课件：泌尿系统梗阻第八版课件.ppt

,概 述,尿液在肾内形成，从肾小管开始，经肾盏、肾盂、输尿管、膀胱直至尿道外口是一连续的管道，称为尿路 泌尿系统梗阻（obstruction of urinary tract）也叫尿路梗阻 自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻,泌尿系统本身及以外的疾病均可引起尿路梗阻。 梗阻导致肾积水，肾功能损害，甚至肾功能衰竭。 泌尿系统结石、梗阻和感染互为因果。,上尿路梗阻：输尿管膀胱开口以上，多见为单侧，肾功能损害出现较早，重。 下尿路梗阻：膀胱以下，多先后累及双侧肾脏，出现肾功能损害较晚。,梗 阻 因 素,机械性：结石，狭窄，肿瘤等。 动力性：中枢及周围神经疾病。 先天性：UPJ狭窄。 后天性：结石，狭窄，肿瘤等。 医源性：输尿管术后瘢痕狭窄。 泌尿系统内、外疾病等。,年龄及性别的关系,小儿：先天畸形 成人：结石、损伤、狭窄，肿瘤、 结核。 妇女：盆腔内疾病 老年男性：良性前列腺增生,上尿路梗阻的常见病因,肾 梗阻在肾小管：多囊肾、海绵肾 梗阻在肾盂、肾盏：结石、肿瘤、炎 症、结核 梗阻在肾盂输尿管交界部：先天性狭窄、异位血管、纤维条索、肌神经发育不良 肾下垂,输尿管,输尿管本身的疾病：结石、肿瘤、炎症、狭窄、结核、各种原因造成的输尿管末端活瓣作用丧失 输尿管以外的疾病：盆腔肿瘤及放疗后、手术意外损伤、妊娠、盆腔脓肿 先天性畸形：输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管,下尿路梗阻的常见病因,膀胱 膀胱内病变：结石、肿瘤、憩室 膀胱颈口：前列腺增生、纤维化、肿瘤 动力性梗阻：神经原性膀胱,尿 道,尿道疾病：炎症、损伤引起的尿道狭窄、结石、肿瘤、结核、憩室及处女膜伞 先天性疾病：先天性后尿道瓣膜,病 理 生 理,上尿路梗阻 基本病理改变是梗阻以上的压力增高，尿路扩张肾积水，肾功损伤，肾衰竭。 代偿期：管壁肌增厚，增加收缩力。 失代偿期：管壁变薄、肌萎缩和张力减退，蠕动消失。,肾小球停止滤过 肾盂内压超过肾小球滤过压时，尿液形成亦停止；肾内血循环保持正常。 “安全阀”开放 肾盏穹隆部有小的裂隙，尿液直接入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围,病 理 生 理,肾小球滤过恢复，肾盂内压下降，尿不进入输尿管，而是进入肾实质内，保护肾组织的作用 肾小管压力逐渐升高，压迫血管，肾组织的缺氧和萎缩，肾实质的萎缩。 菌血症 梗阻最危险的是细菌直接进入血液循环,病 理 生 理,病 理 生 理,下尿路梗阻 膀胱以下梗阻： 膀胱壁增厚、收缩力增加，逼尿肌代偿增生；小梁形成。膀胱压增高，肌束间薄弱膨出，形成小房憩室。 晚期失代偿；膀胱壁肌萎缩变薄，容积增大，输尿管口破坏，膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂压力增高，尿液形成停止、肾功能损害,输尿管梗阻后的尿液返流,肾盂淋巴窦返流 肾盂静脉返流 肾盂肾窦返流 肾盂肾小管返流,肾 积 水（hydronephrosis）,尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，皮质变薄，肾功能减退，称为肾积水。 1000ml，小儿超过24小时尿量，巨大肾积水。,肾积水,继发性肾积水:结石，肿瘤，炎症，结核。 原发性肾积水：（特发性肾积水） 间歇性肾积水：排出尿液后有所缓解 上尿路积水 下尿路积水,临 床 表 现,肾积水本身并无特殊症状，只在体积明显增大感到腰部或上腹部酸胀或腹部扪及包块时才被发现，主要为原发病的症状和体征。,肾积水,肾积水有时呈间歇性发作。患侧腹部有剧烈绞痛，恶性呕吐、尿量减少；经数小时或更长的时间后，疼痛消失；随后排出大量尿液。多见于输尿管梗阻。,临 床 表 现,上尿路梗阻引起的肾积水：肾体积大较早出现腹部包块 下尿路梗阻引起的肾积水：肾积水出现晚，多出现肾功能损害。 肾积水并感染，可发展为脓肾甚至败血症。 双侧肾（孤立肾）完全梗阻可无尿，肾功能衰竭。,诊 断,首先根据有上腹部囊性包块、顽固的泌尿系感染等情况，明确是否有肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、程度、有无感染以及肾功能损害的情况。,线检查 泌尿系平片、排泄性尿路造影、逆行造影、肾穿刺造影 B超检查 常用于区别积水和实质性病变，并了解积水程度。 同位素肾图 能了解两侧肾有无梗阻及其程度，但不能明确梗阻的原因和部位 4、CT、MRI： MRI水成像对肾积水有独到之处,X线尿路造影,排泄性尿路造影典型表现之一，是肾实质显影时间延长，浓的肾影是急性梗阻的特点。 逆行性肾盂造影导管插入肾盂后，如有肾积水可抽出大量尿液，同时可测定分侧肾功能情况 肾穿刺造影在逆行造影和穿刺造影时，都应防止细菌带入积水的肾内,排泄性尿路造影,逆行性肾盂造影,C T,治 疗,治疗原则：是解除梗阻，并尽可能多的保护肾功能 制定治疗方案时要根据其病因、发病急缓、有无感染、肾功损害程度和患者的年龄及心肺功能情况等综合考虑,病 因 治 疗,病因治疗:手术方法取决于梗阻原 因。 先天性肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术 肾、输尿管结石：碎石或取石术,肾 造 瘘 术,若感染较重、肾功能不全、少尿等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上部位先行引流。待情况好转后再行去除病因的手术。如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。,肾 切 除 术,肾积水严重，剩余的肾实质过少，皮质变薄或伴有严重感染即肾积脓时，如对侧肾功能良好，可切除病肾。,良性前列腺增生,(benign prostatic hyperplasia BPH) 亦称前列腺肥大，是老年男性常见病。 35岁以上有不同程度增生。 50岁以后出现症状。 为细胞增多，不是肥大，应为增生。,病 因,不完全清楚： 男性激素 老龄和有功能的睾丸 生长因子学说,病 理,前列腺分为三带：即外周带及中央带（95%）、移行带（5%），增生即为移行带增生，围绕尿道精阜部位的腺体，使尿道弯曲、伸长、受压变窄，前列腺癌多起源于外周带。,前列腺解剖,引起排尿梗阻的三方面原因,平滑肌 腺瘤 逼尿肌,外科包膜,增生腺体压迫周围腺体形成假包膜,正常前列腺20g左右，可增生到200g，重量与尿流梗阻的程度不一定成比例，而与增生的位置有关。 膀胱小梁、小室、憩室形成，输尿管间嵴增厚。排尿困难膀胱扩张膀胱输尿管返流肾积水继发感染、结石肾功能损害。,临床表现,50岁以后出现的症状，症状与前列腺体积不成比例 尿频：为最初症状。前列腺充血刺激引起，夜 间较重 膀胱内残余尿使膀胱有效容量缩小 排尿困难；排尿迟缓，尿线细，无力，滴沥等 尿潴留，充溢性尿失禁 其它：尿路刺激症状、感染、结石、血尿 肾积水、肾功能不全、腹股沟疝、脱肛，内痔,BPH症状,诊 断,病史+体检：50岁以上，体检下腹部、 直肠指诊 B超:前列腺大小、结构、测定残余尿量 PSA测定4ng/ml 国际前列腺症状评分（I-PSS） 尿流动力学 最大（QMAX）及平均尿流率下降，时间延长，尿道阻力增加 膀胱尿道镜检查,尿流动力学及膀胱镜检查,国际前列腺症状评分（I-PSS）,总分35分 轻度症状：0-7分 中度症状：8-19分 重度症状：20-35分,鉴别诊断,膀胱颈挛缩硬化症 尿道狭窄 前列腺癌 神经原性膀胱功能障碍 膀胱癌,治 疗,治疗方法的选择 等待观察 症状轻，不影响生活者。,药物治疗,受体阻滞剂： 酚苄明 1，2 ；哌唑嗪1 高特灵1；哈乐 1A（齐索） 激素： 保列治：5还原酶抑制剂； 雌激素：付作用大不宜应用。 植物类药：舍尼通,联合治疗可以达到上述治疗目标,互补式作用机制确保既能快速缓解 症状，又能持续控制BPH,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率,5-还酶抑制原剂,阻滞剂,通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防BPH进展,手术治疗,适应症： 排尿症状明显，影响正常的工作和生活 IPSS19 残余尿量大于50ml，尿流率10mls 既往曾出现过急性尿潴留 合并有血尿，感染，积水，膀胱结石、肿瘤、憩室等,手术方式,开放手术 耻骨上经膀胱前列腺摘除术 耻骨后前列腺摘除术 经会阴前列腺摘除术 经尿道前列腺摘除术,前列腺增生的开放性手术,微创手术,经尿道前列腺电切术 TURP（金标准） 经尿道前列腺汽化电切术 TUVP 经尿道前列腺双极等离子体电切术PKRP,经尿道前列腺等离子电切手术,术前,术后,其它疗法,适用于不能耐受手术、前列腺体积小者。 激光：ND-YAG激光,HO-YAG激光,KTP-YAG激光 经尿道气囊高压扩张术 经尿道高温治疗:微波、射频 体外高强度聚焦超声 网状支架,绿激光（P.V.P.)设备,尿潴留(retention of urine)膀胱内充满尿液不能排出。 分急性与慢性两种 病 因,尿 潴 留,机械性梗阻,膀胱颈部至尿道的任何梗阻 前列腺增生、尿道损伤， 尿道狭窄，膀胱，尿道的结石、肿瘤、异物堵塞，盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁、婴幼儿直肠粪块。,动力性梗阻,膀胱、尿道并无器质性病变，尿潴留系排尿功能障碍引起 麻醉、手术后 中枢和周围神经损伤 ：神经原性膀胱 松弛平滑肌的药物 ：阿托品、普鲁苯辛、 654-2 低血钾：醛固酮症、腹泻、长期应用利尿药 高热、昏迷、卧床排尿,临床表现,急性尿潴留 起病急，下腹胀痛，下腹包块。 慢性尿潴留 充盈性尿失禁，尿毒症。,病史 体检 B超 尿潴留与无尿鉴别,诊 断,治 疗,急性尿潴留,原则：解除病因、恢复排尿。 若病因不明或梗阻一时难以解除，只能先作尿液引流，以后再处理。 病因明确并有条件即时解除者，应立即解除病因，恢复排尿。 导尿术 常用的最简便方法。 耻骨上膀胱穿刺造瘘术 耻骨上膀胱造口术,慢性尿潴留,机械性梗阻 导尿术 耻骨上膀胱穿刺造瘘术或耻骨上膀胱造口术 动力性梗阻 自行导尿术 耻骨