课件：偏瘫患者肩部问题.ppt

肩部常见问题 偏瘫,何西谦 2015.01.16,偏瘫患者常见肩部问题,肩关节半脱位 （肩关节半脱位的定义是盂肱关节的机械完整性发 生改变，可在肩峰和肱骨头之间触及间隙。） 肩关节前脱位？肩关节下脱位？盂肱关节保护机制？ 肩痛 痉挛性疼痛（原因？怎么缓解？） 肩关节软组织撕裂伤 关节盂唇撕裂伤等 肩手综合征原因? 偏瘫患者的肩部异常姿势？ 五十肩等,偏瘫患者常见肩部问题的数据调查,肩-手综合症（发病后13个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） （发 生 率 为5 % 8 4%-中国脑卒中康复指南） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） （肩关节半脱位的 发生率为 1 7% 8 1 %）,问题分析基础解剖,脑卒中康复治疗针对的主要是是患者的功能障碍 分析脑卒中康复常见问题需要具备的基础知识 肌肉系统 骨骼系统 生物力学 神经系统 脑功能解剖 神经疾病定位诊断学等,肩部解剖,肩部需要知道的骨性标志 关节盂、盂上唇、盂上结节、肩峰、喙突、盂下唇、盂下结节、 上角、下角、肱骨大结节、小结节、结节间沟、锁骨等 肩部重要肌肉及相关肌肉 冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌、胸大 肌、胸小肌、前锯肌、肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌 斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、背阔肌 神经系统 中枢神经 周围神经,肩部解剖,肩部解剖,肩部解剖,肩部解剖,肩部解剖 生物力学,生物力学 肩部肌肉在运动中的作用及比例 旋转腱袖肩袖（？组成、作用） 肩部肌肉的生物力学 肩部骨骼的生物力学 肩关节组成： 胸锁关节 、肩锁关节、 盂肱关节（肩关节）、肩 胛-胸壁连接 外展时，冈上肌收缩，使上方关节囊及其韧带紧张，是GH动态稳 定的重要维持因素，下方关节囊紧张，支持肱骨头。 单纯GH关节可外展120，如果使肩关节充分外展，肩胛骨需上旋60,生物力学,外展时如无伴随向下的滑动，肩关节外展22时肱骨头（向上移位1cm）就碰撞到喙肩弓，使冈上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，产生疼痛，限制进一步外展。 在日常生活中，我们很少做标准额状面的外展和内收，运动主要在肩胛骨平面（额状面向前35？）。 肩胛骨平面更有实际的功能意义，可以充分外展，不伴有外旋，使肱骨大结节最高点位于coracoacromial arch较高的部位，使后倾的肱骨头更加与关节盂相适应 肩关节外旋时，肱骨头向后滚动，向前滑动。最大内旋伴有肩胛骨的前伸；最大外旋伴有肩胛骨的后缩 基本上所有肩关节的活动都需要胸锁关节的活动参与,生物力学,锁骨的轴向旋转：肩关节前屈时，锁骨向后旋转40-50。 肩锁关节使肩胛骨能够在胸廓上下旋转，常受到较大剪切力的作用，发生脱位，例如：跌倒时肩部着地，喙锁韧带撕裂，喙突向内侧移位。 肩锁关节与胸锁关节相比：胸锁关节活动度大，肩锁关节活动度小，但对肩胛骨的活动至关重要。 肩胛骨-胸壁连接不是一个真正意义上的关节,但肩关节活动范围的维持很大程度上依赖于肩胛骨的运动 盂肱节律：在额状面，GH关节和肩胛骨-胸壁连接的运动呈2:1的比例关系 喙肩弓：由喙肩韧带和肩峰构成，里面有冈上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱二头肌长头,肩部解剖,肩部解剖,肩关节问题的个人分析 肩关节半脱位,肩关节半脱位形成的原因 1.脑卒中迟缓期肩关节周围软组织张力较低、弹性下降、肌肉无力 等，对肩关节的保护性下降。 2.迟缓期及联合反应期康复护理不当，康复没能及时、正确介入， 导致患者卧位良肢位摆放不正确、直立状态无保护或家属的暴力牵拉。 3.医师错误的指导、治疗师的错误训练及其他人员的错误干预 肩关节半脱位的不良后果 肩痛 功能恢复缓慢 增加患者的恐惧心理，可能会导致患者抑郁，影响治疗,肩关节问题肩痛的科研及数据调查,Lo et al. (2005)根据临床和关节造影（arthrographic）（肩关节体积和关节囊形态学）的发现对肩功能紊乱进行不同类型的划分，发现32名偏瘫侧肩痛患者中有16%在卒中后一年内发生了肩手综合征，22%有肩袖撕裂，50%发生冻结肩（粘连性关节囊）？。63%存在单一类型的肩关节紊乱，而34%有两种类型 MRI影像学的研究(Shah et al. 2008)观察偏瘫肩结构性改变与肩痛的潜在关系。在有肩痛的89名患者中，35%显示有至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌的肌腱病变tendinopathy。但这些改变与肩痛的严重性无关。 抑郁，轻触觉减退和温度觉减退也与肩痛相关(Gamble et al. 2000)。 MRI影像学的研究(Shah et al. 2008)观察偏瘫肩结构性改变与肩痛的潜在关系。在有肩痛的89名患者中，35%显示有至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌的肌腱病变tendinopathy。但这些改变与肩痛的严重性无关。,肩关节问题肩痛的科研及数据调查,肩痛可能在卒中后存在忽略的患者中更为常见(Kaplan 1995)。与肩痛相关的最多见的因素是肩半脱位（盂肱关节），(Crossens-Sills and Schenkman 1985, Moskowitz et al. 1969b, Savage and Robertson 1982, Shai et al. 1984)肩挛缩或肩活动范围受限(Bloch and Bayer 1978, Braun et al. 1981, Fugl-Meyer et al. 1975, Crossens-Sills and Schenkman 1985, Hakuno et al. 1984,Risk et al. 1984)及痉挛（尤其是肩胛下肌subscapularis和胸肌pactoralis）(Braun et al. 1981, Caldwell et al. 1969, Moskowitz 1969a, 1969b)，其他一些被认为是导致肩痛的因素包括交感神经营养不良reflex sympathetic dystrophy (Chu et al. 1981, Davis et al. 1977, Perrigot et al.1975)，或肩袖肌腱单元rotator cuff musculotendinous unit损伤(Najenson et al. 1971, Nepomuceno et al. 1974).。 肩关节半脱位可能是肩痛的一个原因；然而，有肩关节半脱位的患者并不一定经历疼痛，并不是所有的偏瘫肩痛都存在半脱位。,肩关节问题肩痛的科研及数据调查,痉挛是上运动神经元综合症的一部分，是偏瘫不可避免的伴随物，是一种不全性的运动恢复（an incomplete motor recovery）。在正常情况下，对和运动神经元的易化和抑制存在着微妙的平衡，这种平衡保证了在脊髓水平对骨骼肌收缩的长度和力量的合理控制。卒中后，来自一个或多个脊髓上抑制区的输入就会减少或完全停止。对肌肉控制的平衡倒向了易化，痉挛也就发生了。只有在来自锥体束和锥体外束的运动系统的输入缺失时，才会产生痉挛。 Van Ouwenaller et al. (1986)对219名卒中患者进行了为期一年的随访，发现肩痛在痉挛患者中的发生率（85%）大于软瘫患者（18%）。他们认为“痉挛是偏瘫患者肩痛起源的主要因素，而且最常见遭遇的因素”。 Poulin de Courval et al. (1990)检查了94名进行康复的偏瘫患者，报道有肩痛的患者比那些没有肩痛的患者，受累侧张力更高。 痉挛尤其是高张力的肌肉失衡作为偏瘫肩痛的一个原因，这方面的证据正在增加。,肩关节问题肩痛的科研及数据调查,脑卒中后偏瘫的特点是典型的姿势反射性高张力肌肉模式。这种姿势是失去高位中枢及随后的肌群摆脱锥体束和锥体外束控制的结果。在脑卒中恢复时，只要不能完全恢复，肌肉的这种“协同模式”是不可避免的。这种情况的一个后果就是产生肩关节周围的痉挛肌肉失衡。 临床上脑卒中后的肩内旋肌是占优势的，而手臂和外旋肌是肩功能恢复的最后区域之一？。在脑卒中功能恢复中，agonist主动肌和antagonist拮抗肌的同时收缩。在协同模式中缩短的主动肌变得更强壮，而主动肌持续的张力会导致疼痛？。对这些紧张的痉挛肌肉进行牵伸可导致更严重的疼痛。缩短的肌肉会抑制运动，减少活动范围，及妨碍其他运动尤其是肩部的运动，在此过程中当臂外展大于90时，肱骨的外旋是必须的。导致痉挛性肩内旋或内收的肌肉包括subscapularis，pectoralis major，teres major和latissimus dorsi muscles。,肩关节问题肩痛的科研及数据调查,Bohannon et al. (1986)发现偏瘫肩外旋的限制是与偏瘫肩痛最相关的因素。 Zorowitz et al. (1996)也发现肩外旋的限制是与疼痛高度相关。 Hecht (1995)联系到了肩胛下肌，他指出：“肩胛下肌是痉挛性偏瘫（外旋受限最明显）肩痛的主因。尽管其他肌肉也会引起痉挛、疼痛和功能性挛缩，但是肩胛下肌是不正常协同模式的重点”。 胸大肌的证据？,肩关节问题肩痛的个人分析,我在康复中遇到的最常见的肩痛分析（撕裂伤 肌张力 粘连和关节囊挛缩） 肩关节撞击（一次或多次慢性损伤）可能导致肩袖损伤，也可能是患者在肩关节囊挛缩前就出现多个运动方向的疼痛及受限。 肩痛的治疗重在无痛或微痛治疗。 中枢性疼痛可能不是单纯的中枢原因，可能患者本身就存在损伤。 肩痛程度可能跟功能有一定关系，比如功能较好的一般肩痛较少，即便出现肩痛也恢复比较快。,肩关节问题肩痛的个人总结,痉挛性肩痛要引起我们的注意，痉挛可能不是原因，但可能是加重疼痛的重要因素 肩关节半脱位不会直接引起肩痛（有证据支持），但是肩关节半脱位会继发引起肩痛。 良肢位摆放不正确、家属不当操作、治疗师治疗失误等因素导致肩关节软组织损伤，引起疼痛。 关节盂唇的损伤不能忽略 中枢性疼痛应引起重视，同时注意心理的作用可能强于药物 肩胛下肌与胸大肌的痉挛对肩关节的影响要注意总结,肩关节问题肩痛的个人总结,肩关节软组织撕裂伤后期可能会引起粘连和关节囊挛缩，这更会加重肩痛，可能会引起永久性功能丧失。 肩关节外旋肌并不是最后恢复的，肩痛及关节活动受限的原因可能更多是因为肩胛下肌及胸大肌的痉挛。 力量不足性疼痛的怎么解释？是否有根据？ 关节盂唇的损伤不能忽略 在6个月时，80%的患者疼痛消除Resolved。 现在对肩痛的结论仍需数据证明，我们能做的很多,肩关节问题肩手综合征,所谓肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功能完全丧失。 现在普遍认可的机理解释：反射性交感神经营养障碍综合征，影响到神经-血管机制导致手部肿胀。 而循序渐进中提到“肩手综合征”可能不是综合征，而是手与肩两方面的问题。 据调查脑梗死患者出现该综合征的比例明显高于出血患者 肩-手综合症（发病后13个月，发生率12-23%）,肩关节问题肩手综合征,肩手综合征的治疗原则是早期发现，早期治疗，一旦慢性化，就缺乏有效的治疗方法，特别是发病3个月内是治疗最佳时期 如果肩手综合征没有及时得到治疗中后期手指往往出现僵硬，腕关节活动受限伴疼痛。 肩手综合征到底是一个综合征还是多个问题的组合尚需验证。方法？ 肩手综合征的预防意义大于治疗，而一旦出现该症状后除对应治疗外应注意强调患者家属的护理注意事项 就我们的水平而言，暂时没有特别有效的方法使患者及时摆脱该症状,偏瘫患者的肩部常见异常姿势,常见异常姿势：肩关节微前屈、内收、内旋、下垂，肩胛带下沉后缩 分析时根据肌肉的起止点及作用出发，合并偏瘫患者肌张力的特点。请有兴趣的总结一下。 异常姿势比较难于完全纠正，跟患者的病情有关系。针对性的训练可以减轻这种姿势。 早期康复干预及宣教应该有很大帮助。,思考与感悟,神经康复与骨科康复还是有区别的，在分析问题上出发点有区别，不要迷恋单关节生物力学，因为康复往往是整体问题。 现在缺乏岁不同部位脑卒中患者的分类统计，其统计范围不只局限于肩关节，建立卒中分类观察小组是不是有必要？ 最完美的军事计划是避免发生战争预防的重要性 解决问题必须有扎实的理论基础， 虽然我们现在有很多问题解决不了，但是随着知识的积累我们会慢慢发现一些问题。 我认为很多时候康复技术