课件：慢性阻塞性肺疾病的机械通气.ppt

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的机械通气,与机械通气有关的病理生理,呼吸后负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 肺弹性回缩力降低 呼气气流受限（expiratory flow limitation） 动态肺过度充气（DPH） 内源性呼气末正压（PEEPi）,PEEPi产生的机制等压点学说,内源性呼气末正压（PEEPi）,在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。 PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。,PEEPi的影响因素,呼气阻力增加 肺顺应性增加 通气量过大 呼气时间不足 呼气肌的作用,PEEPi的类型,伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi 伴有肺过度充气和气流受限的PEEPi COPD患者属于后者,PEEPi的临床意义,增加呼吸功 增加肺损伤的危险性 对循环系统的影响 对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低 对气体交换的影响 ：通气的不均衡分布,呼吸功的组成,PEEPi对气道压的影响,呼气末阻断法测定PEEPi,PEEPi,阻断,食道球囊法测定PEEPi,Flow,Vol,Paw,Pes,与机械通气有关的病理生理,呼吸肌疲劳 负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷） 前负荷（代谢负荷） 肌肉初长改变 代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等 能量供应不足 往往复合存在导致呼吸衰竭,与机械通气有关的病理生理,呼吸后负荷增 呼气气流受限 呼吸肌疲劳 通气衰竭,机械通气的治疗作用,替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量，排出潴留的CO2 人工气道建立可以有效引流痰液,COPD患者机械通气的实施,急性加重期 有创通气 无创通气 稳定期（家庭康复）,有创通气的应用指征,宜尽早施行机械通气，指征相对放宽 参考指标 患者的一般情况：神志 呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量 气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH 排痰能力,有创通气的应用指征,严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄； 呼吸或心跳停止； 呼吸抑制（RR8次/分）或严重呼吸困难（RR40次/分）。 pH7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗PaO250mmHg）；,通气方式的选择及参数调节,原则：帮助而不是替代 早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主 通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV， BIPAP，PAV等,通气参数调节原则,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急 尽量降低气道压，保证充分呼气： 低通气，慢频率，长呼气 潮气量（VT）：68ml/kg 通气频率（F）：12-20次/分 吸呼比（I/E）：1/31/2,通气参数调节原则：PEEP的调节,上机早期与中后期的作用不同 PEEPi的80 控制通气： PEEPi 10.5 2.3cmH2O PEEP 68cmH2O 辅助通气： PEEPi 7.7 1.4cmH2O PEEP 46cmH2O,通气参数的调节原则,气道峰压：一般宜小于3540cmH2O 压力支持水平：1030cmH2O 同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发 气流波形：减速波可降低气道峰压,呼吸机与自主呼吸的对抗的处理,积极寻找原因最为重要 患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。 呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。 呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。 必要时可使用镇静或肌松剂。,人工气道管理,吸入气体的加温加湿问题 吸痰 雾化吸入 气管内滴入 气囊充放气 呼吸机管道管理,通气效果的观察和反馈调节,体征变化 血气监测 通气力学 胸片 气体代谢分析 肺循环血流动力学监测 有关推算指标 监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,呼吸循环协调 上机后床边必须随时有医护人员,呼吸机的撤离,积极创造撤机条件 准确把握撤机时机 实施一个平衡过渡的技术方案 T管，IMV，PSV，SIMVPSV,肺部感染控制窗的概念,PIC窗,“ 出现PIC窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决，但仍存在呼吸肌疲劳,COPD病人机械通气的撤离,有创与无创序贯性机械通气策略,有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义,有创与无创序贯通气治疗COPD合并 感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究,中华医学会呼吸病学分会ICU与 临床呼吸生理学组,试验流程,经选择的COPD 急性发作插管患者,积极抗感染， 有创机械通气,序贯撤机组,常规撤机组,撤机标准,撤机,随访6个月,出现,达到,PIC窗,不出现,排除,备选,随机分组,有创与无创通气序贯治疗COPD,无创通气在COPD合并呼衰中的治疗价值,无创通气的作用 改善通气 缓解呼吸肌疲劳 促进咯痰 无创通气的优点 无人工气道及其相关合并症,VAP发生率低 保留上气道的生理温湿化、免疫功能 病人易于接受 可以间断、长期或家庭使用,早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的多中心前瞻性随机对照研究,中华医学会呼吸病学分会ICU与 临床呼吸生理学组,病人入选： 年龄85岁 符合COPD的定义 pH7.25，且PaCO245mmHg 入住普通病区者 随机分配到 标准治疗组（A组） 标准治疗组+NPPV治疗组（B组）,入选病人的基础情况,气管插管率(%),(26/171),(8/171),住院死亡率(%),(12/171),(7/171),经鼻/面罩通气的并发症,明显腹胀23.4%（40/171） 局部皮肤压伤15.8%（27/171） 鼻炎1.8%（3/171） 误吸1.2（2/171） 面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8%（51/171） 无并发症的相关死亡发生。,稳定期COPD使用NPPV,Rossi A. Noninvasive ventilation has NOT been shown to be ineffective in stable COPD. Am J Respir Crit Care Med;2000, 161:688-689. Hill NS. Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000, 161:689-690.,稳定期COPD使用NPPV的指征,目前推荐：具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备以下条件之一者： PaCO255mmHg； PaCO2介于5055mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧2L/min时SpO288，持续时间超过5分钟）； PaCO2介于5055mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。,无创正压通气的操作技术,NIPPV呼吸机及各配件的功能与连接 病人的选择和依从性的判断 病人的教育 呼吸机与病人的连接 通气模式的选择与参数的调节 给氧方法和氧浓度的调控 温湿化问题 床边护理和监护 并发症的防止 无创通气的停用和撤离,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课