课件：颈部疾病护理.ppt

第一章 颈部疾病患者的护理,陕西电子409医院外二科 苏成,第一节甲状腺的解剖生理概要,甲状腺位于颈前正中，甲状软骨下方，气管的两旁，表面为皮肤和较薄的颈前肌群，后方是第24气管环。成人甲状腺重约30g，质地柔软，正常情况下不易看到也不易摸到。甲状腺形如锥形，又左右两个侧叶和中间的峡部构成。甲状腺有两层被膜包裹:内层被膜教甲状腺固有被膜，也较真包膜。很薄紧贴腺体斌形成纤维束伸入到腺体实质内；外层包膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，易于剥离，又叫外科被膜，也称假包膜。两层被膜之间有一潜在间隙，在此间隙内有疏松的结缔组织、甲状腺的动、静脉及淋巴、神经核甲状旁腺。手术时分离甲状腺应在此间隙进行。由于甲状腺通过外层被膜和左右两侧叶上极内侧的悬韧带固定于气管软骨、环状软骨上，因此，吞咽时，甲状腺也随之上下移动。临床据此特点以鉴别颈部肿块是否于甲状腺有关。,甲状腺的血液供应非常丰富， 由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上、下动脉之间，以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合支，因此，在手术时，虽将甲状腺上下动脉结扎，甲状腺残留部分以及甲状旁腺仍有充足的血液供应。甲状腺有上、中、下三条主要静脉回流，其中，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液流入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入颈深淋巴结。,甲状腺的神经支配来自颈部迷走神经的两个分支。其中迷走神经行走在气管、食管沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带的运动（手术中处理甲状腺下动脉时易损伤此神经导致声音嘶哑）。喉上神经分内支和外支：内支为感觉支，分布在喉部粘膜（损伤易导致误咽和呛咳）；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张（损伤后使声带松弛、音调变低）。,甲状腺是一个重要的内分泌腺，主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素是一类叫做含点酪氨酸的有机结合碘，分为四点甲状腺原氨酸（T4）和三点甲状腺原氨酸（T3）两种 ，主要作用有：,第二节 甲状腺肿瘤,甲状腺肿瘤外科常见病，分良性和恶性两类。良性较多见，恶性较少，肉瘤极少。,一、甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于2040岁的中青年女性。,【疾病基础】,按病理形态可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，组织高度分化，接近正常的甲状腺组织，腺瘤周围有完整的包膜；乳头状囊性腺瘤较少见，常不易与乳头状腺癌区分，诊断时须引起注意。,【护理评估】,（一）健康史 甲状腺腺瘤目前尚无明确原因，有时与地方性甲状腺肿有关。 （二）身体状况 1、症状 2、体征,（三）心理-社会状况 患者常因无意中发现颈部肿块，病史较短或突然，或因较长时间颈部包块突然增大，对肿块性质不明，担心恶变和预后，害怕手术。右侧青年女性则担心手术伤口影响美观。常出现焦虑、不安、紧张、失眠等。 （四）辅助检查,（五）治疗要点,甲状腺腺瘤有引起甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，原则上应早期手术切除。一般行包括腺瘤的患侧甲状腺大部切除，如腺瘤小可行单纯腺瘤切除。术中切除的标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。若为恶变按甲状腺癌治疗。,【护理诊断】,1、焦虑 与颈部包快性质不明、担心手术及预后等有关。 2、疼痛 与手术及局部肿块压迫或囊性肿块发生出血有关。 3、潜在并发症 出血、窒息、周围神经损伤等。,【护理目标】,1、患者情绪稳定、了解有关手术知识，适应环境，接受手术。 2、疼痛控制，不影响其休息与睡眠。 3、术后恢复顺利，无窒息等并发症发生。,【护理措施】,一、常规护理 1、生活护理 2、病情观察 颈部肿块大小，了解有无甲亢等不适症状。 二、对症护理 1、术前护理 教导患者练习手术时体位：将软枕垫于两肩胛之间，保持头低位。必要时剃除耳后头发，以便术中冷冻切片证实为恶性时，行颈淋巴结清扫术。术前给予以镇静剂催眠药，使其身心处于接受手术的最佳状态。协助患者完成术前常规检查。,2、术后护理 （1）、术后当天应卧床休息，少说话，避免剧烈转动颈部，防止诱发术后出血；术后第1天可下床活动。病情稳定或全麻清醒后可开始进食。 （2）、密切观察生命体征，必要时给氧；注意患者的吞咽和发音情况。 （3）、创口的观察和护理 由于颈部血供丰富，术后容易渗液和渗血，术后常规在切口处留置引流管。通常渗出液为淡红色，2448小时基本消失，可拔出引留物。如出血较多应更换敷料，采取局部加压，或在上方压沙袋12小时。,（三）、用药护理 若术后医师预防性应用抗生素，应注意用药期间的不良反应。 （四）、心理护理 热情对待患者，了解其对所患疾病的感觉和认识，对准备接受的治疗方法的想法。告知患者甲状腺疾病的有关知识。说明手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况。,【护理评价】,（1）、患者心理状态是否平稳、接受手术。术后能否正确面对现状。 （2）、术后生命体征是否稳定。 （3）、术后患者有无感到明显疼痛不适，是否影响睡眠。 （4）、患者术后恢复是否顺利，有无并发症出现。,【健康教育】,指导患者进行自我颈部检查，如发现结节、肿块，注意观察肿块生长情况，建议及时接受手术治疗。,【疾病基础】,【护理评估】,（一）健康史 了解有无甲状腺疾病史，有无不良饮食及生活习惯，有无其他疾病史及其他部位的肿瘤发生。若患者过去甲状腺正常，突然发生结节，且短期内发展较快，则恶性的可能性大。髓样癌常有家族史。在儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性，发生于男性，应警惕恶性的可能。,【护理评估】,（二）身体状况 1、症状 2、体征,【护理评估】,（三）心理-社会状况 由于起病突然，患者常在无意中发现颈部肿块，性质不明。担心预后及害怕手术而出现焦虑不安、紧张的心态；了解家属对治疗的支持情况；评估患者及家属对本病相关知识的了解程度。 （四）辅助检查,【治疗要点】,各型甲状腺癌因恶性程度、转移途径有所不同、治疗原则各异，可行患侧全部切除、对侧腺体大部切除、加行颈淋巴结清扫术，或放射性131I治疗等，手术的范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。术中注意避免损伤神经，保护甲状腺等。,【护理诊断】,疼痛 与手术创伤及局部肿块压迫囊性肿块发生出血有关 焦虑 与颈部包块性质不明、担心手术及预后等有关 潜在的并发症 出血、窒息等 知识缺乏 缺乏本病术后功能锻炼的知识,【护理目标】,患者情绪稳定、了解有关手术知识，适应环境，接受手术 疼痛控制，不影响其休息与睡眠 术后恢复顺利，无窒息等并发症发生 患者能学会颈部功能锻炼的方法，改善功能性颈淋巴结清扫术的后遗症,【护理措施】,（一） 常规护理 1、生活护理 2、病情观察 颈部肿块大小，了解有无不适症状（吞咽及呼吸困难等）及其它异常症状如声音嘶哑；有无Horner综合症；有无心悸、面色潮红、腹泻等。,【护理措施】,（二）对症护理 术前护理 练习体位 术后护理 1、一般护理 体位、引流、止痛、呼吸 2、病情观察 生命体征及呼吸 、观察颈部创口敷料渗出情况及肿胀 、观察患者发音及吞咽情况 、观察面部、口唇麻木感及手足抽搐等症状,饮食护理：清水、流食、半流食、软质饮食 颈部功能锻炼：向患者说明术后早期活动的必要性和活动方法，术后嘱患者做吞咽动作，每天56次，每次10min，吞咽动作能有效防止颈部粘连，减轻咽喉部禁滞感，防止部分患者因害怕吞咽时带来的疼痛以及害怕影响伤口愈合而拒绝活动。术后第1周开始增加侧颈功能锻炼，第3周加大颈部功能活动范围，有利于改善功能性颈淋巴结清扫术后的颜面部水肿、吞咽、颈部僵硬和瘢痕挛缩等后遗症。,、用药护理 甲状腺癌次全切或全切除者，终身服用甲状腺素片，以防甲低和抑制TSH，降低癌肿复发率。用药期间定期监测T4和TSH以调整用量。 、心理护理 向患者及家属说明手术治疗的必要性、手术的方法及术中、术后可能发生的问题。观察情绪变化，帮助患者消除顾虑，鼓励患者正确面对疾病，尽量保持心情愉快，更好地配合治疗。,【护理评价】,患者心理状态是否平衡、接受手术。术后能否正确面对现状 术后生命体征是否稳定 术后患者有无感到明显疼痛不适，是否影响睡眠休息 患者术后恢复是否顺利，有无并发症出现,【健康教育】,术后定期复诊 帮助患者面对现实 坚持功能锻炼,第三节 单纯性甲状腺肿,单纯甲状腺肿大而无功能改变者称为单纯性甲状腺肿（simple goiter）,【疾病基础】,主要发病原因是饮水和饮食中的含碘量不足，使甲状腺素的合成和分泌减少，甲状腺素缺乏后出现甲状腺代偿性肿大。山区和高原多见，地方性甲状腺肿。 正常人青春期、妊娠期及哺乳期对甲状腺素需要量暂时增加，甲状腺素相对性缺乏，轻度甲状腺肿大，生理性肿大。成年活分娩后自行恢复,【护理评估】,一、健康史 患者居住地环境、饮食习惯和嗜好。 二、身体状况,弥漫性和结节性甲状腺肿,弥漫性肿大 两侧对称 质软表面光滑 随吞咽上下移动 无全身症状,单发或多发结节 大小不等 质地较硬，边界清 无血管杂音及震颤 囊肿纤维化、钙化 少数继发甲亢或恶变,较大的甲状腺肿可压迫周围组织而出现相应的压迫症状，如压迫气管和食管出现呼吸或吞咽困难；压迫喉返神经可引起声音嘶哑；压迫颈交感神经丛引起霍纳氏综合征：患侧眼球内陷、上睑下垂、瞳孔缩小、同侧面部无汗等症状。压迫颈部大静脉可出现头面部及上肢淤血和水肿。,三、心理社会状况 四、辅助检查 B超 颈部X线 放射性核素显像检查 细胞学检查 五、治疗要点 生理性甲状腺肿 食物治疗 地方性弥漫性甲状腺肿 口服药物治疗 甲状腺大部切除：压迫症状、巨大甲状腺肿影响共作和学习、继发功能亢进或疑有恶变者。,【护理诊断】,焦虑 与担心手术治疗的相关影响有关 切口疼痛 与手术创伤有关 潜在并发症 窒息、呼吸困难，伤口感染,【护理目标】,情绪稳定，能够接受手术治疗 术后疼痛得到控制 术后生命体征平稳，无术后并发症发送,【护理措施】,常规护理 1、生活护理 2、病情观察 对症护理 用药护理 心理护理,【护理评价】,患者情绪是否平稳，能否接受手术治疗 术后疼痛是否得到控制，有无影响其睡眠与休息 术后生命体征是否稳定，有无术后并发症出现，防治措施是否恰当及时。术后恢复是否顺利。,【健康教育】,做好甲状腺肿的预防宣传工作，流行区人群应食用碘化食盐，青年及孕妇多吃含碘丰富的食物。使用药物治疗患者坚持门诊随访。手术后出院患者注意休息，加强营养，逐步进行颈部功能锻炼、,第四节 甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进是由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的内分泌疾病，对人身心造成很大影响。女性患者多于男性，男女比列约为1：4。各年龄组均可发病，但以2040岁多见。,【疾病基础】,原发性甲亢 甲状腺肿大同时出现功能亢进症状，常伴有眼球突出，突眼性甲亢 继发性甲亢 结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，多发于单纯性甲状腺肿流行地区，无眼球突出，易发生心肌损害 高功能腺瘤 少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，无眼球突出。,护理评估,健康史 原发性甲亢的病因迄今尚未完全阐明。近年来认为原发性甲亢是一种自体免疫性疾病，其淋巴细胞能产生多种G类免疫球蛋白 ，与甲状腺滤泡细胞膜上的促甲状腺激素受体结合，导致甲状腺分泌大量甲状腺激素。至于继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因，也未完全明确。一般认为是结节内的滤泡群无抑制的自主分泌甲状腺激素，因而抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌，以致结节周围的甲状腺组织功能被抑制而呈现萎缩状态。,身体评估 1、症状 典型表现为甲状腺激素分泌过多综合症，主要表现为交感神经兴奋性增高和代谢增高。 （1）交感神经功能亢进：患者常多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手常有细速的颤动，怕热，多汗，皮肤长较温暖。,（2）心血管功能改变：多诉心悸、胸部不适；脉搏有力，脉率常在100次/min以上，休息和睡眠时仍快；收缩期血压升高、舒张期血压降低，因而脉压增大。其中，脉率增快和脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。,（3）高代谢综合征：基础代谢率增高，其程度与临床症状的严重程度平行，表现为食欲亢进反而消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率低。 （4）其他：有的患者患出现停经、阳痿等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻。,2.体征 （1）甲状腺肿大：一般不引起压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加快，可触及震颤，问及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处更加为明细。原发性甲亢的腺体肿大多为弥散性，而继发性甲亢的肿大呈结节状，两侧不对称。 （2）突眼征：典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。个别突眼严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜。其他眼征可有：凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不能随眼球下闭。两眼内聚能力差等。,（3）胫前黏液性水肿：极个别病例伴有局限性胫前黏液性水肿，常严重性突眼同时或先后发生。,（三）心理社会状况 疾病本身可导致情绪不稳、激动，由于环境改变，患者表现为急躁不安、亢奋。害怕手术，担心术后疼痛，既希望早日安排手术又害怕手术日的来临,（四） 1、基础代谢率测定 用基础代谢侧装置测定，较可靠，也可按公式简单计算：基础代谢率%=（脉率+脉压）- 111，10%为正常，+20%30%为轻度甲亢，+30%60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。测定必须在清晨、清醒、空腹、静卧时进行。 2、甲状腺摄131I率测定 正常甲状腺24h摄取的131I为人体总量的30%40%，如果2h内甲状腺摄131I量超过人体总量25%，24h内超过50%，且吸131I高峰提前出现，表示有甲亢。但社区的速度和积聚的程度并不能反映甲亢的严重程度。,（3）.放射免疫法测定血清中T 3、T4含量 对诊断有肯定价值。甲亢时T 3的上升较早而快，可高于正常4倍左右，而T4则较缓，仅为正常的2.5倍，故T 3的检测对甲亢的诊断具有较高的敏感性。在诊断困难时，可进行促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，如为阴性，既静脉注射TRH后，促甲状腺激素TRH不增高，则更有诊断意义。,（五）治疗要点 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。它能使90%95%的患者获得痊愈，手术死亡率低于1%，约4%5%的患者术后甲亢复发。手术指征为： 1、继发性甲亢，或高功能腺瘤； 2、中度以上的原发性甲亢； 3、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺等类型甲亢； 4、抗甲状腺药物或131I放疗后复发者。,手术禁忌证： 1、青少年者； 2、症状轻者； 3、老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者。,【护理诊断】,1、营养失调 （低于机体需要量）与基础代谢率显著升高有关。 2、睡眠型态紊乱 与机体植物神经系统紊乱、交感神经过度兴奋有关。 3、焦虑 与环境改变、与手术创治疗有关。 4、切口疼痛 与手术创伤有关。 5、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激有关。 6、潜在并发症 窒息、呼吸困难，甲状腺危象，侯返神经、侯上神经损伤，手术抽搐。,【护理目标】,1、患者体重得以维持。 2、病情稳定，能较好地休息和睡眠。 3、情绪稳定，接受手术治疗。 4、术后疼痛得以控制。 5、有效清除呼吸道分泌物。 6、术后生命体征平稳，无术后并发症发生。,【护理措施】,（一）常规护理 1、生活护理 （1）饮食护理：给予高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并给与足够的液体摄入，加强营养支持。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。 （2）眼睛护理：对于突眼者，注意保护眼睛，可戴黑眼罩，睡前用抗生素眼膏敷眼，以胶布闭合眼睑或油纱布覆盖，以免角膜过度暴露，防止角膜干燥受损，发生溃疡。,（3）戒烟，控制呼吸道感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽的方法。 2.病情观察 注意甲状腺大小、情绪、代谢亢进症状（食量及体重）、突眼情况。,（二）对症护理 1、术前护理 （1）完善各项术前检查：出全面的体格检查和化验检查外，还包括： 1）颈部透视或摄片，了解气管有无压迫或移位，检查气管有无软化； 2）详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等并做心电图；,3）喉镜检查，确定声带功能； 4）测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机； 5）检查神经肌肉的应激性是否增高，测定血钙、血磷的含量，了解甲状旁腺功能状态。,（2）药物准备：降低基础代谢率，是术前准备的重要环节。 通常可开始即用碘剂，23周后甲亢症状得到基本控制。其标准是：患者情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下，便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次，口服，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依次逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。,（3）体位训练：术前教会患者头低肩高体位，可用软枕每日训练数次，使机体适应手术时体位的变化。 （4）术日晨准备病床时，床旁另备无菌手套、拆线包及气管切开包。,2、术后护理 （1）加强术后观察和护理 1）体位：患者回病房后取平卧位，连接各种引流管道。血压平稳或全麻清醒后患者采取半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。在床上变换体位、起身、咳嗽时，指导患者保持头颈部的固定。 2）病情观察：加强巡视，。密切注意患者的呼吸、体温、脉搏、血压的变化，定时测定生命体征。,3）保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时行雾化吸入，帮助其及时的排出痰液，预防肺部并发症。 4）切口的观察和护理：手术视野常规放置橡皮片或引流管引流2448h，观察切口渗血情况，注意引流液的颜色、量，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。以便了解切口内出血情况和及时引流切口内积血，预防术后气管受压。,（2）术后继续服用碘剂：复方碘化钾溶液每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。年轻术后患者常口服甲状腺制剂，每日3060mg，连服612个月，以抑制促甲状腺激素的分泌，对预防复发有一定的作用。,（3）饮食和营养：甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽时，感觉疼痛不适。术后清醒患者，即可给予少量温凉水，无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的食物，注意温热，不可过热，以免颈部血管扩张 ，加重创口渗血，以后逐渐过渡带班流质食物。鼓励患者加强营养，促进愈合。,（4）术后并发症的防治和护理 1）术后呼吸困难和窒息： 2）侯返神经损伤： 3）侯上神经损伤： 4）手足抽搐： 5）甲状腺危象：,1)术后呼吸困难和窒息：是术后危及生命的并发症，多发生于术后48小时内，表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因（1）切口内出血压迫气管，主要是手术后止血不完善，或因血管结扎线滑脱引起。（2）喉头水肿主要是又手术创伤引起。（3）气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑所致。(4)双侧喉返神经受损伤，导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。,2）喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起如切断、结扎、挫夹或牵拉过度；少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。前者在术中立即出现症状，后者在术后好几天出现症状。,3）喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动脉、静脉时，离开腺体上极较远，外加仔细分离，连同周围组织大束结扎时引起。注意患者饮水进食情况，一般术后数日可恢复正常。,4）手足抽搐：手术时甲状腺旁腺误被切除、挫伤或其血液供应受累，都可以引起甲状旁腺功能低下，血钙浓度下降使神经肌肉的应激性显著升高，引起手足抽搐。症状多在术后1-2天出现。多数患者症状轻而短暂，只有面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感，经过2-3周后，未受损伤的甲状旁腺增生肥大、代偿，症状便可消失。 预防的关键在于手术时必需保留腺体背面的部分完整。适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷量高，影响钙的吸收。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml。症状轻者指导患者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；症状较重或长期不能恢复者可加服维生素D3.口服二氢速固醇油剂效果更好。,5）甲状腺危象：发病原因迄今不明，可能是甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速，旧之使肾上腺皮质功能减退，肾上腺皮质激素分泌不足，而手术创伤的应激可诱发危象，因此危象多发生于术前准备不充分，甲状腺症状未能很好控制者。,甲亢危象主要治疗： （1）碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时用10%碘化钠5-10ml加入10%葡萄糖500ml中静滴。 （2）氢化可的松：每日200-400mg分次静滴。 （3）利血平1-2mg，肌注：普萘洛尔5mg，加入葡糖糖溶液100ml中静滴。 （4）镇静剂：常用苯巴比妥钠，或