课件：阳明病辨证.ppt

阳明病辨证,主讲：,学习要求： 1、熟悉阳明的生理，掌握阳明的病理。 2、掌握阳明无形邪热证、有形邪热证、阳明湿热证的辨治。熟悉阳明血热证的辨治。,一、阳明的生理 （一）阳明的阳气： 明，“显著”之意。阳明，指阳气显著，又称“二阳、盛阳”。,（二）阳明经络与脏腑：,素问灵兰秘典论： “脾胃者，仓廪之官，五味出焉。 大肠者，传道之官，变化出焉。”,阳明太阴,二、阳明病理,（一）病因 感邪因素 体质因素 治疗因素,（二）病位 胃肠系统 （三）病性 里、热、实证,（四）分类 太阳阳明 少阳阳明 正阳阳明,179条： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。,1、阳明病的来路 2、阳明病的共同症状 3、阳明病的轻重程度,（五）病机胃家实 1、胃家？ 灵枢本输：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明经也。”,胃家胃肠系统,2、实,(六)主症 1、外症（182条）： 问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。,2、里症： 大便难 脉大,（七）证候类型,(八)治则,（九）预后,第一部分 无形邪热证 学习要求： 熟悉无形邪热证的概念及主要表现，掌握栀子豉汤证、白虎汤 证、猪苓汤证的辨治。,一、无形邪热证(经证) 1.概念： 指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚的证候。,2.基本临床表现： 以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状为特点。,3、常见证：,二、栀子豉汤证：,(一)条文,76、发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之； 77、发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。 78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。,(二)病因病机： 误汗吐下，正虚邪陷 邪热留扰胸膈，郁而不宣。,(三)临床表现： 虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。,辨证要点,虚烦失眠、心中懊憹,(五)治则方药 清宣郁热 栀子豉汤,栀子,豆豉,栀子豉汤,苦寒 清热、除烦 利湿,体轻能宣,解表宣热、 除烦,(六)临床应用 1、心烦 2、心悸 3、,病案举例,袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。,(七)兼证 76、若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。,少气正气不足栀子甘草豉汤 呕胃气上逆栀子生姜豉汤 心烦腹满，卧起不安热壅气滞（影响到肠）清热消滞栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）,(八)禁例： 81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 “旧微溏”平素大便溏脾胃虚寒,三、白虎汤证,(一)条文： 第219条： 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。,太阳、少阳、阳明 证候同时出现,食不知味,面蒙油垢,热证,忌用汗法和下法 发汗津伤热盛，“讝语” 攻下损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”,(二)临床表现 身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，脉洪大。重证亦可见手足厥冷。,诊断要点,身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。,大渴,大热,大汗,脉 洪 大,(三)病因病机 胃热炽盛，充斥内外,阳明为多气多血之经,(四)治则方药 辛寒清热-白虎汤,滋阴降火 润燥滑肠,(五)临床应用 1.呼吸系统疾 2.传染性疾病 3.儿科疾病 4.内分泌疾病 5. ,(六)白虎加人参汤证,169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。,禁忌证,【临床表现】 身热、汗出、口燥渴欲饮、舌上干燥而烦、背微恶寒、脉洪大。,热的问题： 热结在里，表里俱热,第一组症状,第二组症状,汗的问题：大汗出。,第三组症状,渴的问题 渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。,伤寒论中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，一共有5条，条条提到了口渴。 这说明口渴一症状真可以叫是大烦渴不解。 为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？,原因： 热盛伤津，引水自救。,第四组症状,脉洪大 来盛去衰 钱塘江大潮,恶寒鉴别,本证内热炽盛，迫津外泄，汗出腠理疏松所致。特点：局限性恶寒，程度轻微，伴口燥渴。 太阳病风寒外束，卫阳闭遏，不能温煦肌肤。特点：周身恶寒。 少阴病少阴阳虚，寒湿不化，背恶寒，伴口中不和,真正见到四大症的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。,病因病机,胃热炽盛，气津两伤,治则方药,辛寒清热，益气生津 白虎汤加人参汤,临床使用,1.凡白虎汤证津气耗伤严重者可用白虎加人参汤。 2.白虎加人参汤主诉应为口渴引饮，汗液大泄。 3.凡脉洪大而芤或脉虚数无力者使用白虎加人参汤。 4.凡失血之后（如产妇）使用白虎加人参汤。 5.年老体弱者使用白虎加人参汤。,鉴别诊断,四、猪苓汤证,223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 (禁忌证),【临床表现】 渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉浮。,病因病机,阴虚有热，水热互结。,诊断要点,渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。,治疗措施,育阴润燥,清热利水-猪苓汤,五苓散 去桂枝，白术 加阿胶，滑石,利水而不伤阴，滋阴而不敛邪,鉴别诊断,临床运用,1）泌尿系统：如慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等 2）呼吸系统 3）消化系统 4）传染病,高某，女，患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时高热、头痛、腰酸、食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。,五苓散 猪苓汤,？,尿检查： 混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养：大肠杆菌(+),五苓散 猪苓汤,第二部分 有形邪热证 学习要求： 熟悉有形邪热证的概念及主要表现，掌握三承气汤证、麻子仁丸证的辨治。,一、概念 有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称为“阳明腑实证”或“阳明病实证”。,热证,无形邪热证,有形邪热证,无燥屎,有燥屎,临床表现,发热,便秘 腹胀 腹痛,扰神,伤津,不能食喘而不得卧,邪热,糟粕,有 形 邪 热 证,初期,中期,形成期,有形邪热证的形成是阳明热邪与糟粕互结的过程。在互结过程中，证候从轻到重，由初结到结聚。其证候发展的终点，是最终的燥热与糟粕相结聚，即形成了有形邪热证。,证型,痞满燥实证,痞满实证,燥实证,三、证候类型,大承气汤证,小承气汤证,调胃承气汤证,三、痞满燥实证(大承气汤证),治则 方药,(一)临床表现,【一般临床表现】 日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。,老黄苔,此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭。,【重证临床表现】： 若热灼神明，谵语如见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直视微喘。 四肢厥逆，面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛。,正阳阳明，邪气最盛，病情最重，治疗稍缓，则会急转直下，危象丛生，故在正阳阳明证候中，有三急下之说。,【急下证临床表现】：,(二)辨证要点： 1、热型 2、神志改变 3、腹部症状 4、舌脉,潮热,烦燥或谵语,不大便，腹 满痛拒按,(三)治则方药： 攻下里实，泄热通便 大承气汤,泻热通便,行气消满,配伍特点,峻下、行气并用,(四)临床运用： 1.用于大实大满阳明腑实重证。 2.本方有增强肠蠕动功能，有强烈的泻下作用，治疗急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎。 3.可减少肠道毒性分泌物的吸收，抑菌，抗感染，适用于急性感染性疾病急性期。,四、痞满实证（小承气汤证） 小承气汤证见于邪热与糟粕互结的中期阶段，与大承气相比，阳明实证俱，但证势较轻。,(一)【临床表现】： 潮热，多汗，心烦谵语，小便数，大便硬，腹胀满，或热结旁流，舌红苔黄燥，脉来尚流利（脉滑而疾）。,(二)辨证要点： 1、热型 2、神志改变 3、腹部症状 4、舌脉,(三)治则方药： 泻热通便，消滞除满 小承气汤,大黄,芒硝,厚朴,枳实,小承气汤,痞满为主,(四)临床应用： 参考大承气汤证。,五、燥实证（调胃承气汤证）,病机特点： 邪热偏盛且与糟粕初结。,从病程方面看，可能是发病日数较短，也可能是刚刚由太阳病转入阳明。 从临床指征方面看，可能是大便的硬结，也可能是不大便的时间较短，还可能是腹胀满的程度不重。,(一)【临床表现】 发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。,(二)辨证要点： 1、热型 2、神志改变 3、腹部症状 4、舌脉,(三)治则方药： 邪热和胃，润燥软坚 调胃承气汤,大黄,芒硝,厚朴,枳实,调胃承气汤,甘草,方剂鉴别,大承气汤,小承气汤,调胃承气汤,泻热通便,硝黄枳扑,黄枳扑,硝黄草,峻下,轻下,缓下,(四)临床应用 参大承气汤。,六、津伤热结证脾约证,何为脾约？,素问经脉别论： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。” 素问太阴阳明论: “脾主为胃行其津液。”,胃有燥热，脾津不足 脾的功能为胃所约束（脾约） 津液输布失调 （肠道失以濡润） （但输膀胱） 大便干结 小便频数,一、【概述】 本证多为太阳病发汗过多，损伤津液，而致胃津耗伤，胃肠干燥，糟粕内停的一种病证。脾之功能为胃中燥热所约束，故又称为脾约证。,二、【临床表现】 腹微满，或微痛，大便硬或难，不更衣十日无所苦，小便多，饮食如常，舌质红苔干。,三、【病因病机】 胃热津亏，腑气不通。 四、【诊断要点】 大便硬、大便难，腹微满。,【治疗措施】 滋液润肠，清热通便 麻子仁丸。 （麻子仁、白芍、杏仁、大黄、 枳实、厚朴、蜂蜜）,既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合,若患者自觉有大便之意而不能排解时，可用蜜煎润窍滋燥，导而利之； 若津亏而有热者用猪胆汁灌肠。,【临床应用】 虚人及老人便秘、习惯性便秘、 痔疮便秘等属于胃肠燥热，津液不足者。,第三部分 阳明湿热证 学习要求： 熟悉阳明湿热证的病因病机、临床表现、证候类型，掌握麻黄连翘赤小豆汤证、茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证的辨治。,胃主受纳腐熟水谷,主燥，喜润 恶燥,以降为顺,脾主运化水谷精微，化生气血,主湿，喜燥 恶湿,燥湿相济,从燥化,栀子豉汤,白虎加人参汤,三承气汤,麻子仁丸,实热,津伤,从脾、从湿而化,阳明湿热证,脾阳不足,一、病因病机 湿热内阻,199条： 阳明病，无汗，小便不利，心 中懊憹者，身必发黄。（阳黄）,二、临床表现 身黄、目黄、小便黄如橘子色，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。,三、诊断要点 身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。,四、证候类型：,（一）湿热偏表发黄证：,262条： “伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”,外有表邪,湿热在里,1、临床表现,恶寒发热 无汗，身痒,身黄、小便不利,辨证要点,身黄，无汗，身痒,3、治则方药 解表散邪，清热利湿 退黄（表里双解） 麻黄连轺赤小豆汤 (麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、生梓白皮、生姜、甘草、大枣),发汗解热,麻黄,连轺,杏仁,开宣肺气,赤小豆,清热解毒利湿,生梓白皮,清热利湿,外散 表邪,内清 湿热,4、临床应用： 急性黄疸初期 荨麻疹、慢性肾炎等,（二）湿热偏里发黄证：,236条： “阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”,热能向外发越,260条： “伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”,1、临床表现： 身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。,2、辨证要点： 身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹满，便秘或溏而粘滞不爽。,3、治则方药： 清泄湿热退黄 茵陈蒿汤 （茵陈、栀子、大黄）,君：茵陈清热利湿退黄 臣：栀子清热利湿，通利 三焦，引湿热自小 便而出。 佐：大黄泻热逐瘀，通利 大便，导瘀热由大便 而出。,服药后二便颜色的变化,4、临床应用：,（2）本方常用于急性黄疸型传染性肝炎、 胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引 起的黄疸，证属湿热内蕴者。,（1）本方为治疗湿热黄疸之常用方， 其证属湿热并重。,（三）热重于湿发黄证：,261条： “伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。”,1、临床表现： 身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，发热不退，心烦懊憹，口渴，苔黄，脉濡数或滑数等。,2、辨证要点： 身目、小便俱黄，发热缠绵，心烦懊憹。,3、治则方药： 清热除烦，利湿退黄 栀子柏皮汤 （栀子、黄柏、甘草）,黄柏：苦寒，清热燥湿， 泻火解毒，退虚热,“此方之用意，欲以分消上、中、下之热也。是以方中栀子善清上焦之热，黄柏善清下焦之热，加甘草与二药并用，又能引至中焦以清中焦之热也。且栀子、黄柏皆过于苦寒，调以甘草之甘，俾其苦寒之性味少变，而不至有伤于胃也。” 张锡纯医学衷中参西录,4、临床应用：,治疗湿热黄疸之常用方，其证属 热重于湿之轻证。,5、鉴别：,麻黄连轺 赤小豆汤,茵陈蒿汤,栀子柏 皮汤,身黄,症状,功效,散热利湿 泄热利湿 清热利湿,尤在泾： “茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。”,治黄三法,（四）寒湿发黄证（阴黄）： “伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。” 259条,病因病机： 脾胃阳虚，寒湿内盛 临床表现： 身黄晦暗，食少，纳差，腹满，便溏，口不渴，舌淡苔白腻等。,