机制,病理变化,肉眼 胃溃疡多位于胃小弯近幽门 外形圆形/椭圆形,切面斜漏斗形 直径多2.5cm , 深度早期仅达粘膜下层，后深达肌层或浆膜层 边缘整齐，状如刀切， 底部平坦干净， 周围粘膜皱襞放射状排列 十二指肠溃疡多位于球部，直径1cm,病理变化,胃及十二指肠球部,病理变化,胃镜：幽门/十二指肠,病理变化,局部凹陷（小，表浅，边缘整齐）,病理变化,溃疡边缘似刀切，底部平坦,病理变化,溃疡较大，较深 出血明显 放射状皱襞清晰,病理变化,十二指肠溃疡，多位于球部，面积较小,病理变化,胃溃疡底部平坦 边缘整齐,病理变化,胃溃疡呈斜漏斗形,病理变化,溃疡底部为渗出及坏死组织，右侧有出血,病理变化,炎性渗出 坏死组织 肉芽组织 瘢痕组织 增殖性小动脉炎 神经纤维小球状增生 边缘粘膜肌层/肌层愈着,消化性溃疡并发症,愈合 出血： 1/3， 最常见 隐血+ 黑便 呕血,消化性溃疡并发症,穿孔 :5% 最危险 腹膜炎 梗阻 :3% 瘢痕收缩 幽门梗阻 癌变 :1% 中年以上长期胃溃疡,临床病理联系,上腹节律性疼痛 胃溃疡（饱腹痛） 十二指肠溃疡（空腹痛） 局部肌肉痉挛/蠕动增强 胃酸刺激暴露神经末梢 溃疡及周围炎症、水肿,临床病理联系,返酸、呕吐 幽门痉挛 梗阻，胃逆蠕动 嗳气 胃内容物排空困难 发酵,阑尾炎,细菌感染 管腔阻塞,阑尾炎,急性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎 急性蜂窝织性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 慢性阑尾炎,急性蜂窝织性阑尾炎,阑尾显著肿胀，重度充血,急性蜂窝织性阑尾炎,大量脓性分泌物,急性蜂窝织性阑尾炎,腔内有脓汁或出血,急性蜂窝织性阑尾炎,急性蜂窝织性阑尾炎,化脓性栓塞性小血管炎,急性坏疽性阑尾炎,病变：阑尾壁坏死 继发腐败菌感染 肉眼：坏疽的阑尾呈黑色或暗红色 常合并穿孔,急性坏疽性阑尾炎,炎症性肠病,Crohn病 多于回肠末端 局限性肠炎,Crohn病,病变呈节段性，由正常粘膜间隔,Crohn病,穿壁性炎症,Crohn病,裂隙状溃疡，进而可发展为瘘管,Crohn病,非干酪样坏死性肉芽肿,炎症性肠病,溃疡性结肠炎 多侵犯结肠,粘膜大面积坏死 形成广泛溃疡,溃疡性结肠炎,假息肉,溃疡性结肠炎,溃疡形成 炎症细胞浸润,溃疡性结肠炎,隐窝脓肿,溃疡性结肠炎,隐窝脓肿 杯状细胞减少,溃疡性结肠炎并发症,中毒性巨结肠 暴发病例，结肠中毒 丧失蠕动功能 麻痹性扩张 癌变,消化道肿瘤,好发部位 食管癌：中段下段上段 胃 癌：胃窦部，尤其是小弯侧(75%) 大肠癌：直肠乙状结肠盲肠、升结肠,消化道肿瘤,组织发生：消化道粘膜上皮或腺体 食管癌 食管粘膜上皮或腺体 胃 癌 胃腺颈部的干细胞 大肠癌 大肠粘膜上皮或腺体,消化道肿瘤,病因 食管癌：饮食因素（过热饮食、亚硝胺、 微量元素缺乏） 胃 癌：环境因素（熏制、腌制食品、亚 硝胺、滑石粉幽门螺杆菌感染） 大肠癌：高脂低纤维饮食、遗传因素,癌前病变,食管癌：Barrett食管（腺上皮化生）,癌前病变,胃 癌：上皮不典型增生、肠化 胃粘膜息肉 大肠癌：绒毛状腺瘤、溃疡性结肠炎,早期癌,深度： 粘膜层（原位癌或粘膜内癌）/粘膜下层 转移：无淋巴结转移(胃癌例外),早期癌,早期胃癌,早期癌,凹陷型,隆起型,早期癌,早期胃癌隆起型,早期癌,表浅隆起型,早期癌,早期胃癌表浅隆起型,早期癌,表浅平坦型,表浅凹陷型,进展期癌,取决于浸润的深度 肉眼类型,浸 润 型,隆 起 型,溃 疡 型,食管癌,胃癌,胃癌,良恶性胃溃疡的肉眼鉴别,良性溃疡 恶性溃疡 1.外形 圆或椭圆 不整形皿状、 切面斜漏斗状 火山口状 2.直径 2.5cm 2.5cm 3.深度 较深 较浅 4.底部 平坦,较干净 凹凸不平, 纤维疤痕 有坏死出血 5.边缘 整齐, 不整齐,隆起 6.粘膜 放射状 较乱/中断 结节性肥厚,肠癌,组织学类型,食道：多为鳞癌,组织学类型,胃肠道：多为腺癌,组织学类型,胃肠道：多为腺癌,胃癌的扩散,直接扩散 淋巴道转移 早而常见 左锁骨上淋巴结 （virchow淋巴结） 血道转移：肝肺等 种植性转移（krukenberg瘤）,krukenberg,大肠息肉,大肠息肉,大肠息肉,大肠息肉,肝脏疾病,徐璐,肝脏,正常肝脏重1200-1600g,肝小叶解剖,病毒性肝炎,概念：一组由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要特征的传染病 病因 HAV、HBV、HCV HDV、HEV、HGV,HBV,HBV,T细胞介导的细胞免疫 靶抗原是HBsAg、HBcAg和肝细胞膜脂蛋白 免疫反应 免疫反应过强重型肝炎 免疫反应正常普通型肝炎 免疫反应低下长期感染，转为慢性 免疫缺陷/耐受-病毒携带者,肝细胞变性死亡,肝细胞水肿 气球样变,肝细胞变圆 胞浆变浅，透明,肝细胞凋亡,肝细胞体积缩小 胞浆浓缩红染,肝细胞坏死,点状或灶性坏死,坏死灶仅累数个肝细胞 引起的炎细胞浸润,肝细胞坏死,碎屑状坏死,发生于肝小叶界板处,肝细胞坏死,桥接坏死,坏死灶呈条索状向小叶内伸展构成中央静脉间、汇管区间或中央静脉及汇管区之间的桥状连接。,肝细胞坏死,亚大块坏死 大片坏死 残留岛状 肝细胞,肝细胞坏死,大块坏死 大片坏死 极少数 肝细胞存活,炎细胞浸润,部位：汇管区及肝小叶内 细胞：淋巴细胞 单核细胞 浆细胞 中性粒细胞,再生与增生,再生肝细胞体积大 核大深染，可双核,小胆管再生,Kupffer细胞、间叶及成纤维细胞再生,肝炎基本病变,急性肝炎:变性坏死 气球样变 点状/大块坏死/凋亡 慢性肝炎:再生与增生 桥接/碎屑/亚大块坏死 纤维化,临床病理类型,携带者：肝损不明显,毛玻璃样肝细胞,免疫组化 HBsAg阳性,临床病理类型,无症状感染： 急性病毒性肝炎 ：肝大，黄疸 暴发型肝炎 ：肝功能衰竭 慢性病毒性肝炎 ：肝硬化,急性肝炎,病理： 肝细胞广泛变性 点状坏死 肝细胞凋亡 慢性炎细胞浸润,急性肝炎,临床： 急性炎症变化：发热、消化不良等 肝大、压痛、SGPT增高 黄疸型和无黄疸型 预后： 6月内恢复 乙型约10%转为慢性，丙型50%转为慢性0.1%1%转为重型,暴发性肝炎（急性肝坏死）,起病急，发展迅猛、病死率高,急性黄/红色肝萎缩 体积显著缩小 重量减轻 质地软，表面皱缩 切面呈黄褐色,暴发性肝炎（急性肝坏死）,肝细胞大片坏死 残存少量变性肝细胞 Kupffer细胞增生活跃 淋巴巨噬细胞浸润 小叶网状支架塌陷 增生及再生均不明显,暴发性肝炎（急性肝坏死）,严重肝功能障碍： GPT8001100,黄疸，出血倾向 肝性肾病，肝性脑病，DIC 预后： 多在二周内死亡 肝昏迷、肾功能衰竭、消化道出血 转变成亚急性肝坏死或慢性肝炎,暴发性肝炎（亚急性肝坏死）,病程 1数月 由急性重型迁延而来 或从开始即为亚急性过程 也可由急性普通型、慢性恶化而来。,暴发性肝炎（亚急性肝坏死）,亚大片坏死 网状支架塌陷 病变新旧不等 细胞结节状再生 纤维组织的增生 小胆管增生 炎细胞浸润,暴发性肝炎（亚急性肝坏死）,肝脏体积缩小 表面不平 结节状 切面呈黄绿色 质地略硬,暴发性肝炎（亚急性肝坏死）,持续不退的GPT增高、黄疸 及时治疗可停止进展肝纤维化 肝功衰竭、肾衰死亡 转变成坏死后性肝硬变,慢性肝炎,病程6个月以上 轻度慢性肝炎（轻度碎屑） 中度慢性肝炎（中度碎屑和桥接坏死） 重度慢性肝炎 重度碎屑 大范围桥接坏死 纤维组织增生,肝硬化,各种原因,肝细胞弥漫性变性坏死,肝细胞结节状再生,纤维结缔组织再生,三种病变交错进行,血液循环途径改建,肝小叶结构改建,肝脏变形变硬,肝硬变,病因,病毒性肝炎： 70%80%，HBV,HCV 慢性酒精中毒,发病机制,假小叶形成 肝细胞变性坏死 残存肝细胞不规则 肝细胞再生 网状支架塌陷 胶原纤维 肝纤维化 肝硬化 血管网减少，异常吻合支开放,肝炎,纤维化,纤维化,假小叶,假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔,类型,病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性 形态分类： 大结节型 、小结节型、大小结节混合型 综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变( 小结节) 坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合） 胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变 色素性肝硬变,门脉性肝硬化,病因： 病毒性肝炎 酒精中毒 营养缺乏,体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加 表面小结节状(1cm),切面呈结节状，大小一致 其间为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累,门脉性肝硬化,镜下表现 假小叶形成,临床病理联系,门脉高压 窦性阻塞 窦前性阻塞 窦后性阻塞,脾大脾亢 胃肠淤血水肿 腹水形成 侧支循环,侧支循环,食管下段 静脉丛,脐静脉丛 海蛇头,痔静脉丛,肝功能不全,激素灭活减弱 出血倾向 胆色素代谢障碍 蛋白合成障碍 肝性脑病,Case,坏死后性肝硬化,大结节及混合型肝硬化 病因 病毒性肝炎 药物及化学物质中毒,坏死后性肝硬化,体积小，重量轻, 硬度增加 表面有大小不等的结节状 切面呈结节状 纤维间隔较厚而厚薄不均,坏死后性肝硬化,假小叶大小、形态不等 纤维间隔宽而宽窄不一 炎细胞、纤维结缔组织 小胆管增生更显著 肝细胞变性坏死，增生,原发性肝癌,徐璐,概述,来源：肝细胞/胆管上皮细胞 多见于亚洲 中年以上 男多于女,病因,HBV，HCV 肝硬变 真菌及毒素 亚硝胺类化合物,早期肝癌/小肝癌,肉眼表现 单个癌结节 直径在3cm以下 结节数目小于2个 直径总合小于3cm 灰白柔软 切面无出血坏死 境界清楚,早期肝癌,临床表现 无临床症状 血清AFP可呈阳性（50%以上） 手术切除率96%以上,中晚期肝癌,巨块型,实体巨块 D 15cm 中心出血坏死,中晚期肝癌,巨块型,可见散在卫星灶,中晚期肝癌,多结节型 最多见 合并肝硬化,瘤结节多个，大小不等 可融合成较大结节,中晚期肝癌,弥漫型 无明显结节形成 弥漫分布,组织学类型,肝细胞癌,组织学类型,胆管癌,组织学类型,混合型,蔓延和转移,肝内播散 门脉播散 逆行，形成癌栓及门脉高压 肝外转移 淋巴道转移 多见于胆管上皮癌 种植性转移,临床表现,肝硬化病史 肝体积迅速、肝区疼痛加剧 腹水、黄疸 死亡 食管胃底V曲张破裂 肝功能衰竭 肿瘤破裂引起大出血 恶液质,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修