课件：特殊情况下的心肺复苏.ppt

特殊情况下的心肺复苏,特殊情况下的心肺复苏,某些特殊情况如淹溺、低温、电击和雷击、创伤、妊娠等发生的心跳、呼吸骤停有其自身的特点，CPR应作适当调整。,特殊情况下的心脏骤停,1.涉及内在生理或代谢条件：哮喘，过敏反应，妊娠，病态肥胖症，肺栓塞，电解质紊乱，（卒中）。 2.有关外界或环境因素：中毒，创伤，意外性低温，雪崩，淹溺，电击/雷击。 3.特殊情况影响心脏：经皮冠脉穿刺术（PCI），心脏填塞，心脏外科手术。 2010指南新增（15种） 2015指南更新补充3条,淹溺,淹溺（drowning）是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程，因此最重要的复苏措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短决定了预后。,淹溺的BLS,水中救起:注意自身安全，不必常规颈部固 定 人工通气：适当清除异物，不必常规清除水分 胸外按压：2010指南要求先按压，后启动救援，一般不在水中按压 其他情况处理:低温治疗，呕吐物清除，脊髓损伤的搬动,淹溺的ALS,尽早气管插管 及时转运，密切监测生命征 亚低温治疗 对改善室颤致心脏骤停后昏迷患者的神经功能可能有益,低温,低温（尤其30）时，心脏对药物、起搏刺激和除颤反应性明显下降，因此救治原则是在积极处理低体温的同时进行CPR。,低温的保温和复温,保温：除去湿衣，避免暴露于低温环境。 复温:根据患者有无灌注心律和体温下降程度选择复温措施。 按患者中心体温将体温下降程度分为： 轻度低体温（34）； 中度低体温（3034）； 重度低体温（30）。,低温的保温和复温,复温方式： 被动复温：覆盖保暖毯或置于温暖环境 主动体外复温：通过加热装置 如热辐射、强制性热空气通风、热水袋等 主动体内复温：多为有创性技术复温 如加温加湿给氧（4246）、加温静脉输液（43）、腹腔灌洗、食管复温导管和体外循环等,低温的保温和复温,复温方式的选择： 有灌注心律的轻度低体温者 被动复温 有灌注心律的中度低体温者 主动体外复温 重度低体温和无灌注心律心脏骤停者 主动体内复温,低温的BLS,未出现心脏呼吸骤停，重点复温 一旦出现心脏呼吸骤停，CPR与复温同等重要 人工通气尽可能予加温（ 3234 ）加湿氧气面罩通气 低温时除颤效果差，中心体温30时，VF立即除颤一次，如仍VF，则继续CPR与复温，等30以上再除颤 应积极CPR同时将患者转运至有复温设备和条件的医院救治,低温的ALS,强调积极的体内复温治疗 静脉用药生物学效应差，易蓄积中毒，故 重度低体温，不给药，重点复温；低温时间 4560分，复温中（血管床容量增大）应及时补液 中度低体温，可给药，但应增加给药间隔,电击和雷击,电击（electric shock）和雷击 （lightning strikes） 首位死因：电流直接作用于心肌导致室颤或心室静止 次位死因：呼吸停止和缺氧性心脏骤停 电流经过头部抑制延髓呼吸中枢 触电时破伤风样膈肌和胸肌的强直抽搐 长时间的呼吸肌麻痹,电击和雷击的BLS,确认急救现场安全，自身无受电击的危险 迅速评估患者呼吸、循环状况 无呼吸和脉搏，立即CPR，启动EMSS，尽早电除颤。注意CPR时间可能比一般要求的要长(即不要轻易放弃) 处置复合性外伤 头颈部和脊柱损伤，应注意保护和制动 去除燃烧的衣饰，避免进一步烧伤等,电击和雷击的ALS,在CPR的同时评估患者心律，若室颤，应立即除颤和药物治疗 颌面部和前颈部烧伤者，应尽早行气管插管建立高级气道 因软组织肿胀易致呼吸困难 低血容量和广泛组织损伤者，应迅速静脉补液，维持水电解质平衡，保持足够尿量排出损伤产生的肌红蛋白、钾离子等,创伤,创伤致心脏骤停的原因（复苏成功率极低） 气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹联合伤等导致缺氧 心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤 严重头部创伤影响生命中枢 张力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降 大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍 低温环境下的损伤，继发全身严重低温,创伤的院前现场急救（BLS）,重点是安全地解救患者、妥善固定后迅速将患者转运到能进行确定性创伤救治的医疗中心。 创伤致心脏骤停的患者，应立即CPR，并一边持续CPR，一边尽快转运至能作决定性处置的医院 救护车上应掌握时机电除颤 开放气道，适时气管插管和静脉输液，但以不延误转运为前提,创伤的院前现场急救（BLS）,在CPR的同时，应对最紧急的伤情作必要的初步处理 如体表大出血的临时止血； 开放性气胸设法暂时封闭胸部创口； 张力性气胸用粗针头在第2肋间锁骨中线穿刺 尽早诊断和处理创伤导致心搏骤停的原因 如低氧、高钾血症、低温、张力性气胸、心脏压塞等,创伤的院前现场急救（BLS）,遇到多个严重创伤患者，应注意抢救的优先次序 如人手不足时，严重创伤而无脉搏者，应排最后抢救,创伤的急诊室处置（ALS）,创伤性心搏骤停的复苏，必须顾及CPR和创伤处置两个方面 （一）继续CPR 气管插管，进行有效的人工呼吸 适时电除颤 迅速查明引起心搏呼吸骤停的最主要伤 情和原因,创伤的急诊室处置（ALS）,创伤性心搏骤停的复苏，必须顾及CPR和创伤处置两个方面 （一）继续CPR 气管插管，进行有效的人工呼吸 适时电除颤 迅速查明引起心搏呼吸骤停的最主要伤 情和原因,创伤的急诊室处置（ALS）,（二）创伤急救治疗 紧急处置危及生命的主要创伤 控制出血来源 建立合适的呼吸交换 包括解除气道阻塞，适当治疗血胸、气胸、连枷胸等 抽血作血型鉴定和交叉配血，以备随时输血,创伤的急诊室处置（ALS）,尽早开放两处以上静脉通道，以便快速补容和给药 创伤性失血以维持MAP 40mmHg为宜 插导尿管测每小时尿量，检查有无泌尿生殖道损伤的迹象 检查出血的隐蔽来源 如血胸、心脏压塞、腹腔内出血或骨折,创伤的急诊室处置（ALS）,修补撕裂的组织，切除坏死的组织 适时进行动脉血气分析和酸碱度测定，维持水电解质、酸碱平衡 病情允许而又必要时，检查心电图、胸部X线摄片、B超等,（ALS）,创伤的急诊室处置（ALS）,（三）补容治疗 紧急补容的原则 尽快建立至少两条静脉通道，以便快速、大量输液。注意合理的晶、胶、血比例，以晶体扩容为主，血细胞比容0.270.33氧输送最好。 失血失液量的估计 根据受伤情况和尿量作为参考，往往需输入超过估计出血量45倍的电解质溶液 复苏溶液的选择 高张高渗液的应用,复苏溶液的选择,乳酸林格液：主要用于扩充细胞外液 生理盐水：限量使用，可引起高氯血症、加重酸中毒，尤其肾功能不全者 葡萄糖液：不宜使用（不能维持渗透压，加重高糖血症） 右旋糖酐：血浆代用品中良好的扩容剂，但不宜超过1500ml（24h不超过15g/kg），否则易出血倾向；且应在输晶体液后应用，以防高渗尿液损伤肾小管 全血：对创伤伴大出血者，是最好的扩容胶体液，需输入估计失血量的1.52.5倍,高张高渗液的应用,高张盐液-7.5%氯化钠 高张高渗液-7.5%氯化钠/12%右旋糖酐70 优点：小剂量4 ml/kg，较大剂量6ml/kg，最大总量不超过400ml，即可改善血液动力学 适用于严重创伤的院前急救和抢救时的应急措施，往往可争取到34h时间，维持生命征相对稳定，以便作进一步的决定性治疗。近年较提倡，又称小剂量复苏,创伤的急诊室处置（ALS）,（四）纠酸 复苏过程所发生的酸中毒，有其特殊性，需要妥善处理，参见心肺复苏的并发症及其处理 （五）血管活性药和正性肌力药的应用 多巴胺：2ug/kg/min降低心脏前负荷 615则增加心肌收缩力 多巴酚丁胺：2.5 10ug/kg/min 去甲肾上腺素：0.10.2 ug/kg/min (国外0.155 15 ug/kg/min) ，出血性禁用,创伤的急诊室处置（ALS）,（六）有关创伤治疗的几个问题 面临CPR和严重创伤的处置这一对矛盾，孰前孰后，抑或同时进行，必须量情而定。对严重创伤的处置，应取积极态度积极消除创伤引起的各种后果，是创伤救治的根本，所以必须当机立断施行紧急的抢救性手术或损伤控制性手术，以免痛失良机,急诊开胸手术,对救治较短时间内发生心脏骤停的锐器伤患者可能有益，通过手术可解除心脏压塞、控制胸腔内出血和进行胸内心脏挤压,妊娠,必须尽力抢救母亲和胎儿两个生命，同时要考虑孕妇孕产期生理改变的因素。 正常妊娠时孕妇心排量、血容量增加50% 孕20周、仰卧位时，子宫压迫内脏血管，回心血量减少，心排量下降25% 孕妇体内激素水平的改变，使胃食管括约肌松弛，增加反流的发生率,妊娠,孕妇发生心脏骤停有妊娠和非妊娠因素，常见 硫酸镁等药物过量 急性冠脉综合征 羊水栓塞 子痫以及先兆子痫 肺栓塞 脑卒中 创伤 主动脉夹层等,妊娠,危重症孕妇预防心脏骤停措施 左侧卧位 吸入纯氧 建立静脉通路并静脉输液 积极处理可能引起孕妇心脏骤停的可逆因素,妊娠的BLS,对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨，以防止误吸 为减少妊娠子宫对静脉回流和心排量的影响，可行仰卧位徒手子宫向左推移法或将一个垫子（如枕头）放在患者右腹部侧方，使其向左侧倾斜15 30，然后实施胸外按压 胸外按压可取胸骨中间稍上部位（膈肌抬高的缘故）,2015年指南更新,更新：治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力。 理由：由于认识到高质量CPR至关重要，而侧倾与高质量CPR不可兼得，故删掉了侧倾的建议，并加强了侧边子宫移位的建议。,妊娠的ALS,气管插管时也应按压环状软骨，以防止误吸 因孕妇可能存在气道水肿，选用的气管导管内径应较通常所用的小0.5 1.0mm 应考虑是否有必要行急诊剖宫产手术，且急诊剖宫产手术应尽量在孕妇心脏骤停不超过5分钟内实施,急诊剖宫产手术时机的选择,孕20周后增大的子宫可阻碍静脉回流，孕2425周后胎儿才有存活的可能。因此急诊剖宫产手术 妊娠20周，不考虑 妊娠20 23周，手术对孕妇复苏有利，但不能挽救胎儿 妊娠24 25周以上，手术对挽救母亲和胎儿生命均有利,2015年指南更新,更新：当孕产妇发生不可存活的创伤，或无脉搏时间延长时即对孕妇做复苏抢救显然无效时，必须马上实施濒死剖宫产(PMCD)。如果孕产妇自主循环未恢复则可在孕产妇心脏骤停出现，或复苏抢救（对于没有目击者的骤停）开始后4分钟时考虑进行PMCD。,2015年指南更新,理由： PMCD可以让医护人员对胎儿做单独复苏，且能极大减轻主动脉下腔静脉压力，这可能也能改善孕产妇的复苏结果。决定紧急剖宫产的时间时，应考虑临床环境和骤停情况。,麻醉、手术过程中的意外,麻醉、手术过程心脏呼吸骤停的原因 麻醉处理不当：如用药过量或不足，技术操作错误 缺氧和二氧化碳蓄积：最常见，如通气不足，呼吸道梗阻，麻醉机死腔过大 神经反射：缺氧或二氧化碳蓄积时迷走反射加重 血液动力学急剧下降：如压迫腔静脉，心脏移位，大血管扭曲，腹压骤降，大出血，尤其本身有心脏病者 电解质紊乱：如高钾、低钾、低钠、高钙等,麻醉、手术过程心脏呼吸骤停的诊断,及时、迅速、正确的诊断，是抢救的关键，要点 清醒患者神志突然丧失 非全身麻醉控制呼吸的患者呼吸突然停止 颈动脉、股动脉搏动消失或术中发现胸腹腔内大动脉搏动消失 手术野血色紫绀、渗血停止 应用监护仪监测者，可发现血压、心率、心律的改变,麻醉、手术过程中意外的处理和预防,麻醉、手术过程中发生心脏呼吸骤停，应立即CPR。剖胸手术的，可直接作胸内心脏按压和除颤。除非很快恢复，一般应立即开始脑保护（亚低温疗法），并注意复苏后的处理 麻醉意外，重在预防 正确的麻醉技术操作非常重要 麻醉手术，一般均须应用监护仪监测患者的基本生命体征,2015年指南更新,更新：对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒或心脏骤停的患者，可以在标准复苏治疗的基础上，同时给予静脉脂肪乳剂（ILE)。对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以给予ILE。,2015年指南更新,理由： 2010年以来，已发表的动物实验和人类案例报道检查了对非局部麻醉剂输注导致全身中毒的患者施用ILE的情况。尽管这些试验和报道的结果较为混杂，但给予ILE后可能有临床改善。对于标准复苏措施失败的患者，预后结果很不乐观因此虽然证据严重不足且存在矛盾但在这种情况下给予ILE可能是合理的。,2015年指南更新,更新：对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS救治的同时，给予患者肌肉注射(IM)或鼻内给予（IN)纳洛酮。在对有阿片类药物过量风险的人员培训有关阿片类药物过量反应的课程中可以包含或不包含给予纳洛酮的内容。,2015年指南更新,理由：有大量的流行病学数据显示，由服用过量阿片类药物导致的疾病带来巨大的负担，也有记录显示旁观者对有阿片类药物过量的风险者给予纳洛酮的策略在目标国家取得了成功。2014年，美国食品和药物管理局审批通过了非专业施救者和医护人员使用纳洛酮自助注射器。应复苏培训网的要求，这种注射器的各种相关信息已经以最优方式融入成人BLS指南和培训中。这项建议已经纳入了新通过的治疗方法。,2015年指南更新,更新：没有明确脉搏的患者可能发生了心脏骤停，或者是脉搏微弱或缓慢而无法检测到。这类患者应作为心脏骤停患者处理。标准复苏程序应优先于纳洛酮给药，重在高质量CPR（按压和通气）。由于患者可能是呼吸停止而非心脏骤停，故应考虑肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。目击者应在等待患者对纳洛酮或其他干预措施的反应的同时，尽快联系更加高级的医疗服务。,2015年指南更新,理由：之前针对急救人员、非医护人员或BLS提供者的建议不包括纳洛酮给药。但是，现在美国已经批准了供非专业施救者使用的纳洛酮给药设备，且非专业施救者纳洛酮项目的成功实施，得到了疾病控制中心的关注。虽然无论是否由阿片类药物过量引起，纳洛酮对心脏骤停没有效用，但人们认识到，很难分辨心脏骤停患者和阿片类药物过量导致严重呼吸抑制的患者。尽管没有证据表明，纳洛酮给药能够帮助心脏骤停患者，但提供纳洛酮可能可以帮助看似心脏骤停，而实际为严重呼吸抑制（即很难判断是否有脉搏）的无反应患者。,卒中,卒中是脑血管梗塞和出血引起的疾病。 近75的病人是缺血：在血管内发生的或由远处转移来的栓子(如心脏)迁移到脑所引起的血管阻塞。 出血性卒中是脑血管破裂进入脑室膜系统(蛛网膜下腔出血)或进入脑实质(脑内出血)。,卒中 的CPR要点,对于任何一个突发的有局灶性神经功能损伤或意识变化者都有要怀疑到卒中的可能 气道梗阻是急性卒中昏迷患者的最大问题，因为低氧和高碳酸血症可以加重卒中，因此，开放气道是最为关键的措施，必要时行气管内插管。 同时要注意避免不适当的通气或误吸。,病态肥胖症 的CPR要点,对个体体型变化从技术上作适应性调整，即胸腔变形对复苏者提出更高要求，气道管理更具挑战性。 但对标准BLS和ALS未作任何修改。,肺栓塞的CPR要点,ALS做了修改 对推测或证实是肺栓塞引起的心脏骤停