课件：甲状腺功能亢进症的诊断与治疗.ppt

甲状腺功能亢进症,志丹县人民医院 黄启军,教学目标,熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类 了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制 掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断及治疗原则,内 容,概念 病因 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊临床表现及类型,概念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis） 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),概 念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,概 念,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) ： 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,分类,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进型甲状腺毒症： Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 桥本甲状腺毒症 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲状腺功能亢进 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,分类,非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症： 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺素替代治疗 异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）,分类,Graves病(GD),1835年 Robert Graves详细报告 多见于女性，男：女 = 1：4-6 各年龄组均可发病，发病高峰为20 - 40岁 临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿四大特点,感染,应激,精神因素,遗传基因,病因,甲亢,临床表现,甲亢,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,临床表现,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,甲亢临床表现,循环系统,消化系统,生殖系统,运动系统,精神神经系统,临床表现,（一）高代谢症状群： （二）神经精神系统兴奋表现 （三）心血管系统： （四）消化系统： （五）肌肉骨骼系统: （六）生殖系统: （七）血液系统: （八）内分泌： （九）皮肤: 一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）,甲状腺毒症临床表现-高代谢症群,产热、 散热怕热多汗 能量消耗善饥多食 糖IGT、DM 脂CH 蛋白负氮平衡消瘦、乏力,多动 多言 紧张 焦虑 易怒 失眠 注意力不集中 记忆减退,幻想 亚躁狂症 精神分裂症 偶淡漠 抑郁 手、舌震颤 腱反射亢进,甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统,心动过速：多为窦性 心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音 心脏增大：心衰 脉压差增大：收缩压 舒张压 ,甲状腺毒症临床表现-心血管系统,排便次数增加 便秘 恶心、呕吐 食欲亢进 厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大,甲状腺毒症临床表现-消化系统,甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎,甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统,增生性骨膜下骨炎,临床表现_Graves肢端病,临床表现_Graves肢端病,闭经 月经减少 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、E增高,甲状腺毒症临床表现-生殖系统,临床表现,IGT、DM 原因： 1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生 2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。 3、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减少 4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。,甲状腺毒症临床表现-内分泌系统,白细胞总数偏低 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 血小板寿命缩短,甲状腺毒症临床表现-造血系统,甲状腺毒症临床表现-皮肤改变,皮肤: 皮肤温暖潮湿,淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻,甲状腺毒症临床表现-淡漠型甲亢,甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节,临床表现,临床表现,眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,临床表现：眼部表现,眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超过16mm) 眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状 瞬目减少(Stellwag征) 上睑挛缩(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜 皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起 辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱 眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动,临床表现：常见的眼部症状,畏光、流泪 复视、视力减退 眼部肿痛、刺痛、异物感,临床表现,眼部表现 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽,临床表现,眼部表现 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、 流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全,临床表现,临床表现,少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,临床表现,胫骨前粘液性水肿,实验室检查,三 大 类 检 查,甲状腺 激素测定,甲状腺 自身抗体测定,甲状腺 影像学检查,实验室检查,血清甲状腺激素测定 促甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体 甲状腺摄131I率 影像学检查,血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目） sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素,实验室检查,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）： TSAb（甲状腺剌激抗体）： 临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其他：TPOAb、TGAb,实验室检查,131I摄取： 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,实验室检查,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,影像学检查 B超 颈部CT、MRI 甲状腺核素显像,实验室检查,实验室检查,实验室检查-甲状腺CT、MRI,B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检查有一定的优越性 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤 MRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,实验室检查,同位素显像,实验室检查,甲状腺毒症的诊断： 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进 确定甲状腺功能亢进的原因,诊 断,确定有无甲状腺毒症,有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查 如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊断为甲状腺毒症 当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能,诊 断,甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因,临床甲亢的诊断： 有甲状腺毒症临床表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺结节 T3、T4 TSH,诊 断,Graves甲亢： 临床甲亢表现 或伴有突眼、胫前粘液性水肿 触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大 TRAb或TSAb阳性,诊 断,Graves甲亢,I 123 or TC 99m 正常 vs Graves,结节性甲肿伴甲亢：中老年病人多见 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 扫描可见多发热结节或冷热结节，周围或对侧甲状腺组织受抑制或不显影,诊 断,多结节性毒性甲肿 (TMG),自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影,诊 断,毒性甲状腺腺瘤(TSA),鉴别诊断,甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别 病史 甲状腺体征 甲状腺摄131I率 其他,各种原因的甲状腺炎,各种原因的甲状腺炎 亚甲炎： 安静型甲状腺炎 桥本甲状腺炎,鉴别诊断,亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取,鉴别诊断,桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似，但甲状腺质地较韧，血清TgAb和TPOAb高滴度，对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起，甲亢一过性，131I摄取降低,鉴别诊断,鉴别诊断,非甲状腺毒症疾病 无甲亢症状 T3、T4正常 TSH正常或偏高 摄碘率增高但高峰不前移 血中甲状腺抗体阴性,单纯性 甲状腺肿,鉴别诊断,无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常 无甲状腺肿大及突眼 甲状腺功能正常,神经官能症,注意与眶内肿瘤鉴别 球后超声或CT检查 甲状腺功能,单侧突眼,鉴别诊断,甲状腺不肿大 甲状腺功能正常,更年期综合征,糖尿病,消化系统疾病,结核 肿瘤,心血管疾病,一般治疗 注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂,治 疗,治疗方法有三种,抗甲状腺 药物 (ATD) 治疗,甲状腺大部切除术,放射性碘治疗,治 疗,针对甲亢治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,碘的摄取 碘的氧化 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸的偶联,这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系的催化下完成的,甲状腺激素的合成,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶联,抑 制 甲 状 腺 激 素 的 合 成,抗甲状腺药物（ATD）治疗,硫脲类： 甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU) 咪唑类： 甲巯咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 卡比马唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平),常用的抗甲状腺药物,抗甲状腺药物（ATD）治疗,PTU与MMI比较,PTU可抑制外周T4向T3转化 半衰期60分钟，68小时给药一次 发挥作用迅速，控制症状快 不易透过胎盘,MMI半衰期长，为46小时 在甲状腺内停留时间长 可以每天单次使用,抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 适应症: 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备,治 疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,短程治疗：6个月 治愈率低2540% 长程治疗: 2年 治愈率5060%,常用的治疗方案,初治期,减量期,维持期,疗程,甲亢的治疗,甲亢的治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需12个月 甲亢是否治愈 下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定 自身免疫系统的功能恢复正常,甲亢是否治愈,抗甲状腺药物（ATD）治疗,总疗程至少1.52年 ATD维持量小、甲状腺肿消失 抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴 血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内 T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药指标,抗甲状腺药物 常见副作用： 粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药,治 疗,抗甲状腺药物 严重副作用粒细胞缺乏 粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。,治 疗,粒细胞缺乏治疗： 立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,治 疗,抗甲状腺药物 肝损害 发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死,治 疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,疗效肯定 一般不导致永久性甲减 方便、经济、安全 疗程长 停药后复发率高 少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏,优 点,缺 点,治 疗,适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病 甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,相对适应证： 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害； 浸润性突眼。 对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。 禁忌证：妊娠，哺乳。,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,手术 适应症： 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗,治 疗,手术 手术方式： 一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织 并发症： 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 有经验者1% 甲减,治 疗,其他抗甲状腺药物 受体阻滞剂,治 疗,其他治疗- 受体阻滞剂,阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状 抑制T4向T3转换,作 用,用 途,甲亢初治期 术前准备与碘剂合用 131I治疗前后的辅助治疗 甲亢危象,碘剂 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,治 疗,地塞米松 锂剂,特殊临床表现及类型,诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休 克及昏迷 诊