课件：下肢深静脉血栓形成发病及治疗的相关问题探.ppt

下肢深静脉血栓形成发病及治疗的相关问题探讨,山东中医药大学附属医院 侯玉芬,下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床常见 病。本病不仅发病率高，而且其并发症与后遗症还严重的影响着患者的生存质量及劳动能力，甚至可威胁患者的生命。,近年来随着本病发病率的升高、医疗知识的 深入普及、医学影像技术的发展，国内同仁 对此病的认识渐趋深刻,治疗也有了长足的进步和相对的统一。但是在诸多方面还存在一定的分歧。下面就将近年来下肢深静脉血栓治疗的进展和相关问题进行探讨。,DVT的流行病学研究,DVT与VTE,DVT与PE是VTE在不同阶段的表现90%PE栓子来源于DVT ，,美国VTE已经成为继上呼吸道感染后第二个丢失工作日最多的疾病,全球总死亡率的第一位疾病,血栓栓塞性疾病,DVT的流行病学研究至关重要。,发病率与死亡率,尸检中DVT的检出率为35%52%，在人群中其年发病率可达12。,北美洲和欧洲的DVT发病率为每年160人/10万。发展中国家, 每年有 DVT 患者 30006000万人。,文献报道,发病率与死亡率,每年新增DVT患者高达5080万人，约有90万人遭受VTE打击，其中有29.64万例死亡。死亡率在致死率疾病中占第三位。,在人口总数5900万的英国，每年DVT发病率为10%，由VTE导致的死亡人数已经多于肿瘤、艾滋病、交通事故的死亡人数。,美国,发病率与死亡率,在香港和新加坡，住院病人中VTE的发生率为15.8和17.1/10000。,尽管我国尚无流行病学调查资料，但对DVT、VTE的临床报道也逐年增加，呈上升趋势。,新加坡、香港,发病率与死亡率,在过去诊断为DVT的30%病人中,将再次发生有症状的DVT。深静脉血栓形成、PE已严重影响人们的生存质量。绝大多数PE病人都与下肢DVT并存,因此,临床上检查下肢DVT、PE应具有同等重要意义。,发病率与死亡率,国外大量研究证实，DVT是PE发生的最重要危险因素，60%70%的DVT病人会发生PE，因此DVT发病机制、诱因及预防等研究显得尤为重要。,发病因素,目前,学术界基本公认DVT发生的原因与血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤有关。欧美国家大量的临床流行病学研究资料表明,发生DVT的风险人群特征一般是随年龄的增加而增大,秋冬两季更为频发 。,发病因素,DVT的危险因素主要包括:以前发生过血栓栓塞、近期手术、长期静卧、静脉瓣及下肢手术、创伤与骨折、脑中风、矫形外科手术、癌症、心血管疾病、慢性病、肥胖、脓毒血症、真性红细胞增多症、静脉曲张、妊娠、口服避孕药等 。一般成年人发生DVT要具备2个危险因素,而儿童则往往要具备4个以上。,发病因素,法国一项多中心静脉血栓病临床流行病学研究结果表明,446例DVT病人中,有高达87%的病人发生了致命性的PE,DVT和PE总病死率为4.4%,而单独PE病死率为6.6%。有关DVT危险因子研究结果表明:65岁以上、以前曾有静脉血栓史、高危情况(最近3个月内有外科或下肢外伤)、恶性肿瘤、以及静脉曲张等5个因子是影响DVT发生的独立变量 。,发病因素,年龄 深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的易患因素也随之增加。实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。,发病因素,恶性肿瘤 统计发现，19%30%的DVT病人合并有恶性肿瘤，肺癌是最易引发DVT的一种恶性肿瘤，其他如泌尿生殖系统和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVT。有时，DVT可以作为恶性肿瘤的信使，当无明显诱因下发生DVT时，应警惕可能患有恶性肿瘤。恶性肿瘤引发DVT的原因是多方面的，其中最主要的原因是恶性肿瘤释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性。,发病因素,骨折与创伤 骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最常见的重要因素之一。骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成，而且骨折与创伤本身也可引起血栓形成。文献报道对创伤死亡的尸体解剖发现62%65%的死者有下肢深静脉血栓形成。研究还发现创伤是DVT形成的强危险因素。另外，脊髓损伤更易引起DVT。,发病因素,手术 手术与DVT的发生关系密切，手术是DVT发生的高危因素。手术：手术时间过长，手术对组织、血管壁的损伤；麻醉或体外循环致血液滞缓；血容量减少；手术致凝血及纤溶系统失衡等均可以诱发DVT发生。,术后DVT发病率,发病因素,静脉血栓史 一项研究表明， 有23%26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现，复发的DVT病人血液常呈高凝状态。,发病因素,DVT有很高的复发率，这更增加了它的治疗难度和致死率。普兰多尼（Prandoni）等对300例首次发生下肢近端DVT的患者进行了随访研究。结果显示：,DVT复发率,少于1%,8年,近端DVT3个月,充分抗凝的DVT,20%,25%,30%,47%,DVT抗凝3至6个月,DVT的防治策略？,Text in here,致死率高,复发率高,如何治疗,标准规范的个体化抗凝治疗至关重要,抗凝的目的和意义,阻止静脉血栓的蔓延和复发,1,降低PE的发生率及病死率,2,是目前DVT最常用的治疗方法,3,是大家公认的标准治疗,4,是DVT治疗的核心和基础,5,5,抗凝药物,ACCP-8指南,美国胸科医师学会推荐所有无禁忌证的DVT病人尽早行抗凝治疗并且将抗凝治疗作为所有其他治疗的基础。,ACCP-8指南,推荐低分子肝素LMWH，病人合并严重的肾功能不全，才首选普通肝素。口服多选用维生素K拮抗剂 （VKA）华法林。,抗凝的时间？,传统观点,分短期抗凝和长期抗凝 短期抗凝的目的是防止已经形成的血栓不再蔓延，药物多用肝素,长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和（或）复发性静脉血栓事件（1550%），药物多选择华法林。 不容忽视。,把握抗凝治疗适可而止、使病人获得最大的获益-风险比的原则，确定标准规范而又个体化的抗凝方案。,目前临床上还没有达成统一意见 传统观点认为抗凝至少持续36个月,治疗时期和目的,长期抗凝,抗凝时间确定？,参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则,（1）对于存在暂时或可逆性危险因素的病人（比如手术、外伤等导致的卧床，以及血栓位于远端的特发性DVT病人初次患病），可以考虑抗凝治疗3个月（1A证据）。,参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则,（2）对于特发性（无已知的危险因素下发生）DVT病人，可以考虑抗凝治疗6个月（1A证据），初次患病可抗凝治疗3个月，但3月后需要再评估获益-风险比，如获益大则考虑长期抗凝（1A证据），若为再次复发则建议考虑长期抗凝（1A证据）。,参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则,（3）合并肿瘤的DVT病人，建议长期抗凝，初期36个月建议皮下注射LMWH （1A证据）。,参考ACCP-8推荐的几个抗凝原则,（4）对于所有需要长期抗凝的病人，都应该定期评估获益-风险比（1C证据）。个体情况不同，抗凝的时间亦不同。一般来说，如果病人获益大则继续抗凝，风险大则停止抗凝。,抗凝治疗的强度,1,2,3,抗凝治疗的强度,VKA抗凝治疗期间均应使INR达到2.03.0的目标区间（1A证据,对于特发性DVT病人，严格抗凝治疗3个月之后，如果病人强烈希望减少监测INR次数，可以考虑降低抗凝强度，将抗凝目标定位1.51.9（1A证据）。,同时处理Cockett综合征是提高DVT治愈率的关键。,静脉再通率,DVT仅抗凝是不够的！,DVT的治疗是否仅仅抗凝就已经足够呢？,溶栓治疗是提供静脉再通率的有效方式,抗凝仅能防治血栓蔓延，不能消除血栓,溶栓治疗可有效的防止PTS,PTS在DVT的发生率,PTS,臁疮,色素沉着,单纯抗凝与PTS,Company Logo,1,2,3,4,如果DVT发病初期只接受传统的抗凝治疗，血栓的自发性溶解率仅为4%12%，最终PTS不可避免,T单纯抗凝治疗由于未能获得满意的血栓溶解而导致静脉长期通畅率低，因而无法避免PTS EXT,Schulman等对 897 例DVT患者随机对照研究使用华法林长期疗效，545 例随访 10 年，发展为症状的 PTS是 56.3 %,多项研究表明：抗凝后的肢体近端DVT病人中约33%79%会发生PTS TEXT,溶栓治疗与PTS,传统观点认为溶栓治疗不能确切的增加DVT的疗效，反而会增加出血和肺栓塞的风险，而且药物用量、溶栓时机、溶栓方式不统一，因此备受争议。,近年来，溶栓治疗在临床的大量应用和介入技术的飞速发展，证实溶栓治疗能够更快更完全的溶解新生成的血栓 ,较快的缓解患者的肿痛症状，提高血栓的再通化，从而降低 PTS发生率。,目前多个随机对照研究表明全身溶栓治疗较单独肝素抗凝治疗更易于血栓的清除。,过去,现在,临床研究,文献报道,9项研究（共423例患者）表明全身溶栓治疗PTS 发生率为080%，而单独肝素为4090%。,1项223例病例的回顾性研究表明：系统溶栓后的 PTS发生率为14%，接受抗凝治疗的高达43%，溶栓 治疗对于预防PTS发生，显然优于抗凝治疗。,研究1,研究2,导管溶栓是溶栓治疗的新方式和新选择,I,II,III,IV,目前CDT已成为治疗急性DVT的重要手段,与抗凝比较，CDT能获得的良好的静脉 通畅率及减少PTS发生已成为临床共识,抗凝加溶栓已成为治疗DVT的最新策略,CDT正得到临床工作者广泛的关注和应 用，并逐渐被推崇,导管溶栓,中西医结合 治疗,中医辨证论治 在我国，对下肢深静脉血栓形成的辨证论治研究始自20世纪60年代初期，我国各地相继报道了对下肢深静脉血栓形成的治疗经验，开始对辨证论治进行了较系统的研究，开始总结辨证论治的经验。70年代，通过临床实践，中西医结合辨病与辨证相结合，初步总结了下肢深静脉血栓形成的辨证论治 规律 。,中西医结合 治疗,80年代，我国在治疗DVT 方面有了很大的进展，从宏观辨证进入微观辨证，不断加深对疾病的认识，积累了丰富的临床经验。在临床治疗研究中，既重视了辨证论治分型治疗规律的总结，又注意到了DVT为血瘀证疾病，活血化瘀疗法在临床中充分应用，并总结了一定的规律。治疗DVT的经方、时方、验方和自拟方等有效方剂在临床实践中被广泛应用，许多 医院都有一些比较成熟的治疗方法和经验，并取得了较为满意的临床疗效。,中西医结合 治疗,中西医结合 治疗 近年来， DVT中西医结合辨证论治的大宗病例临床报道逐渐增多，多数是以中医学理论指导临床辨证论治。以DVT现代医学分期为基础，结合中医辨证分型，施行中西医结合综合治疗，既注重整体辨证论治，又兼顾到不同病变时期的病理生理变化特点，以宏观辨证为主， 参考 微观辨证依据，是目前临床上最为常用的治疗方法。,中西医结合 治疗,急性期 治疗 以溶栓、抗凝疗法为主，结合服用清热利湿、活血通络中药，以及静脉滴注活血化瘀中药提取物，同时应用外治疗法，促使血栓迅速消溶吸收，控制血栓蔓延，恢复肢体静脉血液回流；,中西医结合 治疗,慢性恢复期治疗 常根据深静脉通畅恢复程度和血液学检查结果，选择应用降粘、祛纤、抗血小板粘附和活血化瘀药物，联合应用物理疗法和外治疗法，以活血利湿、软坚通络法为主，进一步促使血栓消溶，血管炎症消除和侧支血管建立，改善肢体静脉血液回流障碍；,中西医结合 治疗,后遗症期治疗 此期主要是根据临床症状、体征和并发症的情况，重点解决慢性肢体静脉瘀血综合征，活血化瘀是主要治则，物理疗法和中医外治疗法是常用的有效方法，主要是促进肢体静脉血液回流，消除下肢瘀血状态，预防、延缓或减轻瘀滞性皮炎、慢性溃疡等并发症的发生。,中西医结合 治疗,综合文献资料统计，中西医结合综合治疗的临床治愈与显著好转率在85左右，总有效率为95左右。大量的临床实践证明，中西医结合整体疗法综合治疗效果显著，已成为我国治疗DVT的独特疗法。在临床上，中医辨证论治与溶栓疗法、祛纤降粘疗法、外治疗法和手术治疗等相结合应用，则可以缩短疗程，提高疗效，巩固疗效和防止疾病复发。,重视髂静脉受压综合症的同期处理,Cockett综合征,髂静脉受压综合症又称为Cockett综合征，Cockett综合征并非罕见，但临床上常被忽视。其主要临床表现为左下肢水肿、静脉曲张、深静脉血栓等。,Cockett综合征解剖图形,左髂总静脉（LCIV）位于右髂总动脉和坚硬而突出的第5腰椎或骶骨岬之间，很容 易受到挤压。LCIV长期受压可导致腔内粘连，甚至闭塞，即Cockett综合征。,Cockett综合征与DVT关系,传统观点,新认识,提示,DVT的主要因素为血流动力学改变和血液高凝状态,左髂总静脉狭窄是导致DVT的主要因素,Cockett综合征诊断并不困难，关键思想上应有所重视,文献报道,尸体解剖证实，在左髂总静脉受右髂总动脉压迫处的静脉腔粘连结构发生率为27.5%52.5%,外国学者甚至提出Cockett综合征在DVT患者中的发生率可高达100%,赵军等报道DVT患者中左髂静脉狭窄或闭塞者高达78%。董国祥报道发病率为59.4%。,陈翠菊报道102例DVT中89条左髂静脉不同程度狭窄或闭塞者有82条，占92%。,Cockett综合征并发DVT，抗凝、溶栓治疗疗效很差，PTS的发生率极高,DVT患者中，合并Cockett综合征者尤其常见，必须予以重视。,同时处理Cockett综合征是提高DVT治愈率的关键。,BRAND IMAGE,BRAND IMAGE,Thank You !,后面内容直接删除就行