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第四章 神经系统病损的康复,广西中医学院学院 神经病学教研室 王恰如,常见神经系统病损：,1、脑中风 2、颅脑损伤 3、小儿脑瘫 4、脊髓损伤 5、周围神经损伤 积极治疗存活的90%中风病人可行走,6、老年痴呆 7、 帕金森氏病 8、多发性硬化 9、脊髓灰质炎等,第一节 脑血管病（脑中风）的康复 中风的存活者7080%有功能障碍 主要障碍有：运动、感觉、言语、认知 病后处理不当：废用综合征 误用综合征,一、康复评定,（一）躯体功能评定 包括： 认知和言语 知觉、浅感觉和本体感觉 肌张力、运动和关节功能 步态分析和平衡功能 心、肺、吞咽和排泄功能 神经心理功能,（二）日常生活功能和工作能力方面 包括：个人日常生活活动，工具性日常生活 活动，业余生活、性功能评定，工作 能力评定 （三）社会参与方面 包括：评定生活满意度或生活质量 以上三方面运动功能评定是其中重点 常用的偏瘫运动功能评价方法： Brunstrom法 Bobath法、上田敏法、Fugl-Meyer、 MAS法,表4-1Brunnstrom运动恢复阶段,二、康复治疗,(一）疾病初期 1、积极处理临床合并症：心梗、心衰、 心律失常、高、低血压 2、积极预防和处理临床并发症：肺炎、泌尿系感染 、抑郁、褥疮、疼痛、摔倒、营养不良、癫痫、深静脉血栓等,3、昏迷患者的康复治疗 （1）定期翻身 （2）胸、背拍打和震颤肺内分泌物易清除。 必要时可体位引流和仪器抽吸 （3）保持正常关节活动度： 被动运动,（3）体位摆放： 将易产生挛缩肌肉及软组织保持于伸长位 （4）清醒后 尽早主动练习,（二）后期,1、软瘫期的处理 (1)床上正确体位，坐位支持上肢，避免牵拉肩关节 （2）关节全范围被动活动，1次/日，防止关节挛缩 (3)几天或几小时内，患肢恢复肌张力，并逐渐出现痉挛 采用神经发肓技术防止过度痉挛 : 强调运动使肌张力正常化，应用特殊的反射抑制姿势和运动。如痉挛加重通过缓慢持续的牵拉来降低痉挛,床上正确体位：患手在上方，肩胛骨处于前伸位，前臂旋前，患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于软枕上，下方健腿膝关节稍屈曲。,仰卧位正确体位:平卧，患肩下垫软枕，使其处于前伸位，患手下垫软枕，双膝垫软枕，稍屈膝。,肩屈曲的被动运动： 仰卧，治疗者一手托其肘关节下部，一手抓住其手部，将上肢抬离床面,2、发展运动控制 * Babath神经发育疗法最为常用 抑制异常的肌张力、协同运动和姿势，与促进发展技巧性自主运动的正常自主运动反应相结合。 *Carr和Shepherd的运动再学习方案 强调特定的功能训练方案，如站立和行走，贯穿于这些作业中,3、功能性运动训练 原则： （1）防止软组织挛缩 首选主动的方法、如需要也选被动方法 注意易挛缩的肌群: 上肢：肩关节内旋肌和内收肌、肘屈肌、 前臂旋前肌、腕和指拇屈肌 下肢：踝蟅屈肌(尤其是比目鱼肌)、髋屈肌和内收肌,（2）运用运动生理学原则诱发肌肉活动： 如水消除重力；离心、向心力和等长收缩，肌电生物反馈、功能性电刺激等。 注意主要功能的关键肌肉,（3）用具体的目标训练运动控制：如定目标是 站立、行走和够物 （4）通过增加与特定活动相关的重复次数和负荷来增加肌力。如为站起和坐下，上、下楼梯的髋/膝/踝伸肌。,（5）进行明显的和错误的适应及非有效的运动时，应调整活动或环境。 （6）运用周围关节或脊柱活动的方法来活动“僵硬”的关节：腕、肩和胸椎。 （7）训练耐力和心血管反应：可增加重复次数和行走距离。,4、一旦生命体征稳定就应主动训练关键活动,患者应穿适合训练的衣、鞋，治疗时应包括: 练习坐、站位的主动控制， 坐、站位的主动移动,（1）翻向健侧并从床的一侧坐起： 建立独立性。帮助他们进入坐位。 训练重新建立吞咽、交流、扫视环境、注 意力及平衡和移动能力。见下图：,床边躺下和坐起:,（2）增强肌力训练能恢复更多的运动单位。 中风患者在增强肌力训练一月后，比接受功能训练和牵拉或其他活动的患者更能独立。 特定的下肢肌力训练要与练习行走一起进行。,5、行走 中风患者在病后可耐受早期主动的步态训练。 训练由患肢负重、在等速训练仪进行抗阻练习。 见下图：,双下肢负重的站立训练： 患肢负重的站立训练：,步行训练： （1）躯干稳定性差，步行谨慎，步幅小。 （2）在平衡杠上扶持行走。 （3）使用手杖练习行走。,6、吊带支持（减重）跑台上行走 是一种有效的步态训练方法 开始：15分钟/每次 5天后：30分钟/每次 共25次 运用减重行走训练的益处是：,（1）使行走练习没有危险或不害怕摔倒； （2）在患者有足够的肌力全部支持体重之前就可以练习； （3）可消除运用适应运动的需要，如用上肢支持和平衡以补偿下肢肌力弱； （4）可增加跑台速度，迫使患者走快； （5）可迫使迈步； （6）让患侧下肢减（书为负）重以练习整个步行周期； （7）患者可自己练习或少量监护； （8）如果练习足够长的时间，跑台行走具有增加耐力的作用。,7、强制性使用 选择对象： 主要是慢性期中风患者的上肢治疗。 （恢复期，发病1月半年以上）,条件： 患肢至少具备主动伸腕10o， 拇指掌侧或烧侧外展10o， 其余4指中任意2指的掌指和指间关节可伸10o。 患者没有明显的平衡障碍，能自己穿戴吊带， 无严重的认知障碍， 无严重的合并症、痉挛和疼痛。,方法： 用休息位夹板或吊带将健侧上肢固定以限制健肢的使用。 每天在清醒时的固定时间90，持续 2周。强制性训练患侧上肢，6h/d，5次/w，持续2w。 根据患者的具体运动障碍选择适宜的治疗活动。,其它： * 中风后进行有氧训练可改善中风患者的身体和精神状况，增强自尊心，使其有信心进行其他方面的活动。 *可用静态蹬车训练方法，提高中风患者的肌力和耐力，使易于适应不同的环境。,（三）矫形器和辅助器具,*针对患者功能水平、对残疾的适应水平、居住环境与建筑情况，指导与使用各种矫形器、辅助器具。 *许多类型的器具对帮助中风患者改善自理水平有帮助。 如日生活中用以帮助吃饭、洗澡、穿衣、修饰、行走的器具和轮椅。 *通常用上肢休息位矫形器来预防畸形和保持偏瘫腕于微伸的功能位。用踝一足矫形器改善足的位置以促进理想的步态。,（四）对照顾者的训练,教会照顾者保证患者的安全、保证营养和水的供应及一些基本的训练技术 如：床上运动、转移、卫生和穿衣等及家庭训练项目。,（五）言语治疗,治疗的目标： 改善患者的说、理解、读和写的能力。 对不能直接治好的语言障碍患者采用代偿策略。最终提高患者与家属的生活质量。 治疗失语的技术和方案： 1、用旋律性的音调治疗； 2、鼓励语言表达、指导会话和朗读。,构音障碍训练方法包括： 感觉刺激、口运动语言肌肌力的训练、呼吸训练和发音模式及姿势次序的再训练。 选择性的交流方式和增加交流方式的器具可用来提高生活质量。可用交流板和电子交流器具。,（六）中国传统医学的应用,针灸、按摩对患者功能恢复，有很好作用。,（七）社会心理方面的康复,*影响治疗的参与程度和治疗结果的主要因素： 患者的动力（motivation） *提高参与治疗的动力： 解释、正面加强、行为调整和耐心的处理，家庭支持。,* 抑郁症,抑郁的发病率占中风存活者的1312。 抑制了患者的动力使患者自己苦恼、被疾病压倒。限制患者参与治疗。 临床表现：丧失能量、睡眠障碍、抑郁沉思、无望。大多数患者既有器质因素又有心理因素。,治疗包括：心理治疗、心理社会支持、环境治疗和药物。 随着患者身体独立性水平提高而改善，抑郁的根源易于消除。 对一些参与日常活动和治疗训练项目有明显障碍的患者用抗抑郁药。,*性功能障碍占中风存活者中 40一 70 一些患者，痉挛、疼痛和感觉缺失可出现问题， 但心理因素（恐惧、焦虑、抑郁和不适）远比器质性因素重要。,（八）预后 影响康复训练结果的重要因素有： 1身体残损的类型、分布、模式和严重性； 2认知、语言和交流能力； 3合并症的数量、类型和严重性； 4动力和决定水平； 5处理能力和处理方式； 6社会和家庭的支持程度和性质； 7特定训练和适应项目的类型和质量。,影响结果的负面因素：,*入院时昏迷、持续大小便失禁、认知功能差、严重的偏瘫 *一个月后仍无运动功能恢复、以前患过中风、 *视觉知觉缺损、半侧忽略 *明显的心血管疾病 *大面积的脑损伤和多发性的神经功能缺损。,第 四 节 脊 髓 损 伤 的 康 复,脊髓损伤（Spinal cord injury， SCI）: 是由各种不同伤病因素引起的 脊髓结构功能损害 造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。,截瘫（paraplegia）: 涉及两下肢或全部躯干 四肢瘫（quadriplegia）: 四肢躯干部分受累 根据致病因素，脊髓损伤分为 *外伤性 *非外伤性,SCI的主要原因: * 交通事故占 45.4 *高空坠落占 16.8 *运动损伤占 16.3 *暴力占 14.6% 发生率:每年721人100万人口。 SCI患者主要是男性， 男女比例为：2.44:1。,脊髓损伤类型: *完全性脊髓损伤 *不完全性脊髓损伤 *马尾损伤,临床特征为： *脊髓休克 *痉挛 *运动和感觉障碍 *体温控制障碍 *排便功能障碍 、性功能障碍等,注意： 在抢救和转运过程中，抢救人员要避免受伤的脊柱发生伸、屈或移位，加重脊髓损伤程度。,脊髓损伤早期（伤后612小时)）改变仅限于中央灰质的出血， 白质中的神经轴突尚无明显改变。 伤后6小时内进行手术减压 是脊髓恢复的最佳时期。 力争在24小时内给予治疗,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入 中后期应以康复治疗为主 预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。,一、康复评定,（一）感觉和运动功能评定 检查时应记录两侧最尾端的感觉和运动水 平，记录四个水平（左右两侧的感觉和运动） 肌力按05级法测定。,脊髓节段与皮肤感觉区的关系 脊髓节段 皮肤感觉 C23 枕、颈部 C4 肩胛部 C57 手、前臂、上臂撓侧 C8T2 手、前臂、上臂尺侧 T45 乳头水平 T7 肋弓水平 T10 脐水平 T12L1 腹股沟水平 L15 下肢前后面 S45 会阴、肛门周围,脊髓损伤平面与运动的关系 损伤平面 代表性肌肉 运动 C13 头运动肌 转头运动 C4 膈肌 呼吸 C5 斜方肌 耸肩 C6 三角肌 外展上臂 C7 肱二头肌 屈肘 C8T1 手指肌 握拳 L2 髂腰肌 屈髂 L3 股四头肌 伸膝 L4 胫前肌 踝背屈 L5 拇长伸肌 伸拇 S1 腓肠肌 踝蟅屈,（二）直肠指诊,直肠指诊目的：了解 ：深部肛门感觉 肛门粘膜皮肤交界处感觉 判断：SCI是完全性/不完全性 脊髓完全性损伤：骶段最下部感觉和运动功能丧失 脊髓不完全性损伤：骶段最下部感觉和运动功能存在 被认为是骶段保留 脊髓不完全性损伤（骶段保留）预后较好,（三）脊髓损伤程度的评定,采用美国脊髓损伤学会（ASLA）的损伤分级。见下表,表4-6ASIA损伤分级,（四）脊髓损伤平面与预后的关系,脊髓损伤平面与功能预后密切相关： 脊髓损伤平面越高自理能力越差,（五）日常生活活动能力的评定,见第二章第四节,二、康复治疗,康复治疗包括：*运动功能的康复治疗 *中国传统的康复治疗 *作业治疗 *心理治疗 *假肢和矫形器的使用 *并发症处理（如疼痛、痉挛、泌尿系感染、性功能障碍、心血管问题、体温调节障碍、异位骨化等） 主要介绍运动功能的康复治疗。,（）早期的功能干预,康复应尽早介入，以预防并发症。预防关节挛缩和褥疮的发生非常重要。 让患者进行一些主动活动，以防止废用性萎缩 心理治疗：应早期对患者及家属进行教育，积极配合康复。,（二）防止关节挛缩,躯干和肢体的正确体位，有助于预防关节挛缩和褥疮。 肩关节应处于外展位，以减少后期发生挛缩和疼痛。 腕关节通常用夹板固定于功能位：腕背伸、拇指外展背伸。 手指应处于微屈位，利于后期发展抓握功能,定期处于俯卧位，可使髋关节伸展，防止髋关节屈曲挛缩。 应用夹板或穿高腰运动鞋，使踝关节处于背屈90度 防止踝关节屈曲挛缩。,截瘫的患者： *如果髋和踝关节屈曲畸形，将 限制其未来的行走。 *如果肩、肘、膝和髋关节活动受限，还将发生异位骨化。,（三）关节活动范围的练习,截瘫或四肢瘫患者一些特定的关节，大于或小于正常活动范围对功能有益。这种情况称为选择性牵拉或选择性紧张。,牵拉腘绳肌，使仰卧位直腿抬高接近120。，有利于进行转移性活动和穿裤、袜、鞋及膝-踝-足支具。 若长期坐位未进行牵拉腘绳肌的ROM活动，会导致腰过屈等。 牵拉胸前肌使肩关节充分后伸，有利于进行床上运动、转移和轮椅上的作业。 牵拉髋和踝屈肌对行走摆动和站立稳定重要,一定肌群紧张可提高功能和代偿瘫痪。,*四肢瘫患者指屈肌缩短，通过腱固定术机制完成主动腕背伸、手指抓握功能。 *四肢瘫和高位截瘫患者，下背部脊柱 伸肌紧张，有利于稳定躯干和坐位姿势，而不用上肢支撑。,（四）用起立床站立训练,尽早用起立床进行站立训练， 倾斜的角度每天逐渐增加，以不出现头晕、低血压等不适症状为度。 下肢可用弹力绷带，腹部可用腹带，以增加回心血量。 从平卧位到直立位需1周时间的适应。适应时间与损伤平面有关。损伤平面高，适应时间长。,早期用起立床站立有如下优点：,1调节血管紧张性，预防体位性低血压； 2牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌、膝屈肌和跟键，保持髋、膝、踝关节有正常活动度； 3使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生； 4刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染； 5改善通气，预防肺部感染。,（五）肌肉代偿模式,SCI患者可运用工作肌群完成平时不能做的活动，代偿丧失功能的肌群。如 C5水平的患者可用肩外展和外旋通过重力来使肘伸展;肩的外展和内旋可产生前臂旋前；外旋导致旋后。 可在重力帮助下进行腕的屈伸，以给予关节活动的最大力量。,经过两个关节的瘫痪肌通过一个关节的紧张，产生第二个关节的运动。如：C6水平的患者腕伸展，可被动使指屈肌紧张，产生手掌抓握功能。 该机制称为肌腱固定术,当手固定于一个支持系统，上肢就处于一个闭合运动链。肌群就赋予没有通过的关节以动力。 C6四肢瘫的患者可用前三角肌和胸大肌促进肘伸展。 典型的肌群起止关系可以颠倒。截瘫的患者可依靠骨盆上背阔肌的活动帮助推动重心转移。四肢瘫患者运用胸大肌可产生主动的呼气。,（六）手功能训练,保持适当的ROM对提高手功能重要。 尤应注意腕关节、近端指间关节和虎口区。可用夹板来保持这些关节的活动度。 四肢瘫患者大部分时间应训练手功能。运用指屈肌缩短来发展功能性的肌腱固定术。有主动腕伸展的患者，在完成功能性活动中，运用肌腱固定术来捏，利用重力协助屈曲的腕松开。 不能主动伸腕的患者，教如何运用支具。,（七）日常生活活动的训练,1四肢瘫患者，训练日常生活活动尤为重要。 *自理活动如吃饭、梳洗、穿衣，先床上后轮椅水平。 *洗澡应在床上或洗澡椅上帮助下完成。 *运用一些辅助用具来补偿功能性缺陷和限制运动。,2截瘫 大多数可独立完成修饰和个人卫生活动，先床上，后轮椅。这些活动包括梳头、剃须、化妆、口腔卫生和剪指甲等。 洗澡开始在床上有人帮助下进行，后在洗澡椅上独立完成。 当平衡改善，开始适当运用器具穿下肢衣服。,（八）轮椅的运用,训练上肢的力量和耐力，是使用轮椅的前提，技术上包括前后轮操纵，左右转。 进退操纵，前轮跷起行走和旋转操纵，上楼梯训练以及下楼梯训练。 注意每坐30分钟，就应抬起臀部，以免坐骨结节受压发生褥疮。,（九）功能性运动,训练功能性活动（床上运动、轮椅推进和转移）与一般的训练项目一同进行。 可在独立、监护、帮助或依赖情况下进行。 与身体的功能状况有关。脊柱固定装置可延缓一定活动的训练。,训练应用下面一些基本原则：,1从简单到复杂 2将整个作业分解成简单的部分，然后重组为整体 3运用身体非瘫痪部分的冲力和肌肉的代偿，来增强瘫痪肌群。瘫痪的躯干和腹肌患者，摆动上肢从一侧到另一侧，能帮助翻身从仰卧到侧卧 4训练中可用身体重量作为阻力。训练需要在仰卧、侧卧、长坐位、短坐位、半圆和轮椅上进行 5肌群的训练应在功能性体位训练。,（）行走的训练,1站立； 2治疗性行走 。在帮助下短距离行走，穿或脱支具、从坐到站的转移、平衡、帮助从地面到椅子的转移或摔倒后帮助站起； 3屋内或功能性行走 在家里所有时间或部分时间戴支具、穿和脱支具。完成从坐到站和从地板到椅子的转移或独立站立。大部分时间在户外进行长时间的运动。 4社区行走 完全独立行走，大部分的活动不用轮椅。,应根据患者的具体情况 如环境、动力等确定上述行走训练的具体目标。 支具处方应考虑特别的需要或环境中存在的障碍，并运用支具和助行器解决问题。,不完全损伤的患者行走训练 应成为神经肌肉功能治疗项目的一部分。 完全损伤的患者行走训练 何时开始训练行走有争议： 1、初期开始训练行走