课件：中盆腔缺陷的手术治疗.ppt

中盆腔缺陷的手术治疗,浙江大学医学院附属妇产科医院 杨春波,2019,-,1,一、盆腔器官脱垂的概念,盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP），又被称为盆底缺陷（Pelvic Floor Defects，PFD），是指各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引起其他盆腔器官的位置和功能异常。 包括以下几种情况： 子宫脱垂 阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂 阴道顶脱垂,2019,-,2,二、POP的概况,尽管已有脱垂的定量标准化命名法，但至今仍没有关于“正常”和“脱垂”的公认界限，故国内缺乏大宗的POP流行病学调查。 国外资料，根据文献报道，美国妇女到80岁时，接受盆腔修补手术的几率约11%，其中29% 需要第二次手术，14% 需要第三次手术。一年手术近40万例，占普通妇科手术40-60%。POP是子宫切除的第三大原因。,2019,-,3,二、POP的概况,美国1979年至1997年间，50岁妇女经年龄调整后的行盆腔器官膨出手术的几率为2.73.3次/1000妇女。 一项英国的研究结果表明，需入院治疗的盆腔器官膨出的年发病率为2/1000妇女年。相对于其他常见手术，这是相对高的手术率，比如胆囊切除术为1.6次/1000人（包括男性和女性）。,2019,-,4,三、POP的高危因素,分娩及妊娠损伤 机械性腹压增高 衰老及性激素水平异常 肥胖 遗传因素 医源性因素,2019,-,5,四、POP的解剖学研究进展,1、 “三个水平”支持理论 Delancey于1992年基于尸体解剖提出了阴道“三个水平”支持理论，将支持阴道的结缔组织分为三个水平： 一水平为上层支持结构，包括主韧带宫骶韧带复合体； 二水平为旁侧支持结构，包括肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜； 三水平为远端支持结构，包括会阴体及括约肌。,2019,-,6,四、POP的解剖学研究进展,2、三腔室概念 现代盆底结构解剖学的描述日趋细致,腔室理论是代表,它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔)。 前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道; 中盆腔包括阴道顶部、子宫; 后盆腔包括阴道后壁、直肠。 由此将脱垂量化到各个腔室,2019,-,7,2019,-,8,四、POP的解剖学研究进展,3、女性盆底结构解剖学的整体理论 (integry theory) 腔室理论和阴道支持轴三个水平概念代表了现代解剖学对盆底结构的描述。Petros和lmsten提出了整体理论,即不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体,在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响。,2019,-,9,四、POP的解剖学研究进展,4、POP的水、船和缆绳比喻 随着女性盆底结构解剖学整体理论的提出,有学者将盆腔脏器(pelvic organs)比作船(Boat);将盆底的肛提肌(levator muscles)等比作水(water);将盆底内的筋膜和韧带(endopelvic fascial ligaments)比作缆绳(moorings)。当发生盆底结构功能障碍性疾病时通常“船”是好的,而问题出在“水”和“缆绳”上,使“船”下沉了。,2019,-,10,五、POP的临床分度,POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年美国妇产科学会（American College of Obstetrics and Gynecology）制定的POP的评价系统，因其客观、细致，经论证有良好的可靠性和重复性，所以在1995年被国际尿控协会（International Continence Society, ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。,2019,-,11,五、POP的临床分度,POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化。同时记录阴道全长（total vaginal length，tvl），生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、会阴体（Perineal body，pb）长度的情况。,2019,-,12,五、POP的临床分度,临床应用POP-Q评分法的注意事项： 需在患者脱垂最大程度时测量 如何保证检查时患者为最大脱垂程度 1、患者检查时用力屏气 2、牵引脱垂器官至不再下降 3、患者反馈检查时是否为日常脱垂最大程度 4、必要时，检查在直立体位下完成,2019,-,13,六、中盆腔POP的治疗,非手术治疗： 1、子宫托治疗 2、盆底肌肉训练 3、中药、针灸等,2019,-,14,六、中盆腔POP的治疗,POP的手术治疗可分为三类 1、重建型：运用患者自身支持组织结构完成 2、代偿型：采用不同种类的移植物来替代自身 薄弱的支持组织 3、封闭型：通过手术将阴道部分或全部关闭,2019,-,15,六、中盆腔POP的治疗,1、传统术式：Manchester手术和经阴道子宫切除+阴道壁修补术 属于重建型手术，优点为不需额外材料，费用相对较低，保留阴道功能。缺点：有较高的复发率，文献报道超过20%。,2019,-,16,六、中盆腔POP的治疗,2、阴道骶骨固定术 其主要方法是先将网片固定 在骶岬表面骨膜上，然后将 网片另一端折叠覆盖缝合在 阴道穹隆上，网片的张力维 持正常阴道位置但不要上牵 阴道。已被认为是治疗阴道 穹窿脱垂的金标准术式。治 愈率达85-97.5%,2019,-,17,六、中盆腔POP的治疗 2、阴道骶骨固定术,该手术的手术途径有： 经腹手术；经阴道+经腹手术；经阴道+腹腔镜手术；腹腔镜手术 Cundiff 等主张将补片的一端通过阴道后壁向下一直延伸缝合到会阴体，认为这样可重建会阴体到骶骨的阴道悬吊韧带和紧固其间的筋膜层。 该术式的主要并发症有难以控制和致死性的出血，剖腹术导致的粘连、小肠梗阻，补片的侵蚀、感染，以及输尿管、神经损伤，术后SUI等。,2019,-,18,六、中盆腔POP的治疗 阴道骶骨固定术相对安全的缝合区域 手术录像,骶正中血管居中型 骶正中血管偏左型 骶正中血管偏右型,2019,-,19,六、中盆腔POP的治疗,3、骶棘韧带固定术（SSLF） 于1958年由德国医生Sederl首次描述,后来在 美国及欧洲得到广泛应用。 SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主韧带、骶韧带松弛者,创伤小尤其适合于年老体弱者。通常仅做单侧，也有报道双侧固定可使阴道顶端固定得更牢固匀称，但目前为止,尚无证据表明双侧SSLF比单侧更有效,双侧理论上可能增加副损伤机会,故多行右侧固定。文献报道,SSLF术后的客观治愈率为67-96.8%。,2019,-,20,六、中盆腔POP的治疗 3、骶棘韧带固定术（SSLF）,2019,-,21,六、中盆腔POP的治疗 3、骶棘韧带固定术（SSLF）,2019,-,22,2019,-,23,六、中盆腔POP的治疗,4、髂尾肌筋膜悬吊术 1963年Inmon首次描述了采用髂尾肌筋膜悬吊阴道穹隆来治疗骶韧带松弛患者。与SSLF相比,更适应于年老体弱者,尤其是骶棘韧带位置深缝合困难者。 操作类似于SSLF术,但较之容易,仅阴道残端悬吊于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上,即坐骨棘的前下方1cm处。该手术的成功率为53%-96%。术后阴道深度略短于SSLF。,2019,-,24,六、中盆腔POP的治疗,5、后穹隆成形术加骶韧带高位悬吊术 最早于1957年由MiltonMcCall首先报道,故也称McCall术式。适宜人群为子宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝,但宫骶韧带松弛薄弱者不宜选用。,2019,-,25,六、中盆腔POP的治疗,基本术式是在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜,封闭道格拉斯窝,而达到防止阴道顶脱垂、肠膨出的目的。此手术的优点是能较好地悬吊阴道,维持阴道正常轴向及长度,对阴道顶端支持的成功率为82%-96%,患者的主观治愈率为82%-90%。并发症主要是输尿管梗阻或损伤,发生率可达11%。,2019,-,26,六、中盆腔POP的治疗,6.阴道封闭术（部分/完全） 仅适用于重度子宫或阴道穹隆脱垂且没有性生活要求的绝经后妇女,或伴有内科疾病、手术时间不宜过久者。 阴道封闭术仍有一定价值，适用于严重巨大脱垂，对保留阴道功能无法治愈；手术后多次复发；盆底神经病变，子宫托失败或内科疾病，不能忍受较大手术；老人为改善生活质量无性生活活动者。手术的优点，疗效好、较安全、易耐受。,2019,-,27,六、中盆腔POP的治疗,方法作四个象限的部分/全阴道切除，将耻骨宫颈筋膜，直肠阴道膈重建，再行高位肛提肌折叠缝合，增强盆底修复，有效提高近期、远期手术效果。缺点是丧失性功能，可能有张力性尿失禁发生。,2019,-,28,六、中盆腔POP的治疗,7.全盆底重建手术 2004年法国的Michel Cosson提出了应用网片的全盆底重建术,该术式具有安全、有效和微创等特点,它是一种预先修剪好的不可吸收的、轻薄、多孔、单股编织的聚丙烯网片系统,包括了前部、后部和结合部,可以从前、中、后三个区域对整个盆底进行重建,全面纠正盆底缺陷。 文献报道成功率为92%-94.7%,主观治愈率达97.6%-98%,复发率仅2.4%-4.0%。,2019,-,29,六、中盆腔POP的治疗,目前该手术多用于年龄较大性生活要求不高的重度全盆腔膨出或术后复发者,由于该手术较新,尚缺乏长期随访和与其他方法的比较研究,应用选择宜谨慎。 全盆底重建术的并发症包括:直肠或膀胱损伤、出血或血肿、网片侵蚀、性交困难、新发生的急迫性尿失禁等,其中网片侵蚀最常见, 另一个常见并发症为性交困难。,2019,-,30,六、中盆腔POP的治疗,总结： 总之,中盆腔缺陷的重建手术较多,所以选择哪种手术方式、选择经腹或经阴道途径来纠正阴道顶端脱垂,需根据患者的期待、年龄、内科合并症以及手术医生的专长等做到个体化。 阴道骶骨固定术作用相对持久,是目前治疗中盆腔缺陷的金标准术式，但手术需要网片，导致花费高，且有网片侵蚀风险。 经阴道的SSLF手术时间短、并发症少、恢复快、花费低。 髂尾肌筋膜悬吊术效果类似SSLF的手术,从解剖学角度讲,可以有效地支持阴道顶端而基本不改变阴道轴向和长度,是理想的手术。 应用网片的全盆底重建术是较新的应用网片做为替代支持的手术方式,短期研究发现效果较好,创伤小,但也存在网片侵蚀、花费高等问题。下一步研究的重点是开展多中心大样本前瞻性对照