课件：难产的识别和处理.ppt

难产产程的识别和处理,浙江大学医学院附属妇产科医院 徐冬,概述,难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。 首次剖宫产的最常见指征（头位68） 难产容易发生过度诊断： 医生判断错误 担心医疗事件的发生 硬膜外镇痛分娩 产科医生为了方便自己,难产,难产有多种因素，需要一个全面、完整、多方面的途径来预防和治疗 产程的积极处理意味着不仅仅是应用大剂量催产素或早期破膜 非药物成分包括病人教育、一对一的产程护理和制度化的方法,难产,A类证据 持续胎儿检测增加整体剖宫产率 B类证据 潜伏期的误诊会导致难产的过度诊断 C类证据 证据显示使用产程图可改善产科结果,难产的原因,产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程继发性宫缩乏力 产力异常：腹肌、膈肌、提肛肌,分类,原发性宫缩乏力,临产开始后，宫缩弱、稀、短 产程曲线为潜伏期延长 多为精神因素或骨盆入口平面狭窄,继发性宫缩乏力,临产开始后产力正常，到活跃期或第二产程出现宫缩乏力 产程曲线为活跃期延长或停滞，或第二产程延长 可能存在中骨盆及出口平面狭窄，或胎位异常,不协调宫缩乏力,临床可表现为潜伏期延长，活跃期延长，第二、三产程延长 可能存在精神因素、头盆不称、药物引产或阴道操作过强,如何发现子宫收缩发力,有临床表现：如产程进展缓慢、停滞 体检：徒手触摸宫缩情况，感觉其硬度、持续时间、间隙时间 辅助检查：外监护-CST（宫缩压力图形） 内监护,宫缩乏力的处理原则（1） 协调性宫缩乏力,存在头盆不称行剖宫产，无头盆不称调节产力 对潜伏期延长，若无明显头盆不称，先采用镇静支持疗法，仅对未能恢复产力者，再采用加强宫缩措施 对活跃期停止或延长，行阴道检查。在排除头盆不称的前提下，可采用加强宫缩措施 对第二产程延长，行阴道检查。在排除头盆不称的前提下，若V=+3，可用阴道助产 胎儿娩出后常规用宫缩剂防止产后出血,宫缩乏力的处理原则（2） 不协调性宫缩乏力,调节宫缩、恢复节律性、对称性与极性 停用宫缩剂或前列腺素引产 杜冷丁肌注，或安定静推，或持续硬脊膜外阻滞 对不协调宫缩未能纠正者，或出现胎儿窘迫，或有头盆不称，均应剖宫产,难产的原因,产道异常 母体骨产道异常：骨盆狭窄、骨盆畸形 母体软产道异常：外阴、阴道、宫颈、子宫下段、其他异常,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,漏斗骨盆,横径狭窄骨盆,骨软化症骨盆,偏斜骨盆,骨盆狭窄的临床表现（1） 入口平面狭窄,衔接受阻：跨耻征阳性 胎位异常发生率高：臀先露、颜面位、肩先露 潜伏期延长 原发宫缩无力 胎膜早破,骨盆狭窄的临床表现（2） 中骨盆以下狭窄,衔接正常 继发宫缩无力 持续性枕横位、枕后位 活跃期延长、停滞 第二产程延长 胎头变形、颅骨重叠、产瘤大,骨盆狭窄的诊断方法,骨盆是固定因素，通过产前检查，对有无头盆不称，可及早作出诊断。 身高 145cm应考虑均小骨盆 观察孕妇体型、步态 跨耻征试验 胎儿大小估计 骨盆外测量 骨盆内测量：对角位、坐棘间径 分娩期对宫缩乏力，出现产程延长；作阴道检查，排除头盆不称,外阴异常,外阴坚韧：高龄初产妇 外阴水肿 外阴瘢痕,阴道异常,阴道畸形：横隔、纵隔 阴道疾病：产伤狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道肿瘤或囊肿,宫颈异常,宫颈水肿 宫颈肌瘤 宫颈坚韧 宫颈瘢痕 宫颈癌,子宫下段异常,下段不发育 子宫下段肌瘤 子宫下段瘢痕,其他异常,外阴、阴道、宫颈尖锐湿疣 盆腔肿瘤 卵巢肿瘤,软产道异常的处理,对因软产道梗阻导致产程延长者，可酌情： 梗阻无法克服，剖宫产 可通过药物处理或切开排除，则可阴道分娩,难产的原因,胎先露、胎方位或胎儿发育异常,头先露胎位异常,原因： 胎头在骨盆腔内旋转受阻，在分娩后期仍为持续性枕横位、枕后位 有因胎头俯屈不良，呈不同程度仰伸导致阻力增加： 面先露不俯屈，极度仰伸 胎头高直位以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口 前不均倾位枕横位的胎头以前顶骨先入盆,临床表现与诊断,头位难产的临床表现是相同的 * 宫缩乏力 * 产程延长 * 在行阴道检查时，通常能发现上述胎 位异常,头先露胎位异常的处理,对第二产程延长、无头盆不称的枕横位、枕后位，可徒手转位，低位产钳助产，有头盆不称剖宫产 面先露颏前位可试产，颏后位剖宫产 胎头高直前位可试产，高直后位剖宫产 前不均倾位，一当确诊，尽快剖宫产,难产对母儿的影响,对母亲的影响： 感染 子宫破裂 病理性缩复环 瘘道形成 盆底损伤,对胎儿的影响： 巨大产瘤 头皮血肿 颅内出血 颅骨骨折,阴道分娩几个阶段,临产的判断 潜伏期（0-3cm） 第一产程 活跃期（3-10cm） 第二产程：宫口开全至胎儿娩出 第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出,临产的判断,非常难以确切判断“真正临产” 常见的判断方法： 根据孕妇自诉的宫缩频度 进入产房的时间作为临产的开始（必须制定一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完全容受） 临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更大时，才被认为正式临产。,第一产程,第二产程,宫口开全至胎儿娩出，时限： 初产妇3h者难产随之增加（剖宫产或阴道助产）,积极处理产程,积极产程处理：采用标准化产程处理方案，可以大大降低因“难产” 的剖宫产。 主要作用：缩短产程时间 方法：人工破膜和催产素，两者序贯使用时，间隔时间2小时 产程图的绘制,难产,催产素引产程序 1.下列情况考虑催产素引产 2.在医疗档案里记录引产的决定 3.电子监护胎心和子宫收缩，在使用催产素前先检测30分钟 4.每15-30分钟测一次血压,难产,催产素引产程序 5.开始以“保持静脉通畅”的速率开始静脉注射1000ml林格液 6.通过输液泵，第二次输入1000ml林格液，并加入10-20u的催产素。为减少输入液体量，最好用20u,难产,催产素引产程序 7.开始输入催产素为0.5-2mIU/min速度 8.每15-30分钟增加催产素1-2mIU/min，直到取得满意的宫缩，或达到8-10mIU/min水平 9.予8-10mIU/min速度观察1小时，如果宫缩仍不充分，继续增大输液速度，直到最大浓度，即32mIU/min,难产,催产素引产程序 10.出现下列情况，停止使用催产素 11.如果使用最大催产素剂量，还不能达到充分宫缩，或经过2-4小时充分宫缩后，宫颈扩张无进展，考虑引产失败,产程处理基本程序,临产,进入潜伏期,排除假临产,密切 注意 头盆 关系,确保有效宫缩,2h无进展,进入活跃期,胎心监护，2h,人工破膜,催产素,正确、积极指导腹压,第二产程,“充分试产”的理解（1）,临产：不能盲目判断临产；可以使用强镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其正式临产。 潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂催产素人工破膜三步曲。人工破膜较少使用。 活跃期：排除头盆不称，人工破膜催产素镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。,“充分试产”的理解（2）,活跃期：难产诊断前，至少要有24小时的宫缩，强度达到中等以上。 诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长时间的试产。 许多临床的“难产”诊断均需建立在“充分试产”的基础上：如相对头盆不称，持续性枕后位，持续性枕横位。,难产处理的关键阶段活跃期,捕捉信息，综合判断； 提高警惕，重点关注； 出现问题，及时干预； 果断决策，确保安全； 医护配合，共同提高。,“难产”信息,胎儿体重的估算 宫高、腹围 双顶径、股长 四部触诊：估计体重，枕后位判断 骨盆测量 宫颈条件 B超：羊水情况，脐带绕颈等 产程进展,难产信息,胎位异常：腹部胎肢活动，过早出现尿潴留、血尿，阴道检查后方空虚，过早出现产瘤，过早便意感 骨盆异常：耻骨弓低，角度小，骨盆深，胎先露高 宫颈异常：过早宫颈水肿，紧包感 胎儿异常：胎心持续过快或过慢， 过早出现频发减速,提高警惕,哪些孕妇重点关注,产科干预手段阴道检查,获得更多的信息 明确头盆相称情况 可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，徒手转胎位，骨盆内测量等。 要有序、熟练操作，避免重复、拖沓。以减少给孕妇带来的不适感，同时减少产妇感染率。,阴道检查的要点（1）,宫颈情况： 宫口大小：关键点3cm 宫口开全的定义 宫颈质地，厚薄，有无水肿等 宫颈水肿的原因分析 宫颈水肿的处理 宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）,阴道检查的要点（2）,先露高低： 标志点：坐骨棘水平 与“宫口开大”平行，必须同样关注 先露高低与宫口开大一般规律：,阴道检查的要点（3）,明确胎方位： 宫口大于3cm，必须查清胎方位 主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓 正确对待 “枕后位” 、“枕横位”,阴道检查的要点（4）,头盆评估： 骨盆内测量：主要径线 胎儿体重估算 颅缝重叠？ 得出结论： 头盆相称 基本相称 头盆不称,产科干预建议,根据阴道检查，头盆评估结论，给出相应的建议： 头盆相称 继续阴道试产 基本相称 短期阴道试产 头盆不称 急诊剖宫产,常见的阴道内操作,人工破膜 徒手转胎位 宫颈局部封闭 脐带回纳术,人工破膜,产程处理的重要手段 明确指征：活跃期产程无进展或缓慢 注意要点：破膜前、破膜时、破膜后 切忌“无因干预”，可能增加剖宫产率 对羊水混浊的认识： 羊水混浊胎儿窘迫 I、II、III度 羊水稀薄、浓稠,徒手转胎位,可以减少头位难产的发生 手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、颅内出血 术前仔细评估头盆 选择转胎位的合适时机 注意手法 避免盲目多次尝试,宫颈局部封闭,方法：暴露宫颈，多点局部封闭治疗 药物配制：生理盐水 10ml+利多卡因 10ml+阿托品 1ml 机制：利多卡因可改善水肿部位的神经营养，而阿托品属于抗胆碱药物，具有弛缓平滑肌作用，还能抑制腺体的分泌 安全、经济、方便、有效,脐带回纳术,徒手操作 宫口小，不易操作 宫口大，难以奏效 借助器械 导尿管 探针 消毒棉线,产程图的绘制（1）,目的：为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。目前我院常用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行）。 常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时），每一大格1小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宫口扩张用红色圈“”、胎先露下降用蓝色叉“”。,产程图的绘制（2）,绘制方法 ：宫口开大3cm以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图，先在产程图表左侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。在图表的相应坐标处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。,产程图的绘制（3）,警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成： 警戒线：首先确定宫口开3cm的时间坐标点，宫口曲线起点即为警戒线的起点，终点为（时间距始点4小时，宫口开10cm），连接两点即为警戒线。无法确定此起点则不画警戒线、处