课件：内分泌疾病的放射性核素靶向治疗.ppt

第二十章 内分泌疾病的放射性核素靶向治疗,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 掌握（重点讲授） 一、甲状腺功能亢进症 熟悉（讲授） 二、病因 熟悉（讲授） 三、临床表现 掌握（重点讲授） 四、相关的实验室和影像学查 掌握（重点讲授） 五、诊断 掌握（重点讲授） 六、甲亢治疗方法的选择 掌握（重点讲授） 七、 131I治疗甲亢的原理 掌握（重点讲授） 八、 131I治疗甲亢的适应症和禁忌症 掌握（重点讲授） 九、疗效评价 掌握（重点讲授） 第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 熟悉（讲授） 一、概述 熟悉（讲授） 二、甲状腺肿瘤的组织学分类 熟悉（讲授） 三、分化型甲状腺癌 熟悉（讲授） 四、分化型甲状腺癌的初始手术治疗及术后危险度分层 熟悉（讲授） 五、 131I治疗分化型甲状腺癌 掌握（重点讲授） 第三节 嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗 了解（自学） 一、 131I-MIBG及其治疗原理 了解（自学）,甲状腺毒症 甲亢 破坏性甲状腺毒症 分化型甲状腺癌治疗“三部曲” 1、治疗甲亢的方法有哪几种？各自的优缺点？P262 2、131I治疗甲亢的原理？P262 3、 131I清除残留甲状腺的适应症和禁忌症？P269,关键词及重难点,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 一、甲状腺功能亢进症,Thyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 。 （1）Hyperthyroidism（甲亢）：甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加导致甲状腺毒症。GD最常见，占85%以上。 （2）Destructive thyrotoxicosis（破坏性甲状腺毒症）：甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放入血引起的甲状腺毒症。如亚急性甲状腺炎等。,1825年Parry首先报道此病并指出有突眼。 1835年爱尔兰医生 Robert Graves又详细报道此病，以后英美文献就通称为Graves病。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 一、甲状腺功能亢进症,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 二、病因,器官特异性自身免疫性疾病 （一）自身免疫 1、TSH受体 2、TSH受体的自身抗体：TRAb （二）遗传 1、家族因素 2、主要组织相容性复合体 3、性别，男：女=1:46 （三）环境因素 1、感染 2、应激,1. 弥漫性甲状腺肿伴甲亢（ Graves 病，GD）（80%） 2. 毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG） 3. 功能自主性甲状腺腺瘤（ Plummers 病） 4. 垂体性甲亢 5. 异位TSH（Ca）综合征 10. 卵巢甲状腺肿 6. 葡萄胎等TSH所致甲亢 11. 亚急性甲状腺炎伴甲亢 7. 新生儿青春期老年甲亢 12. 桥本氏甲状腺炎伴甲亢 8. 碘甲亢、产后甲状腺炎 13. 肢端肥大症伴甲亢 9. 滤泡性甲状腺癌伴甲亢 14. 外源性甲状腺激素致甲亢,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 二、病因,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 三、临床表现-症状,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 三、临床表现-体征,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 三、临床表现,甲亢引起的皮疹,胫前皮肤色素沉着,甲亢合并的白屑病,橡皮腿-胫前黏液性水肿,甲亢引起皮肤反应,甲亢合并的白屑病,TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、 TGAb、TPOAb、TRAb 甲状腺静态显像（ -照相机、 SPECT） 甲状腺吸131I率 甲状腺彩超 心电图 血常规 肝功能,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 四、相关的实验室和影像学检查,放免计数仪测定甲功,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 五、诊 断,1、高代谢症状和体征； 2、TSH降低，FT3、FT4升高； 3、甲状腺肿大（少数人可无）； 4、TAO眼征； 5、胫前黏液性水肿； 6、TRAb增高。 GD的诊断标准： 1、2、3为诊断必备条件； 4、5、6为诊断辅助条件。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 六、甲亢治疗方法的选择,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 七、131I治疗甲亢的原理（Therapeutic principle）,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 七、131I治疗甲亢的原理（Therapeutic principle）,交叉火力示意图,131I服后甲状腺随时间的病理改变： 24w：甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心损伤更明显。 23m：甲状腺内有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。,131I服用后甲状腺的病理生理变化： 24w，甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心明显。 23m，甲状腺内淋巴细胞浸润，滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症,1、患者的准备 （1）低碘饮食12w； （2）辅助检查：甲状腺功能及相关抗体、血常规、心电图、肝肾功能、甲状腺摄131I率（RAIU）、甲状腺核素显像估测甲状腺重量； （3）对症处理：镇静剂、 受体阻滞剂、ATDs等； （4）妊娠或哺乳期禁用：女性患者要进行妊娠试验；,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,禁食富碘食物,静脉采血,甲状腺摄131I率检查,甲状腺显像,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,2、治疗用131I 活度确定 （1）固定剂量法 固定剂量 (Fixed-dose): 一次性口服515 mCi； 优点：简便易行，一次性治愈率较高； 缺点：甲减发生率较高；,放射性活度计,放射性核素自动分装仪,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,（2）计算剂量法(Calculated-dose) 计算剂量公式： 每克甲状腺组织给予70120uCi（我国），80220uCi（美国）； 甲状腺显像结合扪诊确定甲状腺重量（g）； RAIU测定24h或最高摄131I率（%）； 特点：个体化治疗；,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,3、131I活度的修正,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,4、给药方法 （1）空腹口服131I （2）服131I后2h才可进食,131I原液取出稀释,患者空腹口服131I,131I浓聚到甲状腺，3-6m持续起效,放射性活度计测量131I活度,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,5、重复治疗 （1）131I治疗3月后无效或加重可再次治疗； （2） 131I治疗6月后好转未愈可再次治疗； （3）无效或加重者再次治疗应增加剂量； （4）个别患者需要多次治疗才能痊愈。,6、131I治疗的注意事项 （1）注意休息、避免劳累、感染和刺激； （2）不能揉压甲状腺； （3）治疗1周内避免与婴幼儿密切接触； （4）半年内避孕； （5）治疗34w后起效，23m后复查；,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,7、综合治疗措施 （1）ATDs：病情较重者先行抗甲状腺药物治疗或治疗23d后加用抗甲状腺药物，选用MMI，1030mg qd； （2） 受体阻滞剂：心率较快者予以盐酸普萘洛尔 1020mg tid； （3）护肝治疗：合并肝功能损害者合用护肝对症治疗； （4）升白治疗：合并粒细胞缺乏者合用升白对症治疗； （5）中重度活动期TAO选择131I 应合用糖皮质激素。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,8、治疗反应及处理 （1）早期反应及处理 少数患者服131I后几天内有乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐等反应，一般轻微不要处理。 131I治疗对血象无影响，个别有影响也是暂时的。 131I治疗后发生甲亢危象（thyroid storm）极其罕见。 可能机制：停药时间长；血儿茶酚胺过度敏感；甲状腺激素血释放增多；重要器官障碍；感染腹泻刺激劳累诱发。 预防为主：做好准备工作，综合治疗； 主要表现：高热、心动过速、烦躁、大量出汗、恶心、呕吐； 治疗原则：大剂量PTU，无机碘， 受体阻滞剂，糖皮质激素等。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,了解甲减 接受甲减 纠正甲减,8、治疗反应及处理 （2）甲减： 与患者对射线敏感性和自身免疫功能紊乱有关； 131I治疗不存在既治愈甲亢又不出现甲减的理想剂量； 减少剂量只能减少早发甲减的发生； 晚发甲减的发生与131I 剂量无关，每年增加23% 。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,8、治疗反应及处理 （5）甲状腺相关眼病（TAO） 不伴有TAO患者治疗后不会影响眼睛； 轻度的活动期TAO或静止期TAO甲亢患者均可131I 治疗； 中重度活动期TAO不首选131I ，若选择131I 应合用糖皮质激素； 131I 治疗后及时复查，及时给予L-T4，防止亚甲减或甲减。,TAO,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,(4) 致甲状腺癌问题,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,(5) 致白血病问题,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,(6) 对生殖系统的影响 未见不育症发生率增高 未见早产、死胎的发生率增高 未见先天性畸形发生率增高 Robbins J 等：5mCi 131I 卵巢剂量0.2cGy，睾丸更低， 相当一次钡餐灌肠或静脉肾盂造影或子宫输卵管造影所受X线辐射剂量。其遗传损害危险度为 0.005%， 远低于自发性畸形危险度0.8%。 国内外临床：131I 治愈后，治疗前的内分泌和性功能紊乱改善，生育健康子女。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,PTU对 131I 疗效影响,MMI对 131I 疗效影响,（7）抗甲状腺药物 131I治疗前选用抗甲状腺药物首选MMI，PTU对131I 疗效有明显影响。 病情允许情况下131I治疗前PTU 应停药12w，MMI停药35d 。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 九、131I治疗甲亢的方法 （Therapeutic method）,显效时间： 开始显效时间，2-3周。 明显显效时间，2-3月， 部分病人半年。 一次治愈率：70-85% 总治愈率：98-99% 有效率：100% 复发率：1-2% 甲减发生率：16-20%,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 十、疗效评价（Effect value and follow visit）,131I治疗前,131I治疗后,131I治疗前,131I治疗后,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 十、疗效评价（Effect value and follow visit）,疗效评价标准 Standard of effect value,痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常。 好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常。 无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低。 复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高。,第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 十、疗效评价（Effect value and follow visit）,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,131I,一、概述 占内分泌肿瘤的95.3% 占新发肿瘤的3% 男女发病比=1:3.2 二、组织学分类 起源甲状腺上皮细胞的： 分化型甲状腺癌（DTC） 乳头状癌（PTC）：5090% 滤泡状癌（FTC） ：1520 未分化癌 ：35 髓样癌 ：13,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,三、分化型甲状腺癌 包括： 1、乳头状癌 多发3050岁，女性占60%80%，常多灶性。 2、滤泡状癌 多发于老年人，平均发病年龄50岁，缺碘地区发病率高。淋巴结转移少。常转移肺和骨。 3、混合癌,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层 DTC治疗“三部曲” 手术+ 131I+TSH长期抑制治疗 危险度分层： 高危： 原发肿瘤浸润周围肉眼可见组织； 手术切除不完全； 有远处转移； 转移灶和TG升高不成比例，TG异常升高者。,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层 危险度分层： 中危： 原发肿瘤轻度浸润周围组织（镜下）； 颈部淋巴结转移或WBS见颈部甲状腺床以外的摄取； 肿瘤细胞属于侵袭性类型，或血管浸润； 低危： 无局部复发或远处转移；原发灶完全切除； 原发灶没有周围组织浸润；肿瘤细胞不属于侵袭性，无血管浸润； WBS无甲状腺床外摄取。,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,五、131碘治疗分化型甲状腺癌 （一）原理 分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激,刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关，反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,五、131I治疗分化型甲状腺癌 （二）适应症和禁忌症 1、清甲治疗适应症： （1）DTC发生远处转移，甲状腺外明显侵犯或原发病灶4cm； （2）原发灶14cm，中高危或淋巴转移患者 2、DTC复发或转移131I 治疗适应症：能够浓聚碘即可。 3、经验型131I 治疗的适应症：残留甲状腺清除后，虽然影像阴性，TG10ug/L。 4、禁忌症： （1）妊娠期和哺乳期妇女。 （2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。 （3）肝肾功能严重损害，WBC3.0109/L。 （4）计划6月内怀孕,五、131I治疗分化型甲状腺癌 （三）治疗方法 1患者准备 忌含碘食物及药物12周。 停甲状腺激素2-3周（或注射基因重组TSH），TSH30mU/L，可行 131I清除。 术后未服L-T4者直接等34w后创口愈合，TSH升高进行131I清除； 血常规、肝、肾功，X光胸片（最好是肺部薄层CT）及ECG、 甲功、TGAb、TG、甲状腺摄碘率、 99mTcO4-甲状腺静态显像。,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,五、131I治疗分化型甲状腺癌 （三）治疗方法 2、 131I清除DTC术后残留甲状腺组织 （1）注意事项 服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。 每天至少排大便一次； 服用酸性饮料或食物，促使唾液分泌排泄。 服131I后半年内避孕； 服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低；抑制体内TSH分泌。 治疗后5-7天，行131I-WBS，以观察有无功能性转移灶。,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,五、131I治疗分化型甲状腺癌 （三）治疗方法 2、 131I清除DTC术后残留甲状腺组织 （2）清除使用131I的活度： 一般给予1.113.7GBq的131I（根据危险度分层判断）； 残留过多超过一叶，吸131I率30%时可酌情减量。 如有功能性转移灶存在，给予5.557.4GBq的131I ，清除残留同时治疗转移灶。 （3） 131I服后57d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。 （4） 131I服后2448h开始给予甲状腺激素抑制治疗 目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长； L-T4（左甲状腺素钠片），100150ug qd； L-T4口服1m后复查甲功根据TSH调整剂量。,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,3、 131I治疗DTC转移灶 （1）注意事项同前 （2）使用131I的活度： 下颈部淋巴结转移：100150mCi； 肺部转移：150200mCi；。 骨转移：200250mCi。 （3） 131I服后57d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。 （4） 131I服后2448h开始给予甲状腺激素抑制治疗 目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长； L-T4（左甲状腺素钠片），100150ug qd； L-T4口服1m后复查甲功根据TSH调整剂量。,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,DTC患者弥漫性肺转移（左：胸片 右： 131I-WBS ）,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,DTC患者局部性肺转移（左：胸片 右： 131I-WBS ）,DTC患者 全身显像见肺、骨多处转移灶,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,4、辐射防护 住院隔离34d； 隔离期间排水、大小便收集进入衰变池； 坐式马桶； 衣物被褥衰变单独洗涤； 查房使用视频监控，缩短接触时间。 （四）疗效评价 1、131I清除残留甲状腺组织 2、 131I治疗DTC转移灶 3、治疗反应及处理,131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2013.7.9）,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2014.3.26）,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,131I-WBS，残留甲状腺显影（2015.3.16）,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeutic differentiated thyroid carcinoma, DTC,（五）增强DTC转移灶摄取131I功能的措施 （1）提高TSH水平 （2）降低体内碘池 （3）延长DTC病灶内131I的滞留时间 （4）维A酸在DTC 131I治疗中的应用,第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 131I therapeuti