课件：的诊治.ppt

,AECOPD的诊治,华西医院 梁宗安,-,AECOPD的诊断,-,AECOPD（COPD急性加重）,AECOPD :患者的症状持续恶化，超越日间变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案.,Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,AECOPD,COPD稳定期,症状加重 气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰,常规治疗无效 症状加重，常规治疗无效，需调整治疗方案,-,AECOPD常用的可操作定义 （欧美共识会议）,与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S,-,AECOPD的定义,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现. 中华结核和呼吸杂志，2002 COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的基础常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中国COPD防治指南2007年1月修改,-,AECOPD的死亡率高,Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s,-,Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者为期4年研究，急性加重对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD对肺功能的影响,-,AECOPD的肺功能恢复时间,Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示,95,96,97,98,99,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢复时间： 15% PEFR 6 天 症状 7天,75%在35天 PEFR恢复，7%在91天仍未恢复,天,-,急性加重次数和治疗失败的关系,Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671,n = 107,至少有一次治疗失败的病例数 (%),6,24,44,38,100,100,100,100,0,20,40,60,80,100,-,疾病负担沉重,活动受限,COPD急性加重的影响,-,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当治疗和/或治疗中断 使用镇静镇咳药物,利尿剂，终止氧疗及常规支气管舒张剂治疗,-,酷似AECOPD症状的疾病 肺炎 气胸 胸腔积液 肺栓塞 充血性心衰 心律失常,鉴别诊断,-,COPD严重程度的判定,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关 .,-,严重性评估,急性加重前后情况对比,症状变化,其他实验 室检查,-,AECOPD严重程度的判定,辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标. 本次急性加重情况,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义. 肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重.,-,合并症评估,糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、 肝、肾功能异常、肺癌 脑血管病变(吸入性肺炎) 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.,-,AECOPD的治疗,-,COPD防治的四个方面,AECOPD治疗 氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其他,评估和监测疾病,减少危险因素,稳定期治疗,-,AECOPD严重度分级,级（轻/中度），家庭治疗 级（中/重度），住院治疗 级（重度/急重度），入住ICU 是否住院除肺功能外，还需注意有无并发症、年龄及发作时的具体情况。,ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932,-,治愈/改善症状 尽快恢复到稳定水平 减少细菌负荷 (清除) 减轻支气管炎症反应,AECOPD治疗目标,-,气流受限的原因,不可逆 气道的狭窄和纤维化 由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失 维持小气道开放支撑的肺泡间隔结构破坏,可逆 支气管内炎性细胞、黏液、血浆渗出物集聚 中央和外周气道的平滑肌收缩 活动时造成的动态性过度充气,-,是一类作为COPD症状治疗的主要药物 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物 Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径,支气管扩张剂的治疗,-,AECOPD中支气管舒张剂治疗,增加支气管舒张剂的剂量和/或频度，及用药方式,尤其是2受体激动剂（证据A） 不同类型不同作用机理的支气管舒张剂联合应用,可以更大限度的舒张支气管 可联合抗胆碱能药物加强疗效,-,巨噬细胞,TNF-,IL-8,LTB4,细菌 病毒 非感染性因素 环境污染,上皮细胞,氧化应激,中性粒细胞,AECOPD中的炎症反应,Source: Peter J. Barnes, MD,急性加重时气道炎症反应进一步放大,-,一项对AECOPD患者气道的活检研究显示： 气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增高,研究显示COPD患者急性加重期气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增加，是COPD稳定期嗜酸性粒细胞的30倍,Saetta M,et al.AJRCCM.1994;150:1646-1652.,急性加重期嗜酸性粒细胞中位值,稳定期嗜酸性粒细胞中位值,嗜酸性粒细胞,EG-2,中性粒细胞,细胞数/mm2,-,一项对COPD患者痰炎症细胞的分析显示，不稳定性COPD患者*，急性加重期痰中嗜酸性粒细胞的绝对值和相对值均明显增加，与稳定期相比P0.05,Fujimoto K,et al. Eur Respir J 2005; 25: 640646.,一项对AECOPD患者痰检研究显示： 痰嗜酸性粒细胞显著增高,稳定期,急性加重,稳定期,急性加重,嗜酸性粒细胞105cellg-1,相对嗜酸性粒细胞（%）,*在研究观察的2-3年期间发生急性加重的COPD患者；嗜酸性粒细胞占痰有核细胞总数百分比,-,糖皮质激素治疗AECOPD的抗炎机制,GOLD 2006：在轻中度AECOPD中，痰和气道壁发现嗜中性粒细胞增加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。由此导致相关炎症介质水平升高，包括肿瘤坏死因子 （TNF-）,白三烯B4（LTB4）和白介素8（IL-8）1. 部分AECOPD患者存在气道嗜酸性粒细胞性炎症加重，活检证实AECOPD时，患者气道粘膜嗜酸性粒细胞水平是COPD稳定期的 30 倍2 以上发现为糖皮质激素在AECOPD的治疗,奠定了理论基础。,1. GOLD Report 2006,p.28,2. White AJ. Thorax 2003;58(1):73-80.,-,AECOPD中糖皮质激素治疗,全身糖皮质激素治疗AECOPD是有益的，可缩短病程、有助于肺功能更快恢复（Evidence A） 每天口服泼尼松 3040mg连续710天 ( Evidence C) 延长给药时间不能增加疗效，相反会使副作用增加。,GOLD 2006,-,AECOPD治疗,抗感染治疗,-,慢性细菌定殖,慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激,急性或慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,发病机制,-,AECOPD 使用抗生素的指征 I型：脓痰、呼吸困难、痰量增加 II型：2/3 + 脓痰 需无创和有创机械通气者 III型：1/3 或 全无 II型，无脓痰,-,AECOPD时病原菌分层,-,COPD患者急性加重期病原菌分层,-,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,-,选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。 AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天,AECOPD中抗菌药物给药方式,-,感染因素 非感染因素,AECOPD初始抗菌治疗失败的原因,-,AECOPD初始治疗失败原因,非感染性的原因 肺栓塞 心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液,-,AECOPD初始治疗失败原因,感染性因素 10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素 相关： 感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。,-,首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。 更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。,AECOPD抗菌治疗失败的处理,-,AECOPD的氧疗,Oxgen used as a drug has its own dosage 氧气作为一个药物治疗有它的剂量和疗程,-,AECOPD的氧疗 长程氧疗（LTOT）改善重度低氧血症患者的生存率,*p=0.01 vs NOTT, 12 hours of nocturnal therapy p=0.04 vs MRC, 0 hours of oxygen therapy LTOT = Long Term Oxygen Therapy NOTT = Nocturnal Oxygen Therapy Trial1 MRC = Medical Research Council study2,1. NOTT Group. Ann Intern Med 1980 2. MRC Working Party. Lancet 1981,-,急性加重时VA/Q异常进一步加重,严重的低氧血症,肺泡扩张,细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成,气体交换减少,肺组织的横断面,-,机械通气是生命支撑的一种方式,而不是治疗 机械通气治疗需要一个吃苦耐劳,乐于奉献,技术精湛的团队(医生,护士,呼吸治疗师)和先进设备,Evidence A,AECOPD中机械通气治疗 无创、有创机械通气,COPD规范化诊断和治疗,-,机械通气,机械通气应充分考虑患者康复的可能性,经济承受能力 充分尊重病人和家属的意愿, 维护病人尊严, 最大限度的做出有利于病人的治疗选择,？,？,？,-,他有生活质量吗?,-,COPD的指南中对终末期COPD没有明确的定义。常将终末期COPD和重度COPD相混淆。这两个名词反映了对治疗的不同态度。 极重度COPD积极治疗 终末期COPD姑息治疗,-,The Reality of the Last Years of Life: Death Is Not Predictable (slide courtesy of Joanne Lynn, MD Rand Corp.) Covinsky et al. JAGS 2003; Lynn & Adamson RAND 2003. Morrison & Meier N Engl J Med 2002.,COPD,COPD,-,AECOPD的其他住院治疗措施,注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 对卧床、RBC增多症或脱水患者,无论有无血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素治疗 注意积极的痰液引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(