课件：罗氏妊娠甲状腺诊断筛查治疗.ppt

妊娠期甲状腺疾病 诊治相关检验指标 解读和实例,The speech is sponsored by Roche,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,PD-Thyroid-20160327-01,TSH,TH, ,第12周前，胎儿自身甲状腺功能未建立，TH完全来源于母体甲状腺 第12周到第20周胎儿甲状腺功能逐渐形成，TH主要来源于母体甲状腺 第21周至第40周胎儿自身甲状腺产生的TH为主要来源，母体甲状腺激素作为补充，仅占10%,代谢、生长发育,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,中华内分泌代谢杂志第5期 中华围产医学杂志第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值 妊娠期甲状腺疾病筛查策略 妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程和解析 总结,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值 妊娠期甲状腺疾病筛查策略 妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程和解析 总结,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1),中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2),中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3),中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4),中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清TSH水平的正常范围应根据妊娠各期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,小 结,妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变 妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值 妊娠期甲状腺疾病筛查策略 妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程和解析 总结,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期参考值,妊娠期参考值分为以下两类： 本医院或者本地区的妊娠期参考值 指南推荐的参考值,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,指南推荐: 建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,建立妊娠期甲状腺指标参考值的制定方法,2.5th：第2.5个百分位点 97.5th：第97.5个百分位点,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院(NACB)的标准,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,ATA指南推荐的参考值,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,国内孕早期TSH参考值上限高于ATA,试剂：,DPC,Bayer,Abbott,Roche,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,注明：不同检测平台的妊娠期人群范围值有差异，设置统一参考值易造成误诊和漏诊。提供不同平台的参考范围值，用于正常妊娠和异常妊娠人群的区分,中外妊娠期参考值对比和意义,本指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值,原因是: 国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值，可能与国内普通人群的TSH值升高有关。 同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异。 TSH值还受到碘摄入量的影响。,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,注明：不同检测平台的妊娠期人群范围值有差异，设置统一参考值易造成误诊和漏诊。提供不同平台的参考范围值，用于正常妊娠和异常妊娠人群的区分,中国指南推荐的参考值,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,注明：不同检测平台的妊娠期人群范围值有差异，设置统一参考值易造成误诊和漏诊。提供不同平台的参考范围值，用于正常妊娠和异常妊娠人群的区分,小 结,本单位或者本地区需要建立妊娠三期特异的血清甲状腺指标参考值,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值 妊娠期甲状腺疾病筛查策略 妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程和解析 总结,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,两种筛查策略,根据筛查对象的不同，妊娠期筛查策略分为两种： 高危人群筛查：在有高危因素的人中筛查 普遍筛查：在所有人中筛查,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义,甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史,1型糖尿病,甲状腺疾病家族史,甲状腺肿,甲状腺抗体阳性的妇女,有甲减的症状或临床表现,不孕妇女,曾行头颈部放射治疗,肥胖症（BMI40kg/m2 ）,其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等,服用胺碘酮,碘放射造影剂暴露的妇女,30岁以上妇女,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,国外研究： 应用高危人群筛查策略30%甲减妇女漏诊,30%,70%,Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.,纳入1560例孕妇的前瞻性观察性研究,应用高危人群筛查策略，30%甲减妇女漏诊,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,国内研究：应用高危人群筛查策略 超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,纳入2899例孕妇的多中心研究,Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268. .,应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊,应用高危人群筛查策略， 80.4%甲亢妇女漏诊,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期甲状腺疾病的筛查策略推荐,推荐级别：B,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊 筛查整个妊娠人群优于不筛查,小 结,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值 妊娠期甲状腺疾病筛查策略 妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程和解析 总结,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查 筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb 筛查时机选择在妊娠8周以前，指南也支持在妊娠前开展筛查,妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期甲状腺毒症,TSH FT4 临床甲状腺毒症 TSH FT4 亚临床甲状腺毒症,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,指南：甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血 性心衰相关,妊娠期甲状腺毒症的病因 Graves病占85%,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,TRAb 与 Graves病,TSH,T4,T3,fT3, fT4,TRAb,TSHR,TSH T3,TRAb T4,母,儿,TRAb与TSH均可与TSHR结合，刺激甲状腺细胞生成甲状腺激素 TRAb是Graves病的致病性抗体,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,孕妇TRAb滴度的意义,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,孕妇TRAb滴度的意义 妊娠Graves病需监测TRAb的适应证,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.,后,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕妇TRAb滴度的意义 及时诊断和治疗Graves病的重要性,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,促甲状腺激素受体抗体检测,Graves病 辅助诊断,Graves病 治疗监测,孕期 风险评估,检测TRAb的临床意义,/datasearch,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠甲亢综合征的治疗,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,使用最小剂量的抗甲药物实现控制目标,从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD 但伴有高水平TRAb的妊娠妇女除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩 Graves病症状加重经常发生在分娩后,Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,妊娠Graves病的治疗,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠Graves病的治疗,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减 和TPOAb阳性的患病率,TSH FT4 临床甲减 TSH FT4 亚临床甲减,妊娠期甲减,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险,妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响 Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60% Leung等报告其发生妊娠期高血压-子痫前期的风险增加22% Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高,妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低,纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表-III评估,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,中华围产医学杂志2012年7月第15卷第7期,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险,胎儿不良结局 入住新生儿监护室 呼吸窘迫综合症,1,2,3,0.5,8,1.8(1.1-2.9),3.0(1.1-8.2),1.8(1.1-2.9),1.8(1.1-3.3),RR(相对风险)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.,纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险,母体不良结局 早产（34周） 胎盘早剥,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率,国内研究，共纳入756例孕早期妇女。,Wang S, et al. J Endocrinol Invest. 2012 Mar;35(3):322-5,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,亚临床甲减孕妇 后代智力和运动发育评分显著减低,在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇19例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。,Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠临床甲减的治疗,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠临床甲减的治疗,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,L-T4的起始剂量：50-100g/d 根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量,妊娠临床甲减的治疗,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠亚临床甲减的治疗,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠亚临床甲减的治疗,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据TSH的治疗目标调整L-T4剂量,妊娠亚临床甲减的治疗,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减 和TPOAb阳性的患病率,TPOAb TSH ,妊娠期 TPOAb 阳性,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险,Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-755,英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高3倍，OR 3.90；补充L-T4组流产发生率减少52%,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,病例对照研究 习惯性流产患者(n=641) vs 健康对照(n=269),习惯性流产患者 甲状腺自身抗体阳性风险显著增加,Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率,Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,评分,综合认知评分下降10.5分,后代7-9岁认知评分下降4分,N=230,N=62,妊娠晚期1,妊娠第17周2,1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.),TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,2. Haddow JE，et at, N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):549-55.,TPOAb阳性的治疗,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,妊娠期单纯低T4血症,尚无对单纯低T4血症随机干预试验的报告,推荐4-2,单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐给予治疗,推荐级别：C,FT4 TSH ,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,内 容,妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 指南推荐的参考值 妊娠期甲状腺疾病筛查策略 妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程和解析 总结,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,值得记住的几点,筛查： - 对母体甲状腺功能，普遍筛查优于高危人群筛查 - 筛查时点为孕前或孕8周前 - 筛查指标：血清TSH、FT4、TPOAb - 既往或