段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南

中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会2012非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南概 述 冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征（NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。因此，本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果，参考2011年美国心脏病学学会基金会（ACCF）/美国心脏病学会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）公布的不稳定性心绞痛/NSTEMI诊治指南的更新意见，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2007年我国“不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南”进行修订，以推进NSTE-ACS的规范化管理。 为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式。 类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。 类：指那些有用性和（或）有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。 a类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。 b类：有关证据和（或）观点尚不能充分证明有用和（或）有效，可以考虑应用。 类：指已证实和（或）一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。 定 义 根据胸痛时的心电图表现，将急性冠状脉综合征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心脏肌钙蛋白（cardiac troponin,cTn）测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛（图1） NSTE-ACS 心电图ST段和（或）T波异常心电图正常或不能确定 cTn正常 cTn增高不稳定性心绞痛NSTEMI 病理生理学 NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。 与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶（例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等）消化纤维帽；斑块内T淋巴细胞通过合- 干扰素抑制平滑细胞分泌间质胶原，使斑块变薄；动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击；冠脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂。NSTE-ACS患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。高胆固醇血症、吸烟及纤维蛋白原水平升高等因素也与NSTE-ACS患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。 NSTE-ACS时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质（例如内皮素-1）、抑制血管释放舒张因子（例如前列环素、内皮衍生的舒张因子），引起血管收缩。尽管血管收缩在变异性心绞痛发病中占主导地位，但冠脉造影显示，血管收缩往往发生在原有冠脉狭窄处。 少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致（例如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因、或心脏介入治疗并发症）。剧烈活动、发热、心动过速、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态、精神压力、睡眠不足、过饱进食、左心室后负荷增高（高血压、主动脉瓣狭窄）等，均可增加心肌需氧。贫血、正铁血红蛋白血症及低氧血症减低心肌供氧。诊断与鉴别诊断 对临床怀疑NSTE-ACS患者，应根据病史（症状）、体格检查、心电图（反复或连续监护ST段变化）和血清生物标志物测定，进行诊断、鉴别诊断和近期缺血和（或）出血风险层（，A）。1、 诊断 1.临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。以加拿大心血管学会（CCS）的心绞痛分级（表1）为判断标准；NSTE-ACS的临床特点包括：静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级或级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS 级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。 表1 CCS心绞痛分级级别心绞痛临床表现级一般体力活动（例如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登2层或以上楼梯受限。级日常体力活动明显受限制，在正常情况下以一般速度在一般条件下平地步行100-200M或上1层楼梯时可发作心绞痛。级轻微活动或休息时即可引起心绞痛症状。 心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。贫血、感染、炎症、发热和内分泌紊乱（特别是甲状腺机能亢进）易促使疾病恶化与进展。NSTE-ACS的不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。 2.体格检查：绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查时应注意非心源性胸痛表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。 3.心电图：静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。应该指出，初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性，患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。发作时心电图显示胸前导联T波对称性深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。变异性心绞痛常呈一过性ST段抬高。胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非心源性胸痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程（例如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还出现异常Q波），但两者鉴别主要是NSTEMI伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性。约25%NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。类似NSTE-ACS的ST-T波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒置。 反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST-T波变化及无症状性心肌缺血。 4.心肌损伤标志物：cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据之一，心肌坏死标志物（酶）及其检测时间见表2。 时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（h）0.5-1.010-217-143-4 与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过参考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌损伤坏死，并提供危险分层信息。但必须注意实验室检测的准确性，尤其cTnI有多家厂商生产，必须建立本实验室的正常值方能准确临床应用。床旁生化标志物检测能快速提供NSTE-ACS的早期诊断及治疗指导。如果症状发作后3-4h内cTn测定结果为阴性，应该在症状出现后6-9、12-24h再次监测（I,A）。但是，cTn升高也见于以胸痛为变现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。 5.影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（LVEF）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。 二、鉴别诊断 在NSTE-ACS的鉴别诊断时，应强调对包括胸痛特点、危险因素、家族史在内的病史询问，全面考虑心源性和非心源性胸痛。主动脉夹层是最先需要考虑的疾病，超声心动图、CT或MRI检查均有助于鉴别。应注意，当主动脉夹层累及冠脉时可能伴发NSTE-ACS，并使病情恶化。急性肺动脉栓塞变现为突发呼吸困难、胸痛、心动图改变、cTn升高。血气分析、D-二聚体、超声心动图和肺动脉CT是首选检查方法，肺动脉MRI、肺灌注扫描也可作为选择性检查手段。 某些基础心脏病例如肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄和(或)反流患者可变现胸痛症状、心肌损伤标志物升高及相关心电图改变。当这些疾病同时伴有冠脉病变时，使诊断变得复杂。各种病因所致的心肌炎和（或）心包炎可出现类似NSTE-ACS的心绞痛症状、心肌损伤标志物升高、心电图改变及室壁运动异动，但详细分析这些疾病的临床特点，并作相关检查，鉴别诊断常不困难。 同时，还需与心脏神经官能症鉴别诊断。 危险分层 由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的分险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。 一、早期风险评估 胸痛患者应做早期危险分层，重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌损伤标志物等（I,A）。 （一）临床状况NSTE-ACS患者的临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态（静息或运动）、持续时间及频率，是否合并心动过速、低血压及心功能不全、以及高龄、糖尿病、肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影响。静息性胸痛20min、血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（I，C）。（二）心电图表现 最初的心电图表现直接与预后相关。进行性胸痛患者应即刻（10min）做12导联心电图，并根据患者情况及时复查心电图动态变化（I，B），必要时加做18导联心电图。ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高；动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值。T波倒置（尤其是冠状T波）患者其风险较入院时正常心电图表现者更高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。 （三）生化指标 反应NSTE-ACS的不同病理生理状况，且心肌损伤指标（cTn，CK-MB等）、炎症因子高敏C反应蛋白（hs-CRP）、神经体液激活因素B型利钠钛原（NT-proBNP）等，可提示近期及远期预后。 1.cTn：所有NSTE-ACS患者均应测定cTn。cTn为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较CK-MB或肌红蛋白均佳，对短期（30d）及长期（1年）预后有预测价值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风险增高。而且，cTn水平越高，则NSTE-ACS患者死亡风险越大。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法具有更高的敏感性。 2.BNP/NT-proBNP：是反应左心室功能不全的敏感且相对特异的指标（b，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP测值较入院前降低30%以上时，提示风险较低。最近的临床试验结果提示，BNP和（或）NT-proBNP与其他风险评分系统（TIMI，GRACE，下述）联合使用，则可提高评估预后的价值。预测接受PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏不良事件（MACE）发生率，BNP较hs-CRP更有意义。 3.hs-CRP:大量的临床试验的结果显示，在cTn阴性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可预测其6个月至4年死亡风险，但其对NSTE-ACS的诊断并不提供帮助（b，B）。 4.其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I，A）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（b，B）。 （四）风险积分系统 1.缺血积分：TIMI积分系统包括7项指标，即年龄65岁、3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄50%）、过去7d内应用阿司匹林（ASA）、严重心绞痛（24h内发作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：//grace）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨（表3） 表3 根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14081188 2.出血评分：NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。CRUSADE出血积分系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭8个指标（表4）。ACUITY出血积分系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）B/a受体抑制剂或比伐卢定+肝素治疗。 表4 CRUSADE出血风险评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）31.0 931.0-33.9 734.0-36.9 337.0-39.9 240。0 0性别男性 0女性 8糖尿病否 0是 8肌酐清除率（ml/min）15 3916-30 3531-60 2861-90 1791-120 7120 0心率（次/min）70 071-80 181-90 3 91-100 6101-110 8111-120 10121 11收缩压（mmHg）90 1091-100 8101-120 5121-180 1181-200 3201 5心力衰竭体征否 0是 7外周血管疾病或卒中否 0是 6注：1mmHg=0.133kPa 由于许多临床指标对缺血或出血均具有预测价值，在NSTE-ACS早期风险评估时，应结合患者的具体临床情况及可获得的医疗资源，以达到最佳的风险/获益比和费用/获益比（表5，图2）。表5 NSTE-ACS早期危险分层项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用ASA胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCS -级心绞痛，但无长时间（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁年龄70岁心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），avR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即 cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常注：NSTE-ACS患者短期死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估是一个牵涉多因素的复杂过程，该表仅提供总的原则和解释，并非一成不变的教条，标准不一致时以最高为准。图2 ACS患者评估与处理流程有提示ACS的症状 非心源性疾病慢性稳定性心绞痛可能是ACS肯定是ACS根据稳定性心绞痛治疗指南处理根据相应的诊断治疗ST段抬高非ST段抬高ST段和(或)T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍心电图不具针对性/初次血清心脏标志物正常评估做再灌注治疗观察随访4-8h：心电图、心脏标志物根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断无胸痛复发/随访检查阴性负荷试验诱发缺血 如有缺血，考虑评估左心室功能入院进一步诊断和治疗结果阳性，证实ACS诊断结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危预约门诊随访 二、出院前风险评估 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。 治 疗NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展、降低并发症和病死率。 一、抗心肌缺血治疗 药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状，更重要的是改善预后，提高远期生存率。 1.受体阻滞剂：如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对受体阻滞剂不能耐受（，B），NSTE-ACS患者应常规使用受体阻滞剂。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始受体阻滞剂治疗。该类药物通过阻断心脏1受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压和心功能状况。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等），以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：0.5mg/kg.min，约1min，随后以0.05mg/kg.min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg.min的幅度递增，最大可加至0.2mg/kg.min。静脉美托洛尔的用法;首剂2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改为口服药物治疗。 2.硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（，A）。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌症的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于NSTE-ACS合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭和患者（，C）。采用非吸附性输液器，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min剂量递增，但一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情稳定后尽快转换成口服制剂。硝酸酯类与受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并互相抵消药物的不良反应（例如心率增快）。急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至少8h的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作；对心绞痛发作频繁的患者，更应评估冠脉病变情况，必要时行血运重建治疗。 硝酸酯类对NSTE-ACS患者远期临床终点事件的影响，尚缺乏随即双盲试验证实。 3.钙通道阻滞剂（CCB）：CCB用于NSTE-ACS治疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（，C）；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用NSTE-ACS患者。二氢吡啶类CCB对血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与受体阻滞剂合用（，C）。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:ACEI不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥心血管保护作用。对EUROPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析，共纳入29805例不伴左心室收缩功能异常的动脉粥样硬化性血管病变患者，其中14913例和14892例分别接受ACEI或安慰剂，平均随访4.5年。结果显示，ACEI显著降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗（，C）。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）. 5.尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者通过促进血管平滑肌细胞内钾离子外流使细胞膜超级化，从而关闭细胞膜电位依赖的钙通道，抑制肌浆网钙的释放而使细胞浆中钙浓度降低；后者通过活化鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷的合成促进钙泵介导的钙离子外流，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（，C） 6.主动脉内气囊泵反搏术（IABP）：当NSTE-ACS患者存在大面积心肌缺血或频临坏死、血液动力学不稳定时，可在血运重建前后应用IABP，降低心脏负担，改善心肌缺血，提高患者对手术耐受能力，有助于术后心功能恢复（，C）。但尚无大规模临床试验证实IABP对围术期心血管终点的有益影响。 二、抗血小板治疗 NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA（负荷量150-300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（，A）。对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（，B）。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑）（，A）。 1.中或高危及准备行早期PIC的NSTE-ACS患者：入院后（诊断性血管造影前）应尽快开始双联抗血小板治疗（，A），除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg（，A），或替洛瑞洛180mg（，B），或对出血危险性低、冠脉旁路移植术（CABG）可能性小，准备行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或术后1h迅速给予普拉格雷60mg（a，B）。对已接受ASA和1种噻吩吡啶类药物并准备行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、ST段明显压低），而出血风险较小时，可考虑术前静脉给予血小板GPb/a受体抑制剂（，A）。但如准备选用比伐卢定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPb/a受体抑制剂（a，B）。对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600mg，术后最初7d给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）治疗，然后以75mg/d维持是合理的（a，B）。接受PCI治疗（尤其是置入药物洗脱支架）的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷75mg/d（，A）、普拉格雷10mg/d（a，B）或替洛瑞洛90mg，2次/d（，B），并维持治疗至少12个月。不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量（b，B）；对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定（b，C）。 2.早期保守治疗的NSTE-ACS患者：在入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续至少1个月（，A），如能延长到1年则更好（，B）。如临床症状或心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行诊断性冠脉造影（，A）。同时，术前给予血小板GPb/a受体抑制剂（a，C）及抗凝治疗（，C）。假如出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑今早停药（，C）。对准备早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6h给予300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPb/a受体抑制剂（a，B）。对缺血事件风险低（TIMI积分2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治疗时，不给予术前血小板GPb/a受体抑制剂（，B）。以往卒中和（或）一过性脑缺血（TIA）并准备行PCI的患者，用普拉格雷作为双重抗血小板治疗可能有害（，B）。早期保守治疗的NSTE-ACS患者，如以后无复发性心肌缺血和（或）心绞痛、心力衰竭或严重心律失常而不需行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验（，B）。如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影（，A）;如为低危，则患者继续长期服用ASA（，A），氯吡格雷1个月（最好至1年）（，B），停用GPb/a受体抑制剂（，A），继续应用普通肝素48h或低分子量肝素（，A）或磺达肝癸钠（，B）8d。3.准备行CABG或非心脏性手术的NSTE-ACS患者：可继续应用ASA（，A），但术前停用氯吡格雷5d（，B）、普拉格雷7d（，C）或替格瑞洛5d（a，C），以减少出血并发症。CABG前4h停用血小板GPb/a受体抑制剂替罗非班（，B）。 4.无明显冠脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者：应根据情况给予抗血小板治疗（，C）;如存在动脉粥样硬化（管腔不规则或血管内超声显像示斑块形成），则应长期ASA治疗和其他二级预防（，C）。不行冠脉造影或激发试验的NSTE-ACS患者，继续ASA治疗（，A），氯吡格雷1个月（最好1年）（，B），停用血小板GPb/a受体抑制剂。住院期继续应用低分子肝素（，A）磺达肝癸钠8d（，B）。无必要行诊断性冠脉造影的患者（无心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常），应测定LVEF（，B）。 NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治疗（，C）,不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗（，A）。不主张ASA与非甾体类抗炎药物（NSAID）（包括选择性COX2抑制剂和非选择性NSAID）联合使用（，C）。 三、抗凝治疗 所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（，A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，减少相关心血管事件。根据缺血和（或）出血风险、疗效和（或）安全性选择抗凝剂（，C）。准备行PCI的NSTE-ACS患者，建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（，A）、比伐卢定或磺达肝癸钠（，A）。使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整；或应用血小板GPb/a抑制剂时，50-60U/kg），以减少导管内血栓形成（，B）。如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持APTT 50-70s（，B）;其他推荐剂量的低分子肝素也有指征（，C）。对准备行紧急或早期PCI的患者（特别当出血高风险时），推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPb/a受体抑制剂（，B）。单纯保守治疗且出血风险增高的NSTE-ACS患者，选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素（，B），抗凝治疗应维持至出院（，A）。不准备24h内行血运重建的NSTE-ACS患者，建议低分子肝素抗凝（a，A）;磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素（a，B）。对无并发症的患者，PCI后停用抗凝治疗（，B）。不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用（，B）。华法林联合ASA和（或）噻吩吡啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况（尤其是胃肠道出血）（，A）。需用华法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者），维持国际标准化比值（INR）2.0-3.0（，B）。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.0-2.5（，B）。CABG或非心脏手术前12-24h停用依诺肝素，24h停用磺达肝癸钠，3h停用比伐卢定，5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代（，B）。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症；在肾功能不全患者尤其是测算肾小球滤过率（eGFR）30ml/（min1.73）,建议优先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h内，尽管使用ASA，仍存在凝血系统活化和症状复发的风险，应引起足够重视。依诺肝素导致明显出血的抗Xa因子活性为1.8-2.0IU/ml，由于目前常规剂量时引起出血风险较小，除非患者合并肾功能不全和肥胖，不需监测抗Xa因子活性。使用方法：75岁、血肌酐221umol/l（2.5mg/dl）（男）或177umol/l（2.0mg/dl）（女）者，首先静脉推注30mg，15min后开始皮下注射1mg/kg，1次/12h，直至出院，最长使用8d。75岁者，不用静脉负荷量，直接皮下注射0.75mg/kg，1次/12h，最长使用8d。注意事项：在eGFR30ml/（min1.73）的肾功能不全者，禁用大多数低分子肝素，但仍可使用依诺肝素，剂量从皮下注射1mg/kg、1次/12h，调整为1次/24h，并建议监测抗Xa因子活性。对PCI前已使用依诺肝素治疗者；若最后一次皮下注射8h之内，PCI前不建议追加剂量；若最后一次皮下注射在PCI前8-12h之间，应静脉推注依诺肝素0.3mg/kg。PCI时，若先前已使用噻吩吡啶类药物和普通肝素，则需等待30min后，再开始比伐卢定治疗（静脉推注0.75mg/kg，然后静脉滴注1.75mg/kg.h）。可用APTT和ACT监测比伐卢定的作用。有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。在行PCI时，需严格把握支架类型，药物洗脱支架用于长病变、小血管和糖尿病等；同时，选择经桡动脉途径以减少术中出血。在急性手术期，需即刻停用华法林，在INR2.0时按推荐剂量加用抗血小板和抗凝治疗。二联或三联抗栓治疗的主要并发症是出血，50%的自发性出血是胃肠道出血，因此需加用质子泵抑制剂以保护胃黏膜。一些新型抗凝制剂（例如阿哌沙班、利非沙班、奥米沙班、达比加群）尚在临床研究中。 四、他汀类治疗NSTE-ACS患者应在入院24h内测定空腹血脂水平（，C）。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI术后）均应给予他汀类药物治疗（，A），使LDL-C达到2.60mmol/l（100mg/dl）（，A），进一步降至1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（a，A）。LDL-C达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防。 五、血运重建治疗 心肌血运重建使NSTE-ACS患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性（图3）。 图3 NSTE-ACS早期处理中和a类推荐确诊或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（，A） 如不能耐受阿司匹林，则氯吡格雷（，A） 选择性处理策略侵入性策略最初保守策略或不确定开始抗凝治疗（，A）可接受治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）磺达肝癸钠（，B）在血小板GPb/a受体抑制剂基础上加用依诺肝素或磺达肝癸钠（a，B）开始抗凝治疗（，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）比伐卢定（，B）PCI：加第2种抗血小板药物（，A）-氯吡格雷（，B）或-血小板GPb/a受体抑制剂（,A）(优先替罗非班或依替巴肽)根据血管造影结果作进一步分诊内科治疗：停用血小板GPb/a受体抑制剂，继用氯吡格雷PCI：氯吡格雷（如术前未用）（，A）或普拉格雷（，B）或选择性应用血小板GPb/a受体抑制剂（，A）CABG：维持阿司匹林（，A） （一）侵入性策略（冠脉造影/PCI） 1.高危患者：目前，对高危NSTE-ACS患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗（，A）。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿病、肾功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2）、心功能减退（LVEF40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分（表3）。对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（2h）（a，C）。对GRACE积分140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（24h）侵入性策略（，A）。 ISAR-COOL试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（ASA、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3-5d进行冠脉造影，30d随访发现早期造影组患者的一级终点死亡或大块心肌梗死（新发生Q波、左束支传导阻滞或CK-MB3倍正常值）较延迟组显著减低（5.9%比11.6%，P=0.04）。TIMACS试验包括24h内发作心绞痛且60岁、心脏损伤标志物增高或缺血性心电图改变患者，并随机分为早期（平均14h）和延迟介入组（至少36h后）。各例接受抗栓治疗（包括ASA、氯吡格雷、肝素或磺达肝癸钠以及血小板GPb/a受体抑制剂）。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组次级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减少（9.5%比12.9%，P=0.003），主要由于早期介入组顽固性缺血减少（1.0%比3.3%，P0.001）。Fox等对3个随机临床试验（5467例，随访5年）的荟萃分析指出，NSTE-ACS患者，早期介入治疗较选择性介入治疗明显降低死亡和（或）心肌梗死发生率（14.7%比17.9%，P=0.002）（高危患者的疗效更佳）。同样，GRACE危险积分140的NSTE-ACS患者，早期介入治疗使心肌缺血一级终点发生率明显减低（从21.0%降至13.3%，P=0.006），而GRACE危险积分140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似（7.6%和6.7%，P=0.48）。但是，ICTUS研究（1200例，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期（24-48h）或选择性介入治疗策略的病死率或心肌梗死发生率差异无统计学意义。目前，从症状发生至介入治疗的最佳时间对NSTE-ACS患者预后的作用研究尚少。ACUITY试验（7749例）结果表明，从症状发生至介入治疗之间延迟24h时30d和1年死亡率的预测因素（特别是高危患者）。这些结果提示，对NSTE-ACS患者急诊冠脉造影和根据病变决定血运重建策略十分重要。ABPARD试验对353例不稳定心肌缺血症状、心电图改变和cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为即刻（70min）和延迟（平均21h）冠脉造影和血运重建组。结果显示，即刻冠脉造影和血运重建组一级终点（高峰cTnI）降低（1.7ug/l比2.1ug/l），但次要终点（1个月死亡、心肌梗死、急诊血运重建）差异无统计学意义（13.7%比10.2%，P=0.31）。2. 早期稳定患者：尽管对早期稳定的NSTE-ACS患者行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建（，A）。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（a，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗（b，B），以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（b，C）。3. 低至中危患者：对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估（，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如SYNTAX积分）（，C）。急性NSTE-ACS患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（，A）。对狭窄不严重的病变不主张PCI(,C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估。4. 严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建（，C）。 二、CABC 约10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在内科治疗病情稳定数日后进行。NSTE-ACS患者血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患者相同（，B）。左主干或者三支血管病变且左心室功能减低（LVEF50%）的患者（尤其合并糖尿病时），CABG后生存率获益优于PCI（，A）；二支血管病变且