课件：肺部真菌病护理.ppt

肺部真菌病护理,2014-10-28,内容,肺部真菌病基础知识 护理难点 护理问题 护理措施,真菌分类,1.霉菌（mold）组织内、培养基中均呈菌丝型生长 包括：曲霉、非曲霉（结合菌等） 2.酵母菌（yeasts）以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝 包括念珠菌（假丝酵母）属、非念珠菌（隐球菌） 3.双相型真菌（dimorphic fungus）同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌 如组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等。 4.类真菌：肺孢子菌,霉 菌,酵母菌,双相真菌组织胞浆菌,37 C 酵母相,27 C 菌丝相,IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染 引起IPFI常见的真菌主要是曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等,侵袭性肺部真菌感染 (Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFI),中华医学杂志 2003；83（5）,病例来源：北京协和医院感染科病房 真菌感染总例数149人，其中134例SFI,我国真菌感染发病情况变化趋势,高危患者增多 认识（诊断意识）提高 诊断技术提高 其他病因死亡率的下降,侵袭性真菌感染逐渐增多的原因,侵袭性肺部真菌感染的危险因素,临床表现,咳嗽、咳痰 发热 胸痛 咯血，部分患者大咯血、窒息、猝死 呼吸困难 其他：乏力、体重下降,侵袭性肺部真菌感染诊断临床特征,主要特征,1. 侵袭性肺曲霉的影象像学特征： 早期结节实变影 数天后出现晕轮征 10-15天肺实变区液化 出现空洞，或新月征,次要特征,2. 肺孢子菌的影像学特征： 毛玻璃样间质病变 低氧血症（细胞免疫抑制患者）,1. 肺部感染的症状和体征,2. 出现新的肺部浸润影,3. 持续发热96小时，经积极抗菌治疗无效,胸部CT表现的演变,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,侵入性肺曲霉病（IPA）的特征,晕轮征,实变,新月征,D 10 - 20,D 5 - 10,D 0 - 5,侵袭性肺部真菌感染诊断微生物学,1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）,3. 合格痰或支气管肺泡灌洗液新生隐球菌培养阳性,4. 血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）连续2次阳性（Elisa）,5. 血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）阳性,6. 血液标本隐球菌抗原阳性,2. 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性,侵袭性肺部真菌感染的诊断要点,级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 临床诊断 拟诊 ,注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液血液 真菌培养阳性（除肺孢子菌外）,当前治疗IFI的一线抗真菌药物,两性霉素B（AmB）：多烯类（普通与含脂制剂） 广谱，疗效肯定（几乎所有深部真菌），但毒性大 AmB含脂制剂：毒性降低，价格昂贵 氟康唑（FCZ）：三唑类 抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳（已出现耐药，全球平均0.7%，我国9.8%），但对非白念株菌耐药率升高，如对克柔，光滑念珠菌效果差 耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球 伊曲康唑（ITZ）：三唑类 耐受性好，抗菌谱广，对曲霉有效 对多种念珠菌的抗菌活性高于FCZ，耐FCZ的白念有效 对克柔，光滑念珠菌有效（FCZ耐药） 羟基伊曲康唑,新的抗真菌药,2008美国感染性疾病学会： 侵袭性肺曲霉病的治疗建议,-,护理难点,观察药物不良反应： 抗真菌药物不良反应较多，特别是两性霉素B，可导致高热、寒战、急性肾功能衰竭，甚至过敏性休克、猝死。 心理护理： 部分抗真菌药价格昂贵，且疗程长，使得患者的心理负担较重。,护理问题,不熟悉药物不良反应，导致观察不足 真菌感染患者大多免疫力低下，基础疾病多，对真菌病认识不足，导致护理不全面,护理措施：基础护理,观察生命体征。 观察血氧饱和度 。 观察神志。 评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。 促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等 。,护理措施：观察并发症,咯血的护理 ： （一）评估和观察要点。 1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，心理反应。 2.评估患者意识状态、面容与表情等。 3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。 （二）操作要点。 1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。 2.及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。 3.吸氧。 4.建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。 5.观察、记录咯血量和性状。 6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。 7.保持大便通畅，避免用力排便。,护理措施：心理护理,抗真菌药大多价格昂贵，疗程长，一般需要治疗13个月，病人心理负担较大。 护理工作中，应特别注意心理护理： 了解患者对疾病的主观理解和态度，对疾病的应对能力，患者的认知能力、情绪状况及行为能力，社会支持系统及其利用。 适时使用共情技术，尽量感受和理解患者的情绪和感受，并用语言和行为表达对患者情感的理解，表示愿意帮助患者。 陪伴时，对患者使用耐心的、鼓励性的、指导性的话语。 认真介绍治疗方法，提高患者对抗疾病的信心。,口腔护理,口腔是真菌感染最常见的起始部，是肺部感染入侵的门户，而肺部感染又是老年肿瘤患者常见的并发症和死亡原因，首先让患者了解保持口腔卫生对于在防治院内真菌感染的重要性，以引起足够的重视，并督促患者饭前、饭后、睡前及时进行口腔清洁，对口腔黏膜有真菌感染的立即进行处理，用1%碳酸氢钠溶液，朵贝儿氏液等漱口，用制霉菌素甘油涂抹患处34次/天。,做好消毒隔离，改善住院环境,护士指导家属和患者做好患者的个人卫生，要严格病房空气消毒，注意保持病房环境整洁，每天开窗通风换气2次（每次30min），空气消毒1次（每次30min），用消毒剂擦拭患者的经常接触的病床等物体表面。定期进行空气细菌培养，监测空气中的菌落数和空气的湿度，保持室温20、湿度60%，防止病房空气湿度过高，以免增加感染机会。对于中性粒细胞1.5109/L患者加强隔离，对已出现真菌感染的病房则每日消毒1次，每日用含有效氯200mg/L快消净溶液擦拭患者的床位。,正确用药,两性霉素B 首次宜从小剂量开始，每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖溶液中缓慢避光静滴，逐日增加510mg，至最大耐受剂量后维持治疗。静脉滴注时间大于6小时。 伏立康唑 每日2次（q12h），首日剂量加倍。 伊曲康唑 肺真菌病诊断和治疗专家共识推荐用法：第一、二天，200mg bid；之后200mg qd；每次滴注时间大于1小时。 卡泊芬净 第一天，70mg qd，之后50mg qd，滴注时间大于1小时。,严密观察药物不良反应,两性霉素B 1静滴过程中或静滴后发生寒颤、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等。 2几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白和管型、血尿素氮和肌酐增高，肌酐清除率降低，也可引起肾小管性酸中毒。 3低钾血症，由于尿中排出大量钾离子所致。 4血液系统毒性反应有正常红细胞性贫血，偶可有白细胞或血小板减少。 5肝毒性，较少见，可致肝细胞坏死，急性肝功能衰竭亦有发生。 6心血管系统反应如静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。此外本品所致的电解质紊乱亦可导致心律失常的发生。本品静滴时易发生血栓性静脉炎。 7神经系统毒性反应，鞘内注射本品可引起严重头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫等。 8过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生。,严密观察药物不良反应,伏立康唑 和伏立康唑有关的视觉障碍较为常见。临床试验中，大约30%的患者曾出现过视觉改变、视觉增强、视力模糊、色觉改变和/或畏光。视觉障碍通常为轻度，罕有导致停药者。 在临床试验中，与伏立康唑有关的皮疹发生率为6%（86/1493）。大多数的皮疹为轻到中度，包括Stevens-Johnson综合症、中毒性表皮融解坏死和多形红斑。一旦患者出现皮疹，必须进行严密观察，若皮损加重，则必须停药。 其他：发热、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功能紊乱。与治疗有关的，导致停药的最常见不良事件包括肝功能试验值增高、皮疹和视觉障碍。,严密观察药物不良反应,伊曲康唑 本品最常见的不良反应出现在胃肠道，如消化不良、恶心、呕吐、腹泻、腹痛和便秘。 其它不良反应有头痛、可逆性肝酶升高、肝炎、月经紊乱、头晕和过敏反应（如瘙痒、红斑、风团和血管性水肿）、外周神经病变、Stevens-Johnson综合征、脱发、低血钾、水肿、充血性心衰和肺水肿。 极罕见：包括致命性的急性肝脏衰竭在内的严重肝脏毒性的病例。,严密观察药物不良反应,卡泊芬净 已报道有下列上市后不良事件的发生： 肝胆：罕见的肝脏功能失调 心血管：肿胀和外周浮肿 实验室异常：高钙血症 实验室检查发现: 已报告与药物有关的其它实验室检查异常有：低白蛋白、低钾、低镁血症、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血小板减少、中性白细胞减少、尿中红细胞增多、部分凝血激酶时间延长、血清总蛋白降低、尿蛋白增多、凝血酶原时间延长、低钠、