课件：吕朝晖分化型甲状腺癌长期管理.ppt

分化型甲状腺癌术后的长期管理策略,解放军总医院内分泌科 吕朝晖,,Company Logo,发展历史简介,1996 年ATA首次制定甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2001年美国AACE、内分泌学会和内分泌医师学会制定甲状腺癌的药物和外科处理指南 2002年英国甲状腺学会制定成人甲状腺癌的诊治指南 2006年制订了甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 本指南根据2008年12月底之前的文献为依据进行修订，是大西洋两岸甲状腺学会之间的合作和共识，包括美国临床内分泌医师学会(AACE)，意大利内分泌医学会(AME)和欧洲甲状腺学会(ETA )等,,Company Logo,主要内容,DTC患者病死和复发风险的分层 L-T4抑制治疗对DTC患者预后的影响 医源性甲亢的副作用及风险 早期及长期L-T4治疗时TSH的控制目标,,Company Logo,分化型甲状腺癌(DTC)：WHAT?,起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数。其中，乳头状癌占85%，滤泡状癌占10%，3%为Hurthle细胞或嗜酸性细胞性肿瘤。 PTC 和滤泡状癌的分期、预后均相似。 PTC 的某些组织学类型如高细胞、柱状细胞、弥漫硬化型预后较差，滤泡状癌同样也有一些高侵袭性的亚类。,,Company Logo,DTC 起始治疗目标,切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织以及受累的颈部淋巴结 对肿瘤进行精确分期。疾病分期有助于预后评估、疾病治疗以及确定随访方案，因此，准确的术前分期是治疗DTC 患者的关键因素 术后选择适当时机进行131碘 治疗（必要时）,最大限度降低治疗相关的病死率！ 最大限度降低肿瘤的复发和转移风险！,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,病理确诊为恶性肿瘤的手术方案,如有下列情况，应考虑行甲状腺全切或近全切手术 肿瘤直径1 cm 肿瘤为多灶性、或对侧存在结节性病变 有局部或远端转移 有头颈部放疗史 一级亲属有分化型甲状腺癌病史 年龄较大(45岁)者，即使肿瘤直径1-1.5cm,建议26： 除非存在手术禁忌症，肿瘤直径1cm 的甲状腺癌患者起始治疗均应接受甲状腺全部或近全切除术。对于直径小于1cm、低风险、无淋巴结转移且局限于甲状腺内的单个病灶，既往无头颈部放射线暴露史，可行甲状腺侧叶切除术。推荐等级：A,,Company Logo,淋巴结清扫,DTC颈淋巴结清扫方式有“摘草莓式”和功能区整组淋巴结清扫2种； 建议对确诊的PTC患者初始手术中常规清扫中央区淋巴结。B级推荐 对FTC来说，因为FTC淋巴结转移率不足10%，故不需要常规进行中央区淋巴结清扫。B级推荐,,Company Logo,术后131I消融治疗的指征,已知存在远处转移、肉眼可见的甲状腺外侵犯患者，不必考虑肿瘤大小，均应行RAI治疗； 原发肿瘤直径4cm即使无其他危险因素存在，也应考虑RAI治疗 甲状腺内肿瘤直径1-4cm且有淋巴结转移，或其他高危因素即年龄、淋巴结状态、肿瘤大小以及组织学类型提示中到高度的复发和死亡风险者。推荐等级：C 对于那些单病灶、直径1cm且没有其他高危因素者不推荐应用RAI治疗。推荐等级：E 对于那些多发病灶，但所有病灶直径均1cm且没有其他高危因素者不推荐应用RAI治疗。推荐等级：E,,Company Logo,DTC的早期治疗,对高危组和中危组患者来说，推荐初次TSH抑制疗法使TSH0.1mU/L，而低危组患者的TSH 水平应小于等于正常低限（0.1-0.5mU/L） 没有接受RAI治疗的低危组患者也应保持TSH水平在0.1-0.5mU/L。推荐等级：B,,Company Logo,辅助性外放疗或化疗的应用,化疗仅作为局部侵犯、不能切除的肿瘤的姑息疗法； 年龄大于45 岁、术中发现肉眼可见的甲状腺外侵犯、高度怀疑镜下残余肿瘤或存在再次手术、RAI 治疗很可能无效的巨大残余肿瘤患者，可以考虑外放疗来处理原发病灶；推荐级别 B 局部进展很快的肿瘤应用外放疗的效果已有报道，外放疗可以改善年龄大于60 岁、伴有甲状腺外侵犯但无肉眼可见的残余组织的患者无复发生存,,Company Logo,持续肿瘤消失的标准,甲状腺全部或近全切除术联合131I治疗的患者，无病生存状态应包括以下几点： 无肿瘤存在的临床证据； 无肿瘤存在的影像学证据（初次术后扫描没有发现甲状腺床外的摄取或既往发现甲状腺床外有摄取而近期的诊断学扫描和颈部超声未发现肿瘤存在的证据）； 在没有抗体存在的前提下，TSH抑制或刺激疗法中未检测到Tg的存在,,Company Logo,DTC 随访过程中，RAI扫描和超声的应用价值,对于高危和中危组患者，残余物消融治疗6-12 个月后应停用甲状腺激素或rhTSH 刺激后进行RAI扫描，最好采用123I 或者低活性131I。推荐等级：C 术后6-12月应行超声检查以评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态，并依据患者的复发风险和Tg水平来确定复查时间。推荐等级：B,,Company Logo,有转移的DTC者的治疗方案,对于局限于颈部的持续性或复发肿瘤，应行治疗性、广泛性的颈侧和/或中央颈部淋巴结清扫，但保留未受累的关键结构。推荐等级：B 对于已接受广泛切除术和/或外放疗的区域复发者，相对更广泛的切除术来说，行限制性颈侧和/或中央区淋巴结清扫不失为一种更合理的选择。推荐等级：C。,,Company Logo,鉴别不同病死和复发风险的DTC患者,早期手术和残余组织放射治疗后，DTC患者复发和病死风险可分为3级：低，中，高,,Company Logo,TSH抑制对DTC预后的影响,一项随访30年、包括1322例无远处转移患者的回顾性研究显示，L-T4抑制治疗较未治疗（TSH为甲低范围）者肿瘤复发率下降25%(30% vs. 40%)，肿瘤相关死亡率下降50% (6% vs.12%)；Am J Med, 1994,97:418428. 一项141例甲状腺全切+残余甲状腺放疗及术后L-T4治疗的回顾研究证实，TSH高度抑制(0.05-0.1mU/L)对生存有好处。第一次证明保持长期TSH抑制(0.1mU/L)较非TSH抑制(1mU/L)的患者肿瘤复发率更低( p0.01)；J Clin Endocrinol Metab,1996, 81:43184323. 一项包括10个检测TSH抑制对DTC患者预后作用的荟萃分析显示TSH抑制具有全面优势（相对风险：0.75，p0.05)。,,Company Logo,国际甲状腺癌治疗合作研究组织于1998年证明将TSH抑制到非常低的水平可降低3、4期患者复发率，但对低危患者无益处； 在多变量分析中，当模型中加入放射治疗后，TSH抑制对高危患者的作用不再重要； NTCCSG 在对2936个DTC患者的回顾分析中发现：对于2期患者，血清TSH水平低于正常者的总体生存率高于TSH正常或升高者；同时，3、4期患者TSH低于正常至不可测者的总体生存和疾病相关的生存率增加；Thyroid,2006, 16:12291242. 最近，荷兰一项回顾性研究评估了366例DTC患者复发风险，所有患者都接受甲状腺全切+放疗。研究显示：TSH水平4.5mU/L是死亡的独立预测指标；TSH水平2mU/L与甲状腺癌特定的死亡和复发有关；然而，TSH水平在0.1-0.4mU/L之间，患者的死亡与复发与之无关。J Clin Endocrinol Metab,2007, 92:26102615.,TSH抑制水平 ？,,Company Logo,ATA与ETA应用L-T4治疗DTC的区别,高危(早期治疗):ATA与ETA:血清TSH0.1mU/L,高危无疾病(随访) ：ATA血清TSH 0.1-0.5 mU/L维持5-10年;ETA血清TSH 0.1mU/L维持3-5年,低危(早期治疗): ATA:血清TSH 0.1-0.5 mU/L; ETA血清TSH 0.1mU/L,低危无疾病(随访): ATA:血清TSH 0.3-2 mU/L; ETA血清TSH 0.5-1 mU/L,,Company Logo,L-T4长期治疗，TSH的抑制水平？,肿瘤持续存在者，在无特殊禁忌症的情况下，血清TSH水平应尽量保持 0.1mU/L。推荐等级：B 无病生存者，如果存在高风险疾病，使TSH水平保持在0.1-0.5mU/L之间并维持5-10年。推荐等级：C 无病生存者，如果是复发低风险者，TSH水平应维持在正常水平低限（0.3-2mU/L）。推荐等级：B 未接受残余物消融治疗者，如果其已达到临床无病生存且血清Tg 水平为不可测、颈部超声阴性，则其TSH水平可维持在正常水平低限（0.3-2mU/L）。推荐等级：C,,Company Logo,外源性亚临床甲亢的副作用,,Company Logo,心血管,外源性亚临床甲亢的副作用,,Company Logo,不同年龄段患者亚临床甲亢与死亡之间的关系,,Company Logo,FT4水平增加,1,L-T4治疗过程中增加的T3浓度是医源性甲亢的指标，同时测定血清TT3或FT3和TSH可能是监测DTC患者TSH抑制治疗过程中最好的参数,2,较高血清FT4水平对甲状腺切除术后病人保持与甲状腺功能正常人群血清T3浓度是必要的，这是由于患者需要补偿由甲状腺直接分泌的循环T3中的20%的部分,3,老年患者接受长期TSH抑制治疗时应避免高FT4水平，不能过多关注血清TSH水平,,Company Logo,外源性亚临床甲亢对骨代谢的影响,,Company Logo,DTC患者L-T4抑制疗法的风险评估,,Company Logo,肿瘤复发或相关死亡,L-T4副作用,平衡,DTC患者L-T4抑制疗法的风险评估,,Company Logo,DTC患者L-T4抑制疗法,转移或肿瘤进展风险高，但L-T4副作用小者 早期血清TSH应为不可测得（0.1mU/L） 疾病若转移或持续存在，则血清TSH应为不可测得的状态无限期维持；这与ATA与ETA指南推荐一致 肿瘤进展风险高，但L-T4副作用风险高或中等者 早期血清TSH应为不可测得（0.1mU/L） 根据可能的副作用，TSH抑制程度在随访时应重新评估。理论上，有残余或转移高风险患者应该继续维持TSH0.1mU/L ；但是，应该接受定期心脏检查和骨密度检测，TSH抑制程度要根据临床评估确定,,Company Logo,肿瘤进展风险中等，且L-T4副作用风险低、中、高者 甲状腺癌风险居中者，诊断后前几年TSH水平应保持0.1mU/L)；然而那些甲状腺癌风险居中，副作用风险高者TSH抑制的程度应根据临床评估来决定且在随访时重新评估。随访5-10年后，当刺激后血清Tg仍不可测得，且无疾病的临床和影像学证据时，可考虑将TSH水平调至0.5-2 mU/L； 肿瘤进展风险和L-T4副作用风险低患者 甲状腺癌进展风险和副作用风险低者，早期治疗建议TSH水平保持0.1-0.5 mU/L。证实完全缓解后，无疾病的患者可使血清TSH水平正常化，TSH目标水平应在正常低值范围内（0.3-2 mU/L）,,Company Logo,肿瘤进展风险低，副作用风险中高患者 肿瘤进展风险低，副作用风险中高者，早期治疗时TSH水平推荐0.5-1 mU/L。无疾病、风险低患者随访时，副作用风险高的患者TSH水平为1-2 mU/L是合理的，特别是老年患者和有心脏疾病或并发症患者。,,Company Logo,根据风险评估推荐的DTC患者早期L-T4治疗目标,a. L-T4风险高，推荐心血管药物、钙、维生素D和抗吸收药物 b. L-T4风险居中，肿瘤进展风险中或高，考虑-肾上腺素阻滞药物、钙、维生素D,,Company Logo,根据风险评估推荐的DTC患者随访L-T4治疗目标,a. L-T4治疗引起肿瘤持续或转移风险高，TSH抑制应适应临床情况 b. L-T4治疗引起肿瘤持续或转移风险居中，考虑心血管药物、钙和维生素D c. L-T4治疗引起肿瘤持续或转移风险低，定期评估心血管状态和BMD,