课件：中枢神经系统.ppt

中枢神经系统MRI实践课,长沙市中心医院 廖荣信,注：部分病例来源于网络,推荐影像论坛： 丁香园 爱爱医 医学影像园 医学CT网 中国医学影像网,2019,-,1,读片步骤及要求,1、看片并描述征象（找出论据） 2、下诊断（根据论据得出结论） 3、看结果（比较差异找出原因） 4、总结（别人的经验终究是别人的）,2019,-,2,诊断要求,1、定位 2、定性 3、定量：约 ml 4、定期,长宽高cm 2,高度层厚层数,2019,-,3,定量,长宽高cm 2,2019,-,4,内容,基本知识 颅脑损伤 颅内肿瘤 脑血管病变 颅内感染 先天畸形 脑白质病变,2019,-,5,认识基本征象,信号： 长/短T1/T2信号 T1/T2/压水/压脂像高/低/等信号 弥散受限？SWI低信号？ 强化？强度/形态 定位： 脑内/外？脑外征 脑叶？,2019,-,6,重要提示!,人体大多数病变的T1值、T2值均较相应的正常组织大，因而在T1WI上比正常组织“黑”，在T2WI上比正常组织“白”。,-,短TR（200-500ms）、短TE（20ms）,长TR（2000ms）、长TE（50ms）,长TR （2000ms） 、短TE（20ms）,T1WI,T2WI,PD,T1WI,T2WI,PD,-,影响MR信号强度的因素,组织本身的特性：质子密度、T1值、T2值等 设备和成像技术参数：主磁场场强、所用的序列、成像参数(如TR、TE、激发角度)等 流动液体 :流空效应/流入增强效应,-,高信号,-,等信号-脑膜瘤 容易漏诊，观察时需仔细观察,-,低信号,-,血管流空影（T2WI）,-,血管流空并血栓形成,-,T1WI (T1-Weighted Imaging) ：观察解剖细节,-,T2WI(T2-Weighted Imaging) ：寻找病变,-,TIR2D(FLAIR)： 发现病变更敏感，但要注意脑室内伪影,-,脂肪瘤,T1WI高信号,-,畸胎瘤,T1WI高信号,-,亚急性出血,T1WI高信号,-,颅咽管瘤,T1WI高信号,-,拉克氏囊肿,T1WI高信号,-,黑色素瘤,T1WI高信号,-,出血,T2WI低信号,-,结节硬化,T2WI低信号,-,血管畸形,T2WI低信号,-,颅脑损伤病例分析,影像表现 定位及鉴别诊断要点 定量？,-,颅脑损伤分类,1、颅外：头皮损伤及颅骨骨折 2、颅内损伤：脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅内血肿（硬膜外血肿，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑内血肿，迟发性血肿，硬膜下积液） 3、其他：脑水肿、血管损伤（外伤性脑梗塞、外伤性假性动脉瘤、动静脉瘘、静脉血栓） 4、脑外伤后遗症（近期：脑水肿，脑疝，血肿，感染等；远期：脑萎缩，囊肿，脑积水，脑穿通畸形等）,-,脑损伤模式图,-,硬脑膜 硬膜下腔硬膜下血肿 脑膜 蛛网膜 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血 软脑膜,颅骨内板 硬膜外腔硬膜外血肿,脑膜的结构,-,2019/8/20,-,由硬脑膜形成的隔,大脑镰,小脑幕,幕切迹,小脑镰,鞍隔,大脑镰,小脑幕,小脑镰,鞍隔,幕切迹,典型硬膜外血肿EDH,要点： 颅外征 颅板下方梭形高密度占位 不跨越颅缝、可跨中线及天幕,-,典型硬膜下血肿SDH,要点： 颅板下方新月形高密度占位 跨越颅缝、不跨天幕及中线,-,典型蛛网膜下腔出血SAH,要点： 颅板下方脑沟内雪花状高密度 边缘不清晰 跨越颅缝 少量出血2小时内检查,-,EDH与SDH的区别：,-,分析模式，以下病例参照 影像表现：？ 定位：？ 诊断：？ 鉴别要点：？,病例1,-,T1WI,外伤后5D,T2WI,病例2,-,C+,病例3,-,病例4,-,SWI,T2WI,CT,病例5,-,外伤后2D,病例6,-,同上例外伤后4D,-,同上例外伤后9D,-,同上例外伤后9D,-,产伤后2M,病例7,-,同上例,-,同上例,-,同上例产伤后7M,-,同上例产伤后11M,-,外伤后GRE T2* /SWI,病例8,-,外伤后GRE T2* /SWI,病例9,-,颅内肿瘤病例分析,影像表现 定位：脑内或脑外肿瘤？ 初步诊断为哪种疾病？ 简要说明其鉴别诊断要点,-,-,组织学分类 原发性和继发性 年龄分布 成人：星瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、神经鞘瘤、转移 儿童：室管膜瘤、髓母、颅咽管瘤、生殖细胞瘤等,-,部位分布 大脑半球：胶质瘤、脑膜瘤 鞍区及鞍上区：垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤 小脑及第四脑室：髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、脉络从乳头状瘤 脑干：胶质瘤 脑室：室管膜瘤、脉络从乳头状瘤 脑池：听神经瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿,颅脑肿瘤的一般MR征象,直接征象:信号（钙化、出血、坏死、囊变、脂肪）、大小、形态、边缘、数目 T1WI低/等信号，T2WI高信号 增强扫描见环形强化，中心为液化信号，多血肿瘤或恶性程度高者，尤其如此 间接征象：占位效应、水肿(灶周) 占位：邻近结构是否受压或侵袭，脑室/池变形，中线结构侧移 梗阻性脑积水 水肿：脑沟狭窄或消失 脑脊液种植转移：室管膜瘤、髓母、脉络膜乳头状瘤,-,脑内肿瘤 脑外肿瘤 发病于脑皮层或白质内 起源于脑膜、颅神经、血管颅骨 位置表浅，以宽基与硬膜相连 肿瘤与正常脑组织分界不清 清楚 脑组织水肿明显 无水肿或较轻 不引起颅骨改变 常引起颅骨变薄增厚破坏 脑沟脑池改变明显 脑功能受损伤明显 脑白质向内塌陷与颅骨内 板间距离增宽,脑内外肿瘤的区别要点,-,脑部肿瘤： 脑内：胶质瘤 、转移瘤 脑外：脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤、松果体瘤 诊断： 位、量、性、级,-,广基征： 脑膜尾征： 颅骨增生变厚或变薄： 白质塌陷征： 局部脑池脑沟变化：所在脑沟脑池闭塞， 邻近脑沟脑池增宽 后二者系占位效应,脑外肿瘤征像：五种,-,脑外征,-,-级星形胶质细胞瘤要点 （1）肿瘤呈均匀信号，极少数表现为混合信号 （2）在T1WI上呈低信号；T2WI呈高信号 （3）边界较清楚。 （4）水肿轻微或无 （5）无强化或轻微强化,-,胶质瘤 (I-II级,良性),-,胶质瘤 (I-II级,偏良性),-,级星形胶质细胞瘤 （1）混杂不信号影，占位 （ 2）形态不规则，边界不清楚。 （3）中度或重度水肿。 （4）不均匀强化、不规则环形或片状，壁结节,-,胶质瘤 (III-IV级,偏恶性),-,髓母细胞瘤,诊断要点 儿童或青少年发病 小脑蚓部（中线附近） 长T1长T2WI，明显均匀强化 种植转移,-,男，7岁步态不稳半个月,-,影像表现,MRI表现 A/B /C平扫：小脑蚓部类圆形异常信号灶，边缘尚清， T1WI呈低信号， T2WI呈高信号，第四脑室受压变形、前移，幕上梗阻性脑积水 D增强：肿块呈明显、不均匀强化,小脑蚓部髓母细胞瘤,-,68,血管母细胞瘤,成人常见的后颅窝肿瘤 常见于小脑半球 分囊性（大囊小结节）、实性和混合性 囊性常有壁结节，结节、实性有明显强化 瘤内或周边可见葡行供血或引流血管,-,69,血管母细胞瘤,-,脑膜瘤,诊断要点 （1）中年发病，病程缓慢， （2）典型的好发部位：以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相连 （3）信号强度与脑皮质接近 （4）明显均匀一强化 （5）脑外肿瘤特点,-,女，65岁,头痛不适3个月,-,影像表现,MRI表现 A/B平扫：左顶类圆形异常信号灶，边缘清晰， T1WI呈低信号， T2WI呈高低混杂信号，其周脑水肿明显，脑中线结构无明显推移 C/D增强：肿块呈明显均匀强化，冠状面可见脑膜尾征,左侧大脑凸面脑膜瘤,-,听神经鞘瘤,诊断要点 （1）后颅窝内以内听道口为中心生 长之肿瘤，伴随内听道口扩大 （2） T1WI肿瘤呈略低信号或等信号； T2WI则呈明显高信号。 （3）增强扫描明显强化或环形强化,-,听神经鞘瘤,鉴别诊断：无内听道口改变 （1）脑膜瘤：位置偏前 （2）表皮样囊肿：壁薄 （3）三叉神经鞘瘤：位岩骨尖区，跨颅窝,-,听 神 经 瘤,-,桥小脑角脑膜瘤,-,77,三叉神经瘤,起于三叉神经节或三叉神经根的良性肿瘤 中、后颅窝交界处肿块，常呈哑铃型 中颅窝肿瘤可压迫鞍上池和海绵窦，后颅窝肿瘤压迫桥小脑角和四脑室 有明显均匀强化,-,78,三叉神经瘤,-,垂体腺瘤,检查方法 矢状位、冠状位扫描： 薄层放大扫描：层厚=13mm 增强扫描：同层动态增强扫描,-,正常脑垂体,-,正常脑垂体,-,垂体微腺瘤,-,垂体腺瘤,-,颅咽管瘤,鞍上区囊、实性：信号与囊液成分有关。 囊壁及实体部分明显强化 脑外占位征象,-,颅咽管瘤,-,表皮样囊肿 典型的生长特点：“见缝就钻” CT表现为小脑桥脑角或鞍上池等部位的低密度病灶，其密度低于脑脊液，病灶无增强 MRI表现为在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号,-,左桥脑小脑角及桥脑腹侧区胆脂瘤 女性，54岁,-,转移瘤要点 多发性病灶， 位于皮质下区， 小结节大水肿， 有均匀或环状强化 其它部位有原发癌瘤时更支持诊断,-,脑多发性转移瘤,-,病例1,-,常见疾病.脑部肿瘤,病例2,-,病例3,-,病例4,-,病例5,-,病例6,-,男性55岁，头昏头痛2年余，近期加重,病例7,-,同上例,病例7,-,同上例,病例7,-,同上例,病例7,-,同上例,病例7,-,病例8,-,病例9,-,病例10,-,脑血管病,脑血管病 脑梗死 颅内出血（硬膜外、硬膜下、脑血肿） 颅内动脉瘤 海绵状血管瘤 动静脉畸形,-,不同部位的梗塞的模式图,右侧大脑中动脉供血区梗塞,右侧大脑后动脉供血区梗塞,尾状核头梗塞,中动脉和后动脉供血交界处梗塞，即分水岭梗塞。,-,动脉闭塞性脑梗塞,诊断要点 1 老年患者，有高血压动脉硬化及 糖尿病史 2 病灶呈三角形或楔形，与 闭塞血管的供血范围一致,-,常见疾病.脑血管病,亚急性期脑梗死,-,脑梗死亚急性期增强,-,分水岭梗死,-,多发腔隙性脑梗塞,-,脑血肿,-,脑血肿(亚急性期),-,亚急性脑出血,-,慢性期MRI,-,M, 7岁，以脑出血入院。,AVM,-,后交通动脉瘤,-,烟雾病,-,颅内感染性疾病,-, 增强扫描可见脑膜增厚、强化 脑积水时见脑室扩大 静脉窦血栓CT表现为“空三角征” MRI表现静脉窦流空信号变为高信号 儿童易于出现硬膜下积液,化脑CT与 MRI表现,-,典型化脑,-,基底池变形、结构分辨不清。基底池脑膜增厚、异常强化，高密度、高信号 结核瘤在皮髓交界、脑室周围呈单发或多发结节状T1低信号，T2WI多数信号不均，包膜信号可低可高、环状强化。 钙化在T1WI和T2WI均为低信号。 脑积水、血管炎（脑梗塞、脑软化）、室管膜炎,结脑CT与 MRI表现,-,典型结脑,-,1.急性脑炎期：边界不清的低密度区/长T1长T2，有占位效应，增强一般无强化 2.脓肿形成期：平扫脓肿壁为等密度/等信号，脓腔内及周围水肿为低密度/长T1长T2 ，有些脑内出血灶直径大于2cm脓腔内可见气液平 3.增强扫描：脓肿壁强化明显，具有完整、光滑、均匀、薄壁等特点,脑脓肿CT与 MRI表现,-,典型脑脓肿,-,脑脓肿,-,脑脓肿,-,脑实质低密度病灶/长T1长T2，其间可见点、条状高密度出血。 局灶性、线样或脑回状强化。 晚期出现脑软化、脑萎缩改变，还可发现钙化。,病脑CT与 MRI表现,-,典型病脑,-,病例01,-,诊断：化脓性脑膜炎并静脉窦血栓,征象： 脑膜增厚、强化 静脉窦血栓CT表现为“空三角征” MRI表现静脉窦流空信号变为高信号,病例01,-,病例02,-,诊断：化脓性脑膜炎合并硬膜下积液,征象： 脑膜增厚、强化 硬膜下积液,病例02,-,病例3,-,诊断：结核性脑膜炎,征象： 基底池、外侧裂脑膜增厚、强化，脑结核瘤在皮髓交界、脑室周围呈单发或多发,病例3,-,病例04,-,病例04,-,诊断：枕叶脓肿伴化脓性脑膜炎,征象： 脑膜增厚、强化 右枕叶长T1T2信号，DWI呈高信号，环状强化,病例04,-,病例5,-,诊断：结核性脑膜炎伴钙化,征象： 脑膜增厚、强化 结节状钙化 结节影环状强化,病例5,-,病例6,-,颅脑畸形病例集,-,脑膜膨出和脑膜脑膨出,CT： 颅骨缺损，脑脊液密度膨出疝囊；软组织密度疝囊 MR： 长T1与长T2疝囊；与脑质信号相同疝囊；含脑室疝囊；脑膜脑膨出、脑室脑膨出还见颅内脑室牵拉、变形、扩张,-,-,胼胝体发育不全,（1）发育迟缓，癫痫，运动障碍，智力低下； （2）前纵裂过深，紧贴或明显靠近第三脑室前部，侧脑室变形、分离：前角呈倒“八”字形；体部分离呈平行状或稍外凸；后角不成比例扩大、分离，部分呈“微抱球”状。第三脑室扩大并上移至侧脑室之间。 （3）常伴发其它颅内发育异常，常见的有：胼胝体脂肪瘤，纵裂蛛网膜囊肿，灰质异位，透明隔缺如。 MR可以直接显示胼胝体缺如情况，矢状位及冠状位显示第三脑室上抬情况较好，另外对合并症的检出也优于CT。,-,女，6月。 对外界反应差,-,Chiari畸形,型 小脑扁桃体下移，低于枕骨大孔5mm者可确诊，低于35mm者为可疑；可合并脊髓空洞症，脑积水。 型 小脑下蚓部、延髓或第四脑室疝入椎管；脑积水、脊髓脊膜膨出和脊髓空洞症。最常见 型 型并枕下部、高颈部脑或脊髓膨出，常合并脑积水。 型 小脑发育不良,-,-,后颅凹扩大；巨大囊肿； 小脑下蚓缺如，上蚓移位； 小脑半球发育不良； 脑干受压，幕上脑积水 鉴别：蛛网膜囊肿、大枕大池,丹-瓦氏综合征,-,-,无脑叶： 单脑室，少量脑组织；无中线结构； 静脉窦，静脉，动脉缺如或发育不良 常并发颅面畸形 半脑叶：额、枕角形成的单脑室；三脑室； 中线结构缺如或有较小大脑镰，纵裂浅 全脑叶：透明隔缺如，半球间裂浅,前脑无裂畸形,-,-,视隔发育不良,透明隔缺如 视神经、视交叉细小 胼胝体发育不良,-,-,多微小脑回畸形,多微小脑回和脑沟 脑回厚而不光整,-,Polymicrogyria,-,脑裂畸形,抽搐，运动障碍，感觉障碍，言语障碍，智力障碍等。 横贯大脑半球、内衬灰质带的裂隙。 分型：根据裂隙是否有脑脊液带，脑裂畸形可分为融合型和分离型两种。,-,-,影像表现 灰、白质、室管膜下，异常结节信号、 密度区、可钙化 室间孔室管膜下巨细胞星形细胞瘤,结节硬化,-,结节性硬化,-,影像表现 NF-1型 NF-2型 CNS病变 颅内神经肿瘤 胶质瘤 单、多发脑脊膜瘤 丛状神经纤维瘤 脊神经多发神经鞘瘤 其它 髓内室管膜瘤、星形细胞瘤 脊柱异常,神经纤维瘤病,-,1型,-,2型,-,顶枕叶脑回样、轨道状钙化； 脑萎缩； 脉络丛、引流静脉明显且强化,斯-威氏综合征,-,-,脑白质病变一般表现,MR优于CT，或为唯一影像检查 MRS发现脑实质的代谢产物异常，更有助于脑白质病的检出和定性诊断。 对称 T1低、T2高信号，不特异 根据病变部位、形态进行鉴别诊断 按年龄分组对诊断有帮助,-,肾上腺脑白质营养不良,性链隐性遗传 多见于5-10岁男孩、1-5年死亡 行为异常并伴有视、听障碍和智力低下。,-,MR表现,有特异性 侧脑室三角区旁白质对称性长T1长T2信号，可通过胼胝体融合，似蝴蝶形。 由后向前发展：前缘炎性反应、后部胶质增生、钙化 后期累及小脑白质及脑干、脑萎缩 活动性病变有强化。,-,-,-,异染性脑白质营养不良(MLD),为常染色体隐性遗传病 广