课件：泌尿外科基本诊疗路径.ppt

泌尿外科单病种基本诊疗路径,南昌大学一附院泌外科,目录,良性前列腺增生基本诊疗路径,肾/输尿管结石基本诊疗路径,前列腺炎基本诊疗路径,良性前列腺增生基本诊疗路径,1.第一诊断必须符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病编码 2.当患者合并其他疾病，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程,进入路径标准,良性前列腺增生基本诊疗路径流程,（一）适用对象,第一诊断为良性前列腺增生（BPH），伴有轻度下尿路症状（I-PSS评分7），以及中度以上症状（I-PSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响（ICD-10疾病编码：N40）。,（二）诊断要点,以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。 1.病史询问：症状、病史、IPSS、QOL评分 2.体格检查：外生殖器检查、直肠指诊、神经系统检查 3.实验室检查及影像学检查：血尿常规、血生化、PSA、 泌尿系彩超、尿流动力学、胸片。 （CT、MRI、静脉尿路造影、膀胱镜、前列腺穿刺）可选,（三）治疗原则,下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。,（四）治疗方案,1.观察等待 (watchful waiting)：患者教育 生活方式指导,2.药物治疗,（四）治疗方案观察等待,观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。,推荐意见：轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关并发症。,（四）治疗方案观察等待,观察等待的内容 （1）患者教育:应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。,（2）生活方式的指导: 适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和延长排尿间歇时间。,（四）治疗方案观察等待,观察等待的内容 （3）合并用药的指导:BPH患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。,(4) 随访: 是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关并发症和（或）绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。,（四）治疗方案药物治疗,BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。,1. -受体阻滞剂 25-还原酶抑制剂 3联合治疗 4中药和植物制剂,（四）治疗方案药物治疗-受体阻滞剂,-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。,推荐意见：-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。 推荐坦索罗辛（0.2mg, po. qd）和特拉唑嗪(商品名为高特灵，起始剂量1mg/d，睡前口服，逐渐增量至510mg/d)用于BPH的药物治疗。,-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药46周后进行。连续使用-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不推荐继续使用。,5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。,推荐意见：非那雄胺（5mg/d）适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。,非那雄胺对前列腺体积较大和（或）血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定 。推荐每日一次，每次一片（5mg）。,（四）治疗方案药物治疗5-还原酶抑制剂,联合治疗是指联合应用受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂治疗BPH。,推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。,植物制剂如普适泰（推荐剂量每日早晚各一次，每次74mg)等对缓解BPH相关下尿路症状有一定疗效。 由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明。,（四）治疗方案药物治疗联合治疗,（四）治疗方案药物治疗中药和植物制剂,1.对门诊常规治疗效果差者，可酌情住院治疗。 2.伴有其他疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。,1.向上级医院转诊指征 重度良性前列腺增生患者或下尿路症状已明显影响患者生活质量者需手术治疗的，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。,2.转回基层医疗机构诊治指征 轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者，以及中度以上症状（IPSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者。,（五）变异及原因分析,（六）良性前列腺增生门诊基本诊疗路径双向转诊流程,良性前列腺增生门诊基本诊疗路径表单,肾结石、输尿管结石基本诊疗路径,第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201），且结石直径在0.6CM以下、表面光滑，结石以下尿路无梗阻，行保守治疗。 或第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1, N13.202），且结石直径在0.6CM以下或部分直径为0.7-1.0cm但梗阻不严重，行保守治疗。,（一）适用对象,（二）诊断依据,二、肾输尿管结石标准住院流程,1. 高发人群 青壮年，男女比例为231。 2.症状及病史：腰痛、血尿、泌尿道感染、排石史、 肾积水、无症状体检时发现 2.体格检查：腹部查体、专科查体 3.实验室、影像学检查：血尿常规、泌尿系B超、 KUB,1.第一诊断为肾结石（ICD-10疾病编码：N20.0, N13.201）且结石直径在0.6CM以下、表面光滑，结石以下尿路无梗阻，行保守治疗。或第一诊断为输尿管结石（ICD-10疾病编码：N20.1, N13.202）且结石直径在0.6CM以下或部分直径为0.7-1.0cm、梗阻不严重，行保守治疗。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的基本诊疗路径流程实施时，可以进入路径。,（三）进入路径标准,（四）治疗原则,解痉，止痛，排石。,（五）治疗方案的选择及依据,（1）肾绞痛治疗 阿托品或654-2肌注，可合用异丙嗪以增强疗效，无效时应用杜冷丁或吗啡等。 （2）黄体酮注射液20毫克，每日2次肌肉注射，14天为一疗程。 （3）明显肉眼血尿时可用5%GS 250ml+止血敏2.0g，静滴，一天一次,至血尿症状缓解。,（五）治疗方案的选择及依据,（4）环丙沙星静脉滴注：100-200mg/次，一日2次，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。若出现白细胞升高、合并尿路感染时，改用第三代头孢行抗感染治疗。 （5）结石通胶囊或排石颗粒口服，治疗期间嘱患者大量饮水，每天至少饮水2500毫升以上，同时进行跳跃活动，如双脚蹦楼梯、跳绳等。通过尿液的冲洗及跳跃时产生的振动等作用促使结石排出。,（六）标准住院日为4-7天,（七）住院期间检查项目,入院后第1-2天 1.必检项目 （1）血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能，电解质； （2）泌尿系B超，KUB（腹部平片）。 2.选检项目 （1）尿培养+药敏，血型、凝血功能等； （2）胸片、心电图。,（八）出院标准,1.一般情况良好，无肾绞痛，血尿症状消失。 2.结石排出或部分排出。,（九）变异及原因分析,1.治疗后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.结石合并感染控制不佳，需请相关科室会诊并治疗。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。,（十）肾和输尿管结石基本诊疗路径 双向转诊流程,一、向上级医院转诊指征 具备下列任一指征可转上级医院： 1.肾输尿管结石直径大于0.6cm，估计保守治疗无效者； 2.肾功能差，血钾高，并出现恶心、呕吐、少尿或无尿等症状； 3.肾输尿管结石伴有尿路感染并出现发热症状。,（十）肾和输尿管结石基本诊疗路径 双向转诊流程,二、安全转诊方法、步骤 1.通知转诊的上级医院准备接诊。 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。 3.对肾功能差、发热、电解质紊乱、酸碱失衡、呕吐等病患，途中需注意水、电解质平衡，维护生命体征稳定。 4.到达上级医院后，上递详细的转诊记录单。,（十）肾和输尿管结石基本诊疗路径 双向转诊流程,三、转回基层医疗机构诊治 经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续针对梗阻解除后的水、电解质平衡的治疗。,肾/输尿管结石基本诊疗路径表单,前列腺炎基本诊疗路径,一、前列腺炎概述,二、前列腺炎诊断,三、前列腺炎治疗,一、前列腺炎概述,前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%。由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效 方案和方法，治疗效果不尽人意。,近年来，随着研究的进一步深入，一些新的观念、分类方法和治疗方案不断涌现，这在很大程度上改善了前列腺炎的临床诊疗水平。,感染途径,尿液前列腺返流 尿道口上行感染 通过直肠淋巴播散和血行感染 前列腺液分泌功能异常 前列腺中锌的含量减低(锌具有强大的抗菌功能),一、前列腺炎概述,NIH前列腺炎分类系统,CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,I型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛、尿路刺激症状和排尿困难，甚至尿潴留。 II型和III型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常。II型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等。排尿异常可表现为尿频尿急尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。根据EPS/精液/VB3(尿四杯法前列腺按摩后初段尿)再分为A和B两种亚型，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高为A型，B型的EPS/精液/VB3白细胞在正常范围。 IV型：无临床症状，研究少。,二、前列腺炎诊断,1.病史+临床症状,I型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指诊可发现前列腺肿大，触痛明显，局部温度升高，外形不规则等。禁忌行前列腺按摩。 II型和III型：直肠指诊可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度、盆底肌肉的紧张程度、压痛等。按摩前列腺可获得EPS。直肠指诊前建议留取尿液进行常规分析和细菌培养。,二、前列腺炎诊断,2.体格检查,（1）EPS常规检查：正常EPS中WBC小于10个/HP，卵磷脂小体均匀分布整个视野，高倍视野（ 400）下E.P.S中白细胞计数超过10个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有卵磷脂小体的减少。 如果前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。 （2）尿常规及尿沉渣检查 ：白细胞阳性对细菌性前列腺炎有参考作用,二、前列腺炎诊断,3.实验室检查,（3）细菌学检查： a. I型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验以及血培养及药敏试验。 b. II型和III型：推荐“两杯法”或“四倍法”病原体定位试验。 “四杯法”：区分男性尿道、膀胱和前列腺感染 “两杯法”：获取前列腺按摩前后的尿液进行检查，区分前列腺和 尿道膀胱的感染,二、前列腺炎诊断,3.实验室检查,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml时)； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。 Meares-Stamey 实验（四杯实验）,（4）其他病原体检查： 沙眼衣原体检测 支原体检测,二、前列腺炎诊断,3.实验室检查,经腹或经直肠B超（包括残余尿测定） 尿流动力学 尿道膀胱镜 CT和MRI,4.器械检查,基层医院不推荐，需鉴别诊断时选用,三、进入路径标准,1.第一诊断必须符合前列腺炎（ICD-10疾病编码：N41）。 2.当患者合并其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的基本诊疗路径流程实施时，可以进入路径。,抗感染、改善排尿困难和疼痛等症状。,四、治疗原则,根据临床诊断或血、尿培养结果及时应用敏感抗生素。可经静脉应用抗生素，如：青霉素类（如氨苄西林静脉滴注一日4-8g，分2-4次给药）、三代头孢菌素（如头孢曲松静脉给药一次1-2g，一日1次）、氨基糖甙类或喹诺酮类（环丙沙星静脉滴注一次0.1-0.2g，每12小时1次）等。待患者发热等症状改善后，改用口服药物（如氟喹诺酮）。所有疗程至少4周。,五、前列腺炎治疗方案及药物选择,1.急性细菌性前列腺炎（型）,（一）一般治疗：健康教育、心理和行为辅导。,（二）药物治疗,治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物。如氟喹诺酮类药物（环丙沙星0.5-1.5g/日，分2-3次口服；或左氧氟沙星300-400mg/日，分2-3次口服）、四环素类（米诺环素口服每12小时100mg，或每6小时50mg）和磺胺类（复方新诺明口服，1g/次，每12小时1次），疗程为4-6周。可选用-受体阻滞剂，如特拉唑嗪(商品名高特灵，初始剂量1mg/日，睡前服用。缓慢增量至达理想疗效，推荐量为5-10mg/日)、萘哌地尔（口服，初始剂量25mg/次，1次/天，一日最大剂量不超过75mg）、坦索罗辛等，口服疗程在12周以上，改善排尿症状和疼痛。植物制剂（普适泰口服，74mg/次，2次/日，疗程3-6个月。用药6个月可收到最佳疗效）、非甾体抗炎镇痛药（吲哚美辛口服，首剂25-50mg，之后25mg/次，一日3次，直至疼痛缓解；或双氯芬酸100mg/次，一日1次）和M-受体阻滞剂（舍尼亭口服，一日2次，初始剂量2mg/次，视病人反应及耐受程度，可减量至一次1mg）等也能改善相关的症状。,2.慢性细菌性前列腺炎（II型）,五、前列腺炎治疗方案及药物选择,3.慢性非细菌性前列腺炎（ 型）CPPS,对于CPPS，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。 分为两类：IIIA型：炎性CPPS IIIB型：非炎性CPPS,慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生 活质量，疗效评价应以症状改善为主。 治疗还应包括健康教育、心理和行为辅导，改变生活习惯如戒酒、 忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，局部热敷，加强体育锻炼等。,五、前列腺炎治疗方案及药物选择,炎性CPPS（ A）治疗措施,抗生素治疗大多为经验性治疗。可先口服抗生素2-4周。推荐使用高特灵改善排尿症状和疼痛，也可选择吲哚美辛、双氯芬酸，普适泰和舍尼亭等。上述药物用法用量同型。,非炎性CP