课件：上消化道狭窄的介入治疗及护理.ppt

上消化道狭窄的介入治疗与护理,安徽省立医院保十三 马瑟琴,2019,-,1,上消化道狭窄的介入治疗与护理,第四节 上消化道良恶性狭窄的护理,4,第五节 介入术后并发症及处理,5,-,2019,2,第一节 上消化道的解剖,上消化道包括哪些器官？,I,-,2019,3,第一节 上消化道的解剖,上消化道包括食管、胃、十二指肠 【胃】是消化管的扩大部分，有容纳和消化食物的功能； 【十二指肠】是小肠的起始段，形如蹄铁，包绕胰头 【食道】为肌肉和粘膜组成的管状器官，上端与喉咽部 相连，向下经颈部、纵隔、膈肌进入腹腔，食管 内层为粘膜层，中层为粘膜下层，外层为肌层， 食管无浆膜层,II,-,2019,4,第一节 上消化道的解剖,-,2019,5,第一节 上消化道的解剖,食管的生理性狭窄 1）食道入口处，距上切牙15cm 2）食道与左支气管相交处，距切牙25cm 3）食道穿过膈肌处，距切牙40cm,-,2019,6,第二节 上消化道良恶性狭窄的概念,上消化道狭窄根据病因分良性狭窄和恶性狭窄。 胃肠道良性狭窄可发生消化道的各个部位，但以食管及贲门最为常见。 1）吻合口狭窄 2）炎性狭窄 3）化学腐蚀伤性狭窄（硫酸、强碱） 4）贲门失迟缓症,【良性狭窄】,I,-,2019,7,【良性狭窄】,第二节 上消化道良恶性狭窄的概念,II,-,2019,8,【恶性狭窄】,第二节 上消化道良恶性狭窄的概念,上消化道的恶性狭窄常是由食管、胃等的恶性肿瘤向腔内生长或管壁浸润所致。恶性狭窄呈渐进性加重，终因不能进食水而造成水电解质平衡紊乱，出现恶液质而危及生命。患者常因不同程度的吞咽困难来院就诊。 1）食管癌 2）胃癌 3）其他恶性肿瘤浸润、压迫食管,-,2019,9,第二节 上消化道良恶性狭窄的概念,食管癌 食管下段见不 规则充盈缺损及龛 影，官腔狭窄、管 壁僵硬，粘膜中断 破坏。,-,2019,10,第二节 上消化道良恶性狭窄的概念,级：正常吞咽； 级：能吞咽大部分固体食物； 级：能吞咽半固体食物； 级：只能吞咽液体食物； 级：不能吞咽液体食物。,【上消化道狭窄吞咽困难评分标准】,-,2019,11,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,1）方法：球囊扩张成形术；内支架置入术 2）优点：具有微创性、可重复性强、位准确、 疗效高、见效快、并发症低、多种技术的联 合应用、简便易行,【方法和优点】,I,-,2019,12,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【球囊扩张术适应症与禁忌症 】,手术后吻合口狭窄 化学烧伤后狭窄 贲门失弛缓症 肿瘤放疗后狭窄 返流性食管炎所致食管狭窄 恶性肿瘤放置支架前 食管静脉曲张硬化剂治疗后 狭窄 食管外伤或异物引起的损伤 后狭窄 先天性狭窄 幽门梗阻主要因十二指肠球 部溃疡或幽门溃疡愈合后的 瘢痕狭窄,适应症：, 上消化道手术后吻合口狭 窄(3周内 ) 化学烧伤性狭窄急性炎症 期(3 4 个月内 ) 放疗期间或放疗后不久的 患者 上消化道恶性肿瘤堵塞或 癌肿切除后的吻合口肿瘤 复发引起的梗阻 , 因无长 期疗效且易穿孔、出血 , 属相对禁忌证,禁忌证：,II,-,2019,13,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【内支架置入术的适应症与禁忌症 】, 上消化道晚期恶性肿瘤 引起的管腔狭窄存在严 重梗阻或瘘者 , 已不可 能手术或拒绝手术者 纵隔恶性肿瘤压迫食管 引起吞咽障碍者 吻合口肿瘤复发导致狭 窄者 食管自发性破裂或穿孔 保守治疗无效者 食管良性狭窄球囊反复 扩张无效或效果欠佳者,适应症：, 严重的心、肺疾病患者 不可控制的出血性体质 支架上缘需高于 7 以上 的肿瘤狭窄不宜放支架 放疗期间或放疗后不久的 患者 贲门、胃十二指肠梗阻的 病人伴有门静脉高压所致 食管、胃底重度静脉曲张 出血期或广泛的肠粘连并 发多处小肠梗阻者。,禁忌证：,-,2019,14,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【介入器材 】,球囊 支架 交换导丝 超滑导管 5F H1导管 食道专用球囊扩张管 支架输送释放系统 X 线机/胃镜,-,2019,15,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【介入器材 】,-,2019,16,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【术前准备 】,1、术前胃镜或钡餐检查诊断明确,常规病理活检。全面 了解病史，特别注意有无麻醉药品的过敏史，常规 查血常规、肝肾功能和出、凝血时间及胸片、心电 图等 2、心理护理 向患者及家属解释球囊扩张/支架置 入术的目的和方法、讲明手术的安全性、可行性和 优越性，消除患者顾虑，以取得患者理解和配合， 保证手术的顺利进行 3、术前禁食水4小时，去除义齿，充分麻醉口咽部,-,2019,17,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【球囊扩张术的介入方法 】,1）患者侧卧于DSA台上。口咽部表面麻醉后含口托 2）用5FH1导管及超滑导丝经口引入食管，造影观察狭 窄的范围、部位、程度，并选择恰当的骨性定位标志。 2）根据造影剂的流向，将导丝、导管送入胃腔。狭窄严重 时，应在狭窄上下方造影，明确狭窄的长度。 3）撤5FH1导管，交换置入球囊导管，使球囊的中心位于 狭窄段中点，注入少量造影剂显示狭窄对球囊的压迹（束 腰征）。逐渐充盈球囊，直至狭窄段束腰征消失，保留扩 张34分钟，反复数次。 5）扩张过程中，当患者出现难以忍受的剧疼时立即停止扩 张。最后撤出球囊导管及导丝 。复行造影显示狭窄梗阻症 状消失，造影剂顺利进入胃腔。,-,2019,18,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【球囊扩张术的介入方法 】,-,2019,19,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【支架置入术的介入方法 】,备好支架,长度应根据病变长度来决定,一般超过病变两端 2cm 以上为宜 2）患者侧卧于DSA台上。口咽部表面麻醉后含口托 3）用5FH1导管及超滑导丝经口引入食管，造影观察狭 窄的范围、部位、程度，并选择恰当的骨性定位标志。 4）根据造影剂的流向，将导丝、导管送入胃腔。 5）撤5FH1导管，交换置入支架输送器并将支架定位于狭窄 段，将支架缓慢准确地释放在狭窄部位，透视下可见支架 扩张良好。 6）撤输送器及导丝，即刻行食道造影，观察开通情况,-,2019,20,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【支架置入术的介入方法 】,-,2019,21,第三节 上消化道良恶性狭窄的介入治疗,【支架置入术的介入方法 】,-,2019,22,第四节 上消化道良恶性狭窄的护理,【支架置入术】,食道肿瘤 狭窄扩张后 支架置入术后,-,2019,23,第四节 上消化道良恶性狭窄的护理,【球囊扩张术护理】,1. 球囊扩张术后密切观察患者生命体征及病人的主诉 2. 球囊扩张术后 1 ，无其它不适即可进流食，同时嘱患者 口服庆大霉素1周 ，预防术后感染 3. 贲门失弛缓症者应给予抑酸药物 4. 球囊扩张术后 2 3 应鼓励患者吃半流汁饮食或普食， 有益于狭窄部的扩张 5. 两次扩张治疗的间隔时间，初次为 1 2 周。以后根据患 者症状改善程度和维持时间，逐渐延长间隔时间 6. 如果扩张 2 月后，仍不发生梗阻症状，一般无需再扩张， 只进行随访观察即可,I,-,2019,24,第四节 上消化道良恶性狭窄的护理,【支架置入术护理】,1、支架置入术后 1 2 d：在支架尤其是支架上缘完全扩 张后进流食 2、支架置入术后 3 7 ：进软食 ,1 周后进半流食或普 食。避免进食硬、冷及粘滞性食物 , 餐后饮温开水冲洗支 架。 3、支架置入术后 3 日内常规给予抗生素及止血、止痛等药 物治疗 , 术前有瘘者应延长用药时间 , 直至感染消除。 4、依置入支架后营养及全身状况改善程度辅以放化疗及对症 支持治疗。,II,-,2019,25,1、胸痛,第五节 介入术后并发症及处理,大部分患者在 1 周左右疼痛可减轻或消失 , 剧痛者肌注 50 100 哌替啶后多能缓解。,2、出血,发生在球囊成形中，为病变组织撕裂所致，表现为球囊导管粘有血迹，或术后粪便潜血试验阳性； 经由食管呕出表现为呕血 , 经瘘道进入呼吸道则表现为咯血。少量出血可采取禁食、口服凝血酶、静脉输注止血剂以及三腔管压迫止血。大量出血 , 应先通过胸主动脉、食管固有动脉、支气管动脉造影明确出血原因及部位 , 再选择合适的介入方法如栓塞或主动脉支架置入等方法进行止血。,3、胃液返流,表现为持续性胸骨后烧灼样痛，卧位时明显。 当在贲门或食管胃、胃空肠吻合口处应用防返流支架后仍有返流者 , 需长期服用 2 受体阻滞剂（奥美拉唑）及西沙比利等促消化道动力药物。,4、食道穿孔或破裂,插管过程中导丝偏离食管腔或狭窄段被过度扩张，撕裂所致。如果患者出现发烧、明显胸痛、上腹痛、腹膜刺激症状口服典剂造影表现为造影剂进入食管腔以外的间隙如纵隔等。穿孔很小，症状较轻者采用保守治疗多可痊愈。出现纵隔气肿、气胸、呼吸功能不全者需手术治疗。,5、再狭窄,球囊扩张患者术后1年的再狭窄发生率为10%,斑痕组织回缩、术后瘢痕再形成成为再狭窄的主要原因。术后口服泼尼松龙710天可减少或延缓瘢痕形成的作用降低狭窄的复发。（泼尼松龙具有减轻组织损伤，阻止炎性细胞聚集，抑制纤维母细胞活性）；支架置入者系局部粘膜、纤维组织增生浸润所致，术后若不配合放疗和化疗等综合治疗，半年内出现官腔再狭窄约占90以上。,6、支架移位,多发生在食管下端病变，进食后食管蠕动是支架移位的主要原因。支架置入前不使用球囊预扩张、使用带有倒刺的支架或成喇叭口状支架、增加支架的支撑力能有效防止支架移位。支架移位后，可使用腔镜将之取出。,I,-,2019,26,第五节 介入术后并发症及处理,7、贴膜不良综合症：,狭窄上方食管明显扩张者在食管支架置入术后，支架与食管壁间不能完全贴覆而出现空隙，以至食物残渣长期滞留其间导致局部感染，引起患者吞咽时疼痛，甚至出现静息痛，嗳气时可嗅到明显腐败食物的味道，称之为。（发生率仅在5%左右）,预防措施：主要是术前要预见到可能发生本并发症的情况，采用直径较大（20-24mm）的支架；术后严格禁食，待典水食管造影复查显示支架与食管完全贴覆后方可进食。一旦本并发症已经发生，尽快取出支架是合理的处理措施。,II,-,2019,27,第五节 介入术后并发症及处理,食管 介入 治疗成功的标准： 1、吞咽困难评分降低两级以上 2、有食管瘘的患者瘘口完全封闭 3、无严重并发症发生 4、患者营养状况好转，肺内或纵隔内炎症消退,【疗效判定 】,III,-,2