从“神木模式”看我国医疗保险制度改革的难点与对策.doc

精选资料从“神木模式”看我国医疗保险制度改革的难点与对策摘 要：医疗保障是我国社会保障体系的重要组成部分，医疗服务的供给与发展况和每一个公民的切身利益息息相关。由于我国目前医疗费用居高不下，群众普遍反映看病难、看病贵，如何解决这个问题是关注我国民生的重大问题。同时，医疗医疗保险制度改革是中国经济和社会体制改革的重要组成部分，其成败事关广大人民群众最根本的利益。建立健全的与社会经济发展水平相适应的医疗保障体系，是经济社会协调发展的必然要求，是社会稳定和国家长治久安的重要保证。关键词：神木模式 医疗保险制度 改革 难点 对策Abstract: The medical care of the social security system is an important part of the supply of medical services and development situation and the immediate interests of every citizen are closely related. Because of the current health care costs high, people generally reflect medical treatment is difficult and expensive, and how to solve this problem is to focus on major issues of our livelihood. Meanwhile, the medical health care insurance system reform is an important economic and social reform part of its success or failure is related to the masses the most fundamental interests. Establish a sound social and economic development level of the health care system, economic and social development is a necessary requirement for social stability and an important guarantee for stability of the state.Key words: Shenmu mode Medical insurance system Reform Difficulty Strategy从“神木模式”看我国医疗保险制度改革的难点与对策作为社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度，与人民的生活和权益息息相关，已成为最受老百姓关注的话题之一。解决老百姓看病难、看病贵的问题，这个问题是世界各国都面临的难题。随着我国社会医疗保险制度改革的逐渐深入，一些深层次的问题和矛盾也日益凸现，陕西省神木县率先推行免费医疗，在我国医疗制度改革可谓是前无古人后有来者。应当承认，“神木模式”远非完美，短期内亦难复制，但其在改革思路和制度设计等层面的经验，却值得肯定和借鉴，成为了承载全民梦想的先锋和模范。本文就我国医疗保险制度改革发展历程，以及对神木模式进行了阐述，拟从神木模式推行的成果、我国医疗保险改革难点分析论述我国医疗保险制度的改革之路：我们应该怎样去完善医疗保险制度，以此来促进我国经济和社会体制改革。一、 “神木模式”简介和我国医疗制度现状（一） “神木模式”介绍（以下这段有关神木模式的具体框架和特点介绍得过于简单，但这一模式又是你的切入点，所以望稍微深入些介绍！）1、什么是“神木模式”神木模式是指在陕西省神木县推出的神木县全民免费医疗实施办法(试行)概称。这项被媒体称为“开中国国内先河”的医疗保障制度推行以来，让全体陕西神木人民体会到了“看得起病”的前所未有的实惠。神木模式的制度设计（包括报销方式，监管方式，单病种以及非单病种报销标准等）。在“神木模式”中，政府部分承担了绝大部分的改革成本，医疗制度在很大程度上体现了保障性和公益性。而理论上，市场机制则能最大效率地配置资源，其意义在于它能够用价格信号引导需求，使得人类无休止的欲望和有限的生产能力之间达成稳定的平衡。2、“神木模式推行”的成果（二）我国医疗保险制度现状（这部分不需要说明改革历程，只需将医疗保险制度的现状，如制度规定、推行范围、群众反馈等现实状况列条说明，其中最好能加入数字、图标更直观些！）改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：第一阶段是试点阶段，即从1994年至1998年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，都以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的。第二阶段是从1999年到现在，城镇职工基本医疗保险制度初步建立，城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式，保险费由用人单位和个人共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2，个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30划人个人账户，其余部分建立统筹基金。统筹基金和个人账户有各自的支付范围。个人账户主要用于支付门(急)诊费用、到定点零售药店购药费用，基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用以及按比例应由个人负担的医疗费用。统筹基金则主要支付住院费用和某些治疗费用较高的特殊疾病或特殊治疗的门诊费用。城镇职工基本医疗保险在检查、用药和治疗等方面都规定了严格的补偿范围，统筹基金支付住院医疗费用还有起付标准和支付限额的规定，分别为当地社会平均工资的10和4倍左右，共付比例约为20。二、我国医疗保险的改革成果及改革难点（一）神木模式推行的成果（这部分可归属到第一部分第一点中）1.建立了医疗信息系统，创新监管机制，整合医疗资源。 神木全民免费医疗不是简单地政府给老百姓看病埋单，它是以政府对医疗过程、医疗行为的严格监管为前提的。神木县通过建立医疗信息系统，对医院处方、药品使用信息、患者的检查诊断信息等，实行实时监控。通过对医院医疗行为进行有效的总额控制，对医生和医院诊疗行为进行个案监管，这样医院治疗质量提高了，医药费用也降了下来。、神木县在实施全民免费医疗过程中，合理分配医疗资源，兼顾了各方利益。从实践一年的效果看，在这项改革中大家都是获益者。在神木医改中，干部的医疗保障几乎保持了原来的水平，而职工和农民的保障水平都与干部在同一个水平上。“公务员没吃亏，占了点小便宜；农民占了大便宜”。2.医疗保障的理念转变：制度设计突出公益和公平。神木全民免费医疗制度最突出的特点，是城乡居民免费医疗一体化。神木县规定，凡参加城乡合作医疗和职工基本医疗保险的人员，不论农民、城镇居民，还是干部职工，住院后报销的起付线、免费范围、封顶线都是一个标准，享受的免费医疗待遇完全相同神木实施的全民免费医疗，在制度上彻底打破了以往干部职工、城镇居民、农民医疗保障待遇不同的局面。农民和城里人享受到了同等的医保待遇，每年每人只需缴纳 10 元钱，就可享受个人只承担10%费用的医疗服务。这种 “城乡并轨”、“待遇一致”的卫生资源公平分配，真正体现了医疗保障制度的公益性、公平及可承受性。（二）我国医疗保险改革难点（前面这个标题去掉！） （一）覆盖范围有限和保障程度较低 覆盖范围有限的问题，主要是针对城市非劳动群体和广大农村劳动力的医疗保障问题；保障程度较低的问题，即“封顶线”以下和规定范围”以外的医疗保障问题。 （二）医疗保险水平不高，个人负担重。 随着医疗保险的覆盖面在不断扩大。医保基金的筹集得以保证，医疗保险的互助公济性发挥了应有的作用。但医疗保险水平还有待提高，统筹基金支付的最高限额及起付标准，加重了参保人员的个人负担。根据调查，截至2009年底，市级统筹的个人负担比例大约在住院总费用的30左右。而县级统筹的个人负担要达到40多。（三）医疗资源配置不合理、效率低下。城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。 严重的“分布两极化”。例如，2009年末成都市户籍人口为1348 多万人，有三甲医院48 家。而有些千万人左右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理， 医疗服务价格的畸形增长， 医疗服务效率持续下降。（四）医疗保险体制改革未涉及医院体制改革医疗行业是一个典型的高进入壁垒的垄断行业。在社会主义转轨经济中，绝大多数医疗机构都是公有性质，即国有或集体所有制，经营模式与组织管理体制僵化，缺乏足够的竞争压力和激励因素。除了社会体制的历史原因之外，国家对医疗卫生行业进入资格也有许多严格的规定，必须达到一定的严格条件的机构才能从事营利或非营利性的医疗保健服务。此外，市场需求规模不足或不集中以及医疗服务的高度专用性的知识特性，也是产生市场垄断的重要因素。（五）政府责任不明确医疗服务是公共产品,本应由政府承担。如果政府投入跟不上,相应的缺口就只能转嫁到公众身上,成为医疗乱收费问题之源。不仅如此,有些地方政府甚至反过来要求医院反哺政府。据广东省卫生厅副厅长廖新波介绍,广东省某经济欠发达地级市,政府财政不但不投入,还从人民医院提取500 万元给政府公务员发工资；某经济发达市,从一家大医院提取 1000 万元用来发展经济。在推进基本医疗保险制度改革的过程中，政府有责任、有义务为弱势群体提供医疗补贴和医疗救助，但是，如何明确弱势群体、如何确定补贴和救助的条件和标准及通过什么方式来提供等问题，在基本医疗保险制度的层面上并没有予以明确的及安排，更没有配套的政策规定，因此，由于在基本医疗保险制度的改革中没有明确政府责任，这就使弱势群体等群体难以进入基本医疗保险的覆盖范围，顾不利于体现基本医疗保险制度的普遍性和公平性。三、关于医疗保险改革意见和建议（这部分没有参照“神木模式”，感觉文章脱节，所以最好能适当提及下“神木模式“，以此为论据来发表观点。另外这部分理论化，最好有些图表和数据等佐证材料。）（一）因地制宜，出台一些相关政策，缓解医疗压力。要在保证医疗保险基本原则不变的前提下因地制宜、灵活多样。各地应当注重实际、实用、实在，并积极探索制度上的创新，如建立多层次医疗保险制度、对不同经济状况的困难企业采取不同层次的医疗保险办法、在自愿基础上退休人员（或家属）适当缴纳一定的医疗保险费用、有些地方采取困难企业退休人员集体或部分纳入基本医疗保险体系等。同时，加快医院建设，合理布局医疗网络。譬如政府可以推出社区医疗中心的规划,每几万名居民配备若干个社区卫生中心,一个中心需设有可以满足基本医疗需求设备、设施和医务人员。社区卫生中心无法处置的病人，就送往设施较好、医护人员齐备的地区医院。（二）探索一种介于政府主导型与市场主导型的新模式政府市场双向并举，严格控制医疗支出。欧洲实行社会医疗保险的国家几乎都严把医疗支出关。一是加强政府干预。这些国家采取固定预算、限额支出、增加申请条件等措施，使社会医疗保险制度实现了从以自我管理为主导向政府干预的转变。以色列和瑞士政府颁布了新法律，从根本上改变了社会医疗保险的筹资方式。比利时政府在2002年因为对医疗保障干预过多，雇主停止了与其年度医疗预算谈判。法国采取了另一种较强的国家干涉形式，德国和荷兰的国家干涉程度则较轻。政府干预的另一种形式是，国家扩大了疾病保险基金和医疗服务提供者之问的契约覆盖范围。卢森馒在1992年取消了疾病保险基金所有的保费返还条款，并且把这种责任集中到疾病基金联合会。奥地利在1997年为医院护理引入了地区性的统筹基金。瑞士则探讨建立一个全民性的疾病保险基金，取代相互竞争的疾病基金，提高预算约束效力，节约交易成本。再就是实行市场导向政策。包括：加强疾病保险基金之间的竞争性、对整年内都没有医疗支出的成员实行保费返还、对高风险疾病基金提高缴费率，以及在医院服务选择方面引入选择性合同等等。德国、以色列、荷兰、瑞士等国家，赋予参保人员在不同的疾病保险基金之间进行选择的权利，从而提高了单个疾病基金承担风险的程度。以色列和瑞士分别建立了国家社会医疗保险制度。（三）控制药品器材价格虚高，完善医药流通机制。要解决医疗费居高不下的矛盾，首先要从解决药品价格问题入手，引入竞争机制，让患者自由选择医院，就医医院之间相互竞争，提高服务质量；其次，要规范药品供求双方的行为，实行集中招标采购，加强对药品研制、生产、流通、使用全过程的监督管理。同时，调整药品定价接受社会监督，从严执法。只有医疗保险、医疗机制、药品流通这三项改革同步推进，配套实施，通过制度创新和机制约束实现比较低廉的价格，提供比较优质的服务，才能满足广大参保人员的基本医疗需求。（四）加快制度建设，防范道德风险。医疗保险制度改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过制度建设，也就是通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。（五）强化政府责任机制改革关于基本医疗保险制度改革，政府的角色应主要定位于财政支持、行业监管和信息披露等方面。首先，应重新定位公共财政在医疗保险方面的功能。在当前公立非盈利性医院仍然占据主导地位的背景下，公共财政在医疗服务市场中的功能应定位在重点保障基本医疗服务需求上。在此基础上，还应当支持社区卫生服务中心的建设，促进医疗卫生机构转制和加强人才培养和科学研究。其次，打破行政性垄断之后，政府要加强对医疗服务机构、药品流通及价格方面的监管，尤其是建立医药专营制度和医药信息披露制度。实行医药专营制度的目的在于打破医药不分的垄断体制，促使医药经营分开，以实现“医院出方、药店售药、参保人员直接购药”的国际通行模式。最后，强化医疗信息披露制度则有助于减少或消除医疗保险相关主体(如医疗保险中心、医院、药品企业以及患者等)之间的信息不对称问题，并进而遏制由此产生的道德风险和费用上升问题。信息披露的主要内容应