课件：第讲老年糖尿病.ppt

糖尿病基础与临床学习班 第二十二讲,糖尿病与老人,河南省人民医院内分泌科 张菱,人口的老龄化,人口老龄化的指标 人口老龄化的现状,人口老龄化的指标,老年人口比例：指60岁及以上人口占全国总人口比例。 老年人口比例（%）= 60岁以上人口数100 总人口数 老龄化社会的标准： 联合国标准（我国采用）： 60岁及以上人口占全国总人口比例10%以上。,发达国家标准： 65岁及以上人口占全国总人口比例 7%以上。,人口老龄化的现状,世界 60岁以上老人有5.8亿，到2020年估计将突破10亿。到那时将有7亿老年人生活在发展中国家。 中国 60岁以上人口达1.2亿。是世界上老年人口最多、增长最快的国家之一。1999年成为老年型的国家。20世纪80年代以来，60岁以上的老年人口平均每年以3%的速度持续增长，更为突出的是，80岁以上高龄老人已高达1100万，并以,年均5%的速度递增。本世纪中叶，60岁 岁以上老年人口将达到4.4亿左右，约占亚洲老年人口总数的36%，占世界老年人口总数的22.3%。,糖尿病与老年人,老年糖尿病流行病学 老年糖尿病的年龄定义 老年糖尿病的诊断标准 老年人糖耐量自然减退 老年人糖耐量减退的原因,老年糖尿病流行病学,糖尿病在老年人中的发病率高，并与年龄正相关，在50岁以上人群中，平均发病率较50岁以下人群约高4倍。在所有糖尿病人中，60岁以上者约占1/3，50岁以上者约占2/3。 美国：2-DM患病率约2.35%，60岁以上可高达10%，80岁以上20%。 中国：1978年全国304537例人群中，2-DM总患病率为0.67%，40岁以下者仅,0.04%，40岁以上升高至2.5%，60岁以上者患病率为4.3%，为总患病率6倍。 1994-1995年全国213515例人群中，2-DM总患病率为2.5%，55-64岁年龄组患病率为7.1%，约为总患病率3倍。,北美及欧洲65岁 亚太地区60岁 在老年糖尿病中，一部分是在60岁以后被诊断者，另一部分是在60岁以前被确诊，而后进入该年龄组的患者。,老年糖尿病的年龄定义,老年糖尿病的诊断标准,WHO的诊断标准：不分年龄，凡空腹静脉血浆血糖7.0 mmol/L，或OGTT2小时静脉血浆血糖11.1 mmol/L，即为糖尿病患者。若空腹静脉血浆血糖 7.0 mmol/L，或OGTT2小时静脉血浆血糖介于7.0-11.1 mmol/L，即为IGT。,老年人糖耐量自然减退,一般老年人，随着年龄的的增加，其餐后1/2-1小时血糖可达约12.0 mmol/L，但餐后2小时血糖一般仍在9.0 mmol/L以下。 不论男女，50岁以上者每增加10岁，2-3小时血糖上升1.67-2.78 mmol/L；1小时上升更明显，为5.6 mmol/L。,老年人糖耐量减退的原因,新陈代谢减慢，碳水化合物代谢也慢。 碳水化合物摄入量逐渐减少，使退糖耐量逐渐减退。 活动量减少，糖利用较差。 体内贮藏脂肪量较多，而肌肉等贮存糖组织减少。 胰岛B细胞受葡萄糖刺激后释放INS较迟钝，表现在口服OGTT曲线及INS释放曲线上高峰后移且曲线较高。,老年人胰岛B细胞数目减少（正常占胰岛细胞50%以上。A （正常占胰岛细胞20%）/B细胞比值上升。 组织胰岛素受体数目减少。 胰岛素生物活性降低。,糖尿病对老年人主要器官 功能的影响,循环系统的影响 泌尿系统的影响 消化系统的影响 神经系统的影响 骨代谢的影响,循环系统的影响,正常循环系统形态及功能学变化 心肌 随着年龄增长，心脏体积增大，80与30岁相比，心室壁较增厚25%，老化的心脏通过代偿性肥厚来适应所增加的负荷。心输血量因而随增龄呈直线下降。 传导系统 随着老化的出现，心脏传导细胞的数目减少。75岁以后，起搏细胞数目一到正常数目10%。心肌兴奋性、自律性、传导性降低。,心率 老年人不仅静息时心率缓慢，而且心率对运动的反应也迟钝。在承受最大负荷时心率及心搏量降低，负荷后心率恢复时间也延长。 血压 血压随增龄变化明显。从20-79岁，SBP逐渐升高，至80岁时较为稳定。DBP随年龄增加，60岁以后趋于下降。动脉管壁增厚，弹性降低，血管收缩及舒张功能下降，调节血压能力降低。,糖尿病对循环系统的影响 糖尿病时由于冠状动脉硬化、心脏微血管病变及植物神经病变、心肌代谢异常、血液流变学改变和合并存在的高血压等，可导致心脏的器质性和功能性改变。从而加速老年糖尿病人循环系统衰退的进程。,泌尿系统的影响,正常泌尿系统形态及功能学变化 肾脏和膀胱随增龄而变化。从40到80岁，肾脏减重1/5。肾单位减少，正常年青人每肾约100-200万肾单位，70岁后减少1/2-2/3。从20到90岁肾小球滤过率减少46%，肾血流量减少53%。膀胱因纤维化，容量缩小，膀胱肌肉常萎缩。糖尿病加速此进程。 糖尿病对泌尿系统的影响 糖尿病时由于,微血管病变及植物神经病变、血液流变学改变和合并存在的高血压等，可导致糖尿病性肾病及糖尿病性膀胱。从而加速老年糖尿病人泌尿系统衰退的进程。,消化系统系统的影响,正常消化系统形态及功能学变化 老年人食管下端括约肌驰慢,排空时间延长,结肠功能减退,易便秘。唾液分泌仅年轻人1/3，对淀粉的消化能力减弱。各消化腺体萎缩，消化酶分泌减少。胃酸减少，影响营养物吸收。 糖尿病对消化系统的影响 糖尿病时由于微血管病变及植物神经病变、血液流变学改变等，可导致糖尿病性胃肠植物,神经病变。从而加速老年糖尿病人消化系统衰退的进程。,神经系统的影响,随增龄，脑部平均动脉压不变，脑血流及氧耗量渐减，脑血管阻力渐增，脑代谢渐减。外周神经运动及感觉传导速度减弱。植物神经功能减退，对环境温度变化调节能力差。糖尿病加重此进程。,骨代谢的影响,骨骼生长发育的规律 发育生长期 从出生到20岁,骨生长发育,骨量持续增加。 平衡峰值期 2040岁骨的生长处相对平衡状态，骨密度处于一生的峰值期。 衰老下降期 从40岁以后骨渐渐衰老，骨密度逐渐下降。对妇女来说，绝经后的20年内，约从50岁开始，骨丢失迅速，年均达1.5-2%。,影响骨代谢的因素 遗传因素 年龄因素 激素因素 营养因素 生活方式 药物与疾病 糖尿病对骨代谢的影响 胰岛素作用于成骨细胞膜 上的胰岛素受体，对成骨细胞有直接的刺激作用，胰岛,素缺乏时，成骨细胞生成骨钙素减少，骨吸收大于骨形成，引起骨量减少。 胰岛素缺乏时，1-羟化酶活性降低，使25（OH）D3转化为1，25（OH）2D3减少而后者诱导骨细胞产生更多的骨形成蛋白，具有促进成骨的作用。 因1，25（OH）2D3减少，肾小管及肠对钙的吸收减少，负钙平衡，导致继发性甲旁亢。 高血糖时尿量增加使钙磷排泄增加。,老年糖尿病与临床,老年糖尿病人的临床特点 诊断老年糖尿病时注意事项 老年糖尿病常见并发症 老年糖尿病的治疗,老年糖尿病人的临床特点,起病隐匿，症状不明显，易漏诊 ： 空腹血糖增高不明显； 肾糖阈增高，尿糖易阴性； 脑代谢减退，感觉迟钝； 某些社会心理因素。 合并症及并发症多，病情重、进展快、死亡率高：,老年人普遍存在器官老化退变，如高血压、动脉硬化、肾功能下降、免疫功能低下等。而糖屎病加重这些疾病的发生及发展。 老年糖尿病人病程长，其合并症与病程及血糖控制有关。 心脑血管的发病率高于一般非老年糖尿病人群。 植物神经功能损害者高于非老年糖尿病患者。,非酮症高渗性昏迷多发生于老年糖尿病患者，死亡率高。 无症状性低血糖发生率高 血糖控制经常不满意： 依从性差、记忆力减退、缺乏保健意识； 不愿意控制饮食； 血糖监测差。,诊断老年糖尿病时注意事项,老年糖尿病，大多数属于2型，往往无症状或仅有轻微的症状，病情轻，起病隐匿，“三多一少”症状随年龄的增长而减轻，故易漏诊。 老年糖尿病有时仅有各种慢性并发症或伴随症的临床表现，如冠心病、动脉硬化、高脂血症、高血压、肥胖症、糖尿病性神经病变、肾脏病变及眼底病变等表现，有时先发生脑血管意外，或因并发心肌梗死、,心律紊乱、心力衰竭时偶然发现。诸如此类，临床上往往对糖尿病容易忽视，因而易误诊并影响治疗。 老年糖尿病较多并发心血管系统疾病，如并发心肌梗死多为无痛性；并发神经病变时，多失去痛觉，病情反应不敏感。此类糖尿病并发症，可见于不少无明确糖尿病病史者，故临床上必须注意，方可避免漏诊、误诊。,由于老年患者存有不同程度的动脉硬化，尤其肾小动脉硬化，使肾小球滤过率减少，肾糖阈升高，尿糖阳性率降低，则尿糖试验不易确诊，必须检查血糖方可诊断。,老年糖尿病常见并发症,心血管疾病：调查表明，近半数糖尿病患者并发冠心病。糖尿病人患心肌梗塞的可能性是正常人的57倍。糖尿病是以糖代谢障碍为主，同时伴有蛋白、脂肪的代谢障碍，甚至还可以有水、盐代谢和酸、碱失调。以上这些代谢障碍是发生动脉硬化的基础，故糖尿病患者容易产生动脉硬化症，使心血管壁增厚，管腔变窄，常引起血液循环障碍，导致心血管疾病的发生。,脑梗塞：调查表明，糖尿病人脑梗塞的发病率为非糖尿病人的12倍。糖尿病由于血糖增高使血液粘稠，血小板聚集性增加，血流缓慢，极易发生脑血栓。同时，体内各种代谢发生紊乱，引起高血脂、高血压，加重动脉粥样硬化，几种因素互相协同作用，最终发生脑梗塞。 糖尿病性肠病。糖尿病性肠病是其中晚期主要并发症之一。其发病原因尚不明了，目前多数学者认为是植物神经病变引起的，,但也有不同意见，主要表现为肠道功能紊乱，腹泻和便秘交替出现，用抗菌素无效。 白内障。据统计，在白内障患者中，糖尿病患者约占30。由于糖尿病患者血液中和眼内房水中葡萄糖浓度偏高，葡萄糖在代谢中转变为山梨醇物质积聚在晶体内，造成晶体纤维肿胀，进而断裂、崩解，最终完全混浊，引起患者视力下降，甚至失明。,难于控制的肺结核。据有关资料统计，糖尿病病人并发肺结核者占肺结核患者的1015，比正常人高出35倍。这是由于糖尿病人抵抗力差，高糖环境更有利于结核菌生长繁殖。糖尿病并发肺结核后，由于高糖环境有利于结核菌的生长繁殖，且因维生素A缺乏，削弱了呼吸系统的抵抗力，并可因消瘦、营养不良等因素导致抵抗力降低，故抗结核药物治疗肺结核，常难以收到预期的效果。,肾病。糖尿病肾病是糖尿病引起肾脏内的微血管病变，是糖尿病常见的合并症，一般发生于患糖尿病515年之后。近年研究表明，糖尿病肾病的早期常无任何肾病症状，一旦出现尿蛋白定性试验阳性，说明患者已有持续性蛋白尿，其肾脏内的肾小球硬化，基底膜增厚，此时的糖尿病性肾病已进入中、晚期，如不及时有效地治疗，三五年后将发展成肾衰。,性功能障碍。由于糖尿病患者容易发生动脉粥样硬化，阴茎动脉管腔变窄，供血量减少而造成勃起不坚或勃起难以持久，形成阳痿；或因代谢紊乱；引起神经功能低下和性激素减少。进而降低了性兴奋性，引起性功能减退。据统计，男性糖尿病患者中伴发阳痿者高达50以上，女性患者约50有性欲减退现象。 糖尿病骨病。糖尿病骨病是糖尿病病人骨骼系统出现的严重并发症。,糖尿病膀胱。糖尿病人持续的高血糖可损害盆神经的感觉传入纤维以及支配膀胱逼尿肌和内括约肌的交感和副交感神经，使膀胱感觉缺损和逼尿肌张力下降，表现为尿意降低、膀胱容量增大、排尿次数减少。间隔时间延长。晚期由于膀胱逼尿肌和内括约肌麻痹，出现神经性膀胱的典型症状-尿潴留和充溢性尿失禁。 感染。糖尿病患者代谢紊乱，,抵抗力削弱，白细胞的防御和吞噬功能降低，高血糖又有利于致病菌繁殖，故处于体表的皮肤粘膜及与外界相通的组织器官，易发生感染。如皮肤上的毛囊炎、疖、癣，口腔中的牙周炎、齿槽脓肿，肺部的肺炎、肺结核，以及尿路感染、阴道炎等。,老年糖尿病的治疗,老年糖尿病的治疗原则 适当控制高血糖，纠正代谢紊乱，防治各种急性和慢性并发症，延长寿命，同时严防低血糖。 老年糖尿病人低血糖的特点 老年人较青壮年更易发生低血糖，且对低血糖的反应迟钝，尤其在伴有神经病变时，缺乏早期交感神经兴奋症状以致产生严重低血糖甚至昏迷。,老年人多伴动脉硬化和心血管病，一旦发生明显低血糖，可诱发脑血管意外或心肌梗塞。 老年人肾功能减退，口服降糖药物排泄缓慢，药物在体内蓄积，产生迟发性的低血糖。 老年人血糖控制目标 老年人血糖控制标准,不宜像年轻患者那样严格,可相对提高1 mmol/L。空腹血糖允许在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时9-11.1 mmol/L。每月至少1次1日4次血糖测定。,老年糖尿病治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 老年糖尿病治疗中的注意事项 饮食治疗 尽可能的照顾原来的饮食习惯，避免过大的变动，以免营养不良。 纠正影响糖代谢紊乱的饮食习惯，如甜,食、饮酒、零食等。 总热量25-30cal/kg，饮食成份宜低脂、低盐，适当增加蛋白质和膳食纤维。 老年糖尿病人易微量元素缺乏，应适当补充。 食物选择要易于消化、清淡，富含优质蛋白质。 运动治疗 老年人肌肉萎缩，体力减退，一般选择轻、中度运动为宜。如慢跑、医疗体操、保健功、太极拳、跳舞、游泳、骑车等。,运动强度：以运动后最快心率年龄为宜。 运动的频度：以每周至天，每天分钟左右为宜。 运动时间：在进餐分钟以后，此时能较好地避免发生低血糖。注意口服降糖药或应用胰岛素之后不可立即运动，以免造