课件：金匮要略辨证论治方法概述-().ppt

金匮要略概述,一、学习金匮要略的目的 二、概述伤寒杂病论 与金匮要略 三、脏腑经络辨证论治方法,一、学习金匮要略的目的,1、了解汉代以前中医学对疾病的认识方法及成就，为中医学发展奠定基础。 2、认识原书在理论和临床实践方面所具有的很高实用价值，以及对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。 3、掌握其中理、法、方、药的意义和临床辩治杂病的方法。,二、概述伤寒杂病论,汉代张仲景伤寒杂病论 =伤寒论金匮要略 1、 伤寒杂病论是我国现存最早的、理法方药完备的中医学专著。其中完备的论述了伤寒外感病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法；完备的论述了诸多内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括诸多疾病的预后。,2、伤寒杂病论总结了汉代以前的学术成就，系统奠定了中医辨证论治的思维模式：外感六经辨证论治（法）思维模式；内伤杂病脏腑经络辨证论治（法）思维模式；辨病结合辨证的辨证论治方法。,3、 金匮要略分门别类，论述不同类杂病的辨证论治方法：如风湿类疾病；如呼吸类疾病；消化类疾病；虚劳类疾病；消渴类疾病；水肿类疾病；痰饮类疾病；关节病类疾病；妇科病等等。,伤寒杂病论,伤寒杂病论一十六卷 伤寒论前十卷，论伤寒 金匮要略（后六卷）现在是二十二篇，论杂病（内伤杂病）,伤寒论与金匮要略,伤寒论完备论述了伤寒外感病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法； 伤寒外感病的变化以六经变化为规律。 金匮要略完备论述了40多种内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括诸多疾病的预后。 内伤杂病的变化以脏腑经络为变化规律。 外感病与内伤杂病病位不同，认识方法不同。,伤寒外感及经络：内伤经络受邪传脏腑,外感（病）表证即外感邪气侵犯人体，正气抗邪在体表产生的病证，病位浅。即外感表证。 经络病（表证与脏腑之间变化阶段的病证）是外感病邪由表渐进入里，经络、甚或脏腑的变化阶段；是脏腑病的前期阶段；此阶段病证的辩证方法，应用六经辩证方法。 脏腑病是脏腑气血虚损、外邪损伤脏腑、脏腑不足而邪气入内、阴阳失调、内生邪气瘀阻气血运行所导致的疾病。,体表,经络联系 体表与脏腑,脏腑,外感内伤疾病分类意义,分类疾病为外感病；经络病；脏腑病。其意义在于区别病位深浅；病情轻重；外感病轻，其次经络病；脏腑病最重。 经络是连接体表与脏腑的通道。体表病未愈渐及经络的阳经、阴经为病情加重。经络病渐及脏腑为病情加重。反之为向愈。,一）内伤杂病的概念：,1）杂病与伤寒外感病有别。伤寒以感受外邪，疾病卒发而邪势盛；脏腑气血充盛。病变规律，以六经变化为特征；治疗以攻邪为主。 2）杂病指五脏、六腑、经脉疾病。 杂：五脏生理功能各不相同，病理变化复杂； 邪气类型不仅有外感邪气、七情影响、内生邪气；脏腑、经脉，阴、阳、气、血，各有不足虚损； 病发规律，以脏腑经络变化为特征； 治疗扶正祛邪为主。,杂病解：,相对单纯外感疾病来说： 外感疾病是邪气由外感的疾病。无论邪气的性质如何，均为外感。中人表浅：体表、经络。 杂病：由于脏腑不足,而感受邪气(外感、内伤);或脏腑阴阳气血失调的疾病. 病位有浅有深：有外感邪气在肌肉关节者，如湿病；有五脏病等等。病有在脏腑、经络不同 有内伤七情邪气感人者：如惊悸病，百合病 有内伤自生邪气淤阻气血者，如痰饮，胸痹，腹满,二）金匮要略发展沿革,1、东汉末年，张仲景著伤寒杂病论十六卷。 2、散佚后，西晋王叔和整理伤寒论十卷，杂 病部分未见。 3、发现者，北宋初期 ，由王洙发现 金匮玉函经。 4、整理者，北宋林亿整理 金匮要略方论,金匮要略书名含义：,汉书 高帝纪：“与功臣剖符作书，丹书铁契，金匮石室，藏之宗庙。” 素问 天元纪大论：“著之玉版，藏之金匮。” 匮：古字通“柜”。金匮金柜 要略：要重要，精要。略大致，大体。 须要宝藏的非常重要的著作。择其要，略其粗。 陈修园金匮要略浅注:曰“ 书之所以名为要略者，盖以握要之韬略在此也”。,宋代孙奇、林仡校订，确定名称,金匮玉函要略方 上卷 辨伤寒 中卷 论杂病 下卷 载其方， 并疗妇人,金匮要略方论 逐方次于症候之下,便于仓促之间应用,金匮要略目录,绪言 脏腑经络先后病 痉湿暍病 百合狐惑阴阳毒病 中风历节病 疟病 血痹虚劳病 肺痿肺痈咳嗽上气病 奔豚气病 胸痹心痛短气病 腹满寒疝宿食病 五脏风寒积聚病,痰饮咳嗽病 消渴小便不利病 水气病 黄疸病 惊悸吐衄下血胸满瘀血病 呕吐哕下利病 疮痈肠痈浸淫病 趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病 妇人妊娠病 妇人产后病 妇人杂病（主要内容共计22篇,三）金匮要略 总结了汉代以前的医疗经验,1、平脉辩证、脉证并治、辨病结合辩证论治。 淮南子泰族训篇“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其厭息脉血而知病之所生也”。 素问方盛衰论曰：“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，（度腑）度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。”强调诊病必先诊脉。 张仲景伤寒杂病论继承了内经诊病重视脉法的观点，著述专篇论述脉法：平脉法、辩脉法；伤寒论金匮要略脉证并治,脉证并治举例,举例：伤寒论第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” 举例：金匮要略湿病第十四条：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹” 22条：“风湿，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”,四）金匮要略 在理论和临床实践方面的实用价值。,千百年来一直指导着中医临床实践和理论研究，对后世临床医学的发展有着重要的贡献和深远的影响，被历代医家誉为“方书之祖、医方之经”，以及治疗杂病的典范。 方剂205首，90被收录在常用方剂学中。 整体观认识内伤杂病的病因、病机、及辨证论治方法。 完备的论述了40多种内伤杂病的认识及治疗。,四）金匮要略 在理论和临床实践方面的实用价值。,1）病因理论，三因学说。 2）病机理论，阴阳失调是一切疾病的病理基础 3）诊法理论，四诊和参，诊外而揣内。 4）治则理论，先治表，后治里；表里同治。 先治卒疾，后治痼疾； 5）疾病认识理论（内科、外科、妇科病） 6）205个方剂的配伍与应用。,理、法、方、药，悉备： 1）整体观的认识疾病方法 （病因、病机、变化、治则、调护） 2）四诊和参的诊病方法 3）病、证结合辨证论治方法 4）药物炮制、剂型制备、与煎服方法,中药方剂内容： 1）方剂：共载方205首， 2）中药：用药约155味。 3）治疗方法：上述丰富的内容中，治疗手段除使用药物外，针灸，饮食疗法，并重视临床护理。 4）药物治疗在剂型方面： 内服药剂：汤、丸、散、酒。 外用药剂：薰、洗、坐、敷（纳 药鼻中） 。 5）详细记载了药物的炮制、煎煮方法、服药 方法和药后反应。,后人对金匮要略的评价,1、方书之祖 2、医方之经 3、治疗杂病的典范 4、迄今没有被任何科学成果所取代 此即此书的医疗价值,五）金匮要略对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。,1、建立了以病为纲，病证结合、辨证论治杂病的诊疗体系。是内伤杂病的诊治典范 2、辨证论治的核心是脏腑经络辨证论治方法。 3、辨病结合辩证的诊疗依据是脉证并治。 4、认识疾病病因病机病证的方法依据整体观。,本书对后世临床医学发展的意义,1、奠定了内伤杂病的诊疗模式，为临床医学发展有重要意义。 某某病脉证并治诊疗模式： 诊断疾病；辨证分型；分型论治；治疗禁忌。 2、其中辨病的模式，为开创中西医结合的临床研究俱有深远影响。,举例杂病与现代医学疾病认识比较。,金匮湿病与西医风湿关节炎； 金匮中风病与西医中风病； 金匮历节病与西医类风湿关节炎； 金匮胸痹病与西医冠心病； 金匮消渴病与西医糖尿病； 金匮咳嗽上气病与西医哮喘病； 金匮肺痈病与西医肺脓疡疾病； 金匮百合病与西医更年期综合征等等。,金匮要略对中医理论的贡献,1、在理论方面：金匮继承内经整体观的思想，把整体观的思想具体应运于病因、病机、诊病、予防、治则等方面，将其系统化。 1）病因方面：天人一体；人本身为一整体： 2）病机方面：天人一体；人本身为一整体；五脏为一整体； 3）治则方面：天人一体（湿痹，18条）； 人本身为一整体；先治卒病，后治痼疾；先治其紧急；病在脏，当随其所得而攻之,2、在临床方面： 张仲景首创辩病与辩证相结合的辨证论治思想。 1）病的概念：病是由一定病因、病机、发病部位、临床症状、治疗原则、病理变化、发展规律、预后、主治的方剂和药物。即一整套相互关联一系列因素组成。这一系列因素都是相对固定，不能改变，尤其是前5项在相同疾病中不可变化，否则，疾病则产生变化。,2）证的概念： 证是一定病机变化过程中所出现的一组症候群。证 ，要受不同的病因、病机、病位影响而变化。 不同的病因，可引发类似相同的症候群，故可以用相同的方剂治疗 ，例如风水表虚证与风湿表虚证，俱用防已黄芪汤为治。,3）病与证的区别： 病是指一定病因、病机引发相应病理变化、俱有一定发展规律、预后，俱有相应治疗原则、主治的方剂和药物的全过程。证是疾病某个阶段的一组症候群。 病与证的关系，以纲、目，比喻最为确当，病如同纲，证如同目，则可处方用药，针对性治疗。,六）金匮要略辩治杂病的方法,认识内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括疾病的预后。 依据辨病结合辨证的方法： 首先认识疾病，依据该病的病因、病机、病证，确定诊疗的原则和方法。,三、脏腑经络辨证论治方法：,1、脏腑经络辨证论治方法，是一种思维模式，是把握疾病的深浅层次与阶段性病在脏腑为深为重，在经络者为浅为轻；把握疾病的阴阳属性为治疗依据的辨证论治方法；把握疾病的轻重，转归的一种诊断思想。 2、诊断脏腑与经络的病位层次，从而确定疾病轻重，转归的疾病诊断依据。,三、脏腑经络辨证论治方法：,1、依据脉证认识疾病 1）认识病位的方法：病发脏腑者，症状反复，固定不移；病发经络者，症状可见脏腑功能异常，但是病发卒然，变化不定； 2）判断疾病轻重：病发脏腑者深重，病发经络者轻浅。 3）判断病因的方法：从正邪两方面考虑 4）判断病机的方法：阴阳失调 5）预后判断,辨病结合辩证的辨证论治方法,1、相同病因所导致的不同病机、病证，辨证论治方法，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。 2、相同病因、病机、导致的一种疾病的不同证型，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。,相同病因导致不同病机、病证辨证论治,杂病以脏腑经络的脉证表现为依据： 1例：主诉：患者生气二天后，胸胁逆满，嗳腐吞酸，口苦，不思饮食，大便难，三天未解。随就诊。 查：脉象：弦滑数，舌红苔薄黄。 分析病理：病因七情： 怒 病机：怒伤肝，肝病传脾 （病位在肝及脾胃失和降）。 以上症状为肝与脾及胃的病理变化和脉证表现：,1）诊断方法：,用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象为杂病诊断方法： 肝的生理功能：主藏血，主疏泄； 脾的生理功能：主运化；胃主和降 肝的病理现象：大怒伤肝，肝失疏泄，肝经所过之处，肝脉瘀阻，胀满疼痛，胸胁逆满； 脾的病理现象：脾失运化，脾脏所主部位出现脾胃运化失调表现：嗳腐吞酸，不思饮食。 诊断：胁痛： 肝病传脾，肝胃失和型。,2）治疗方法辨证论治,以辨病结合辨证的认识方法辨证论治。 病在肝，证为肝郁不舒，脾虚胃热（脾虚受肝之影响而运化无力，导致胃失和降）。 治法：疏肝解郁，健脾和胃： 处方：柴胡10g 黄芩15g 香附10g 黄连6g 青皮10g半夏10g 白术15g 山药15g 茯苓10g 焦三仙各10g 甘草6g,脏腑经络辨证论治方法1、病在脏,2例：患者生气后，症状见胸胁逆满，脘痞，不思饮食，疲乏身软，腹胀。 脉象：弦细数，舌红黯苔白腻。 分析病理：病因七情： 怒 病机：怒伤肝，肝病传脾（病位肝病及脾）。 以上症状为肝与脾的病理变化和脉证表现：,1）诊断方法：,用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象的诊断方法， 肝的生理功能：主藏血，主疏泄； 脾的生理功能：主运化； 肝的病理现象：肝失疏泄，肝经所过胸胁逆满， 脾的病理现象：脾失运化，脾胃运化失调表现：脘痞，不思饮食，头晕身软，腹胀疲乏。 脉象：弦细数，舌红黯苔白腻。 。 诊断：胃病胃胀 肝病传脾，肝郁脾虚型,2）治疗方法辨证论治,以辨病结合辨证的认识方法为辨证论治的方法。 病在肝，证为肝郁不舒，脾虚不运（脾虚受肝之影响而运化无力，脾失升清之能）。 治疗：疏肝解郁，益气健脾： 处方：柴胡10g 黄芩15g 香附10g 薏苡仁30g 白术15g 山药15g 黄芪30g 党参15g 茯苓10g 炒麦芽10g 甘草6g,脏腑经络辨证论治方法2、病在经络,3例：患者生气后，症状见四肢厥逆，疲乏身软 休息后，症状消失。3天后，仍然疲乏，四肢无力，四肢厥冷，饮食尚可。随来就诊。 脉象：弦滑数，舌红黯苔薄白。 分析病理：病因七情： 怒 病机：怒伤肝，肝病传脾，气滞血瘀。 以上症状为肝与脾的病理变化和脉证表现：,1）诊断方法：,用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象的诊断方法， 肝的生理功能：主藏血，主疏泄； 脾的生理功能：主运化；主四肢； 肝的病理现象：肝失疏泄，气虚气滞 脾的病理现象：四肢厥逆，疲乏身软。 脉象：弦滑数，舌红黯苔薄白。 。 诊断：肢厥 肝病传脾，气虚气滞型。,2）治疗方法辨证论治,以辨病结合辨证的认识方法为辨证论治的方法。 病在肝，证为肝郁气滞，四肢厥逆。 治疗：疏肝解郁，温通经脉：或者导引吐纳。 处方：柴胡10g 黄芩15g 香附10g 薏苡仁30g 桂枝15g 白芍15g 山药15g 黄芪30g 茯苓10g 生姜30g 甘草6g,依据脏腑经络思维模式分析病情轻重,例三病位在四肢，病情轻；病程短。疗程短。见效快。 例二病位在脏腑，病情重；病程长。疗程长。见效慢。 例一病位在虽然在脏腑，属于实证，病情相对轻；病程短。疗程短。见效快。,脏腑经络辨证论治方法：,2、相同病因、病机、导致的一种疾病的不同证型，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。,举例湿病：特征性诊断脉症,1、湿病以恶寒发热、或不发热、全身肌肉疼痛、关节红肿、热、疼烦，身重为特征；脉象沉细。,湿病原文,太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14） 湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15）,原文分析：,1、湿痹：湿为有形，产生实邪痹阻不通的病理。 2、湿病：素体脾虚不健运，有内湿停留；易招致外湿，湿性易留关节，形成内外合邪之证。以脉沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为主。 3、解“烦”：谓关节疼痛而烦动的特征。 4、湿家病的特征：一身尽疼，发热，身色如熏黄 也，提示湿家病为脾病。小便不利，大便反快即为脾病明证。,病因病机及治则：,病因： 外邪：外感湿邪，兼挟风寒。 体质：脾虚失健运，湿自内停。 病位： 肌肉、关节。 病机：湿邪痹阻阳气：阳郁，症状见发热、红肿 湿邪痹阻经脉：经脉不通则痛； 湿为阴邪，损伤阳气。日久阳虚寒盛。 主证：恶寒、发热、身重、骨节疼痛而烦。 治则：健脾除湿,诊断与治则依据：,1、病因病机：由脾主四肢、肌肉，脾虚阳气不足；易于感受外湿，或兼受风寒，侵袭肌表，流注关节，阻痹经脉气机而成；症状见四肢肌肉关节烦痛；阳气愈虚，病证渐进性加重：症状见：“身体痛烦，不能自转侧”“骨节痛烦摰痛，不得屈伸”。 2、治疗原则：健脾除湿。治法：分型论治。 3、转归：湿去脾充、经脉气机通利、疼痛消失为痊愈。,主症分析：,“太阳病”“脉浮，头项强痛而恶寒”，邪由外感 湿痹：关节疼痛而烦：湿阻阳郁。 小便不利，大便反快：脾虚不健运，湿趋大肠。 脉沉而细沉脉主里虚，细为阳气经脉淤闭。 湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉：病属内伤。 治法：发汗、利小便、温通经脉。 选注：叶天士温热论 “通阳不在温，而在利小便”。,辨证论治：1、肌表寒湿证,原文：19 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞 而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病 在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）,寒湿在表表实证： 论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。,湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不 可以火攻之。（20） 麻黄加朮汤方： 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白朮四两 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取 二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。,风湿在表表实证：原文,病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21） 麻黄杏仁薏苡甘草汤方： 麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒）右剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。,风湿在表表气虚证：22条,风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之 防己黄芪汤方： 防己一两 甘草半两（炒） 白朮七钱半 黄芪一两一分（去芦）右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。,风湿在表表阳虚证：原文23,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转 侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。（23） 桂枝附子汤方： 桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。,白朮附子汤方：,白朮二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切）大枣六枚（擘） 右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。,风湿在表入里，表里阳虚证：24条,原文：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24） 甘草附子汤方： 甘草二两（炙） 白朮二两 附子二枚（炮去皮） 桂枝四两（去皮）右四味，以水六升煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。,湿病发展转归：,1、湿淤阳气则热； 2、湿兼寒则痛甚； 3、湿日久伤阳气：伤气则气虚不固，多汗；伤阳则生内寒，疼痛甚，并且不能自转侧；伤阳甚则表里阳虚，“骨节疼烦掣痛，不得屈伸”，“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”。 4、脾愈虚，湿愈盛，病证渐进加重。,金匮要略同病异治,此即相同疾病，不同治疗，而治疗原则相同，病因相同，病机相同。,依据脏腑经络思维模式分析病情轻重,19条，头痛鼻塞，是九窍不通，属于四肢血脉病变，轻浅。 20条麻黄加术汤证，症状反映明显剧烈，属于实证； 21条麻杏薏甘汤证，症状反映明显剧烈，并且有发热，属于实证病位更表浅； 22条防己黄芪汤证，症状反映明显剧烈，但是有汗出证，属于表虚证；比较桂枝附子汤证虚证轻；而甘草附子汤证虚证最重。,脏腑经络辨证论治方法：,3、不同原因可导致相同病证，治法不同。不化规律不同。,不同原因可导致相同病证，治法不同,例如：某个人经常出现胃脘疼痛，与何种原因关系密切。如感冒胃脘疼痛；生气胃脘疼痛；饮食不节胃脘疼痛；寒饮逆犯胃脘疼痛呕吐等等（感寒寒邪直中，寒凝疼痛；生气疼痛，怒伤肝，肝郁犯胃疼痛；脾胃虚弱，运化无力，积食不化，瘀阻经脉；膀胱蓄水，小便不利，寒水逆犯胃疼痛。） 辨证为病在胃脘，与五脏相关。,据脏腑经络思维模式分析病因确定治法,感冒胃脘疼痛；脾胃气虚，感寒寒邪直中，寒凝疼痛；治法：芳香化湿，醒脾散寒止痛。 生气胃脘疼痛；生气疼痛，怒伤肝，肝郁犯胃疼痛；治法：疏肝解郁，健脾和胃止痛。 饮食不节胃脘疼痛；脾胃虚弱，运化无力，积食不化，瘀阻经脉；治法：健脾利湿，和胃止痛。 寒饮逆犯胃脘疼痛呕吐；脾胃气虚，膀胱蓄水，小便不利，水无出路，寒水逆犯胃疼痛。 治法：利水祛湿，和胃降逆止痛。,病证有别,此即现代内科学“同病异治”，此谓多元化病因，导致相同症状。而