课件：骨髓检验.ppt

骨髓检验 Bone Marrow Test,2019,-,1,造血干细胞 骨髓干细胞 淋巴干细胞 原红 原粒 原单 原巨 原淋 早幼红 早幼粒 幼单 幼巨 幼淋 中幼红 中幼粒 颗粒巨 晚幼红 晚幼粒 单核细胞 淋巴细胞 网织红细胞 杆状核 产板巨 红细胞 分叶核 血小板,2019,-,2,血细胞的发育规律,2019,-,3,一、骨髓细胞学检测 （一）血细胞的生成 造血干细胞（Stem Cell）功能特点： 具有高度自我更新的能力； 具有多向分化的能力； 具有自我复制的能力,2019,-,4,（二）血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 血细胞从原始到成熟的一般规律： 1.细胞体积 胞体由大到小，巨核细胞例外。 形态由圆形/椭圆形到不规则形（巨核细胞、单核细胞）。,2019,-,5,2.细胞质 量：由少 多，淋巴细胞例外； 染色：由深 浅； 颗粒：从无 有（红系例外）,2019,-,6,3.细胞核 大小：由大 小，规则 不规则，巨核细胞例外； 染色质：细致疏松 粗糙致密，着色浅 深； 核仁：由有 无； 核膜：由不明显 明显 4.核浆比 由大 小,2019,-,7,原红细胞,2019,-,8,原始红细胞,早幼红细胞,2019,-,9,早幼红细胞,2019,-,10,中幼红细胞,2019,-,11,晚幼红细胞,2019,-,12,中幼红细胞,晚幼红细胞,2019,-,13,原粒 早幼粒 中幼粒,2019,-,14,原始粒细胞,早幼粒细胞,2019,-,15,晚幼粒 杆状核 分叶核,2019,-,16,淋巴系各阶段的细胞,2019,-,17,单核系各阶段的细胞,2019,-,18,巨核系各阶段的细胞,2019,-,19,各种浆细胞,2019,-,20,中性中幼粒细胞,中性晚幼粒细胞,2019,-,21,嗜酸中幼粒细胞,嗜酸晚幼粒细胞,2019,-,22,嗜碱中幼粒细胞,2019,-,23,原始淋巴细胞,幼稚淋巴细胞,2019,-,24,大淋巴细胞,小淋巴细胞,2019,-,25,原始浆细胞,幼稚浆细胞,2019,-,26,浆细胞,2019,-,27,原始单核细胞,幼稚单核细胞,2019,-,28,原始巨核细胞,幼稚巨核细胞,2019,-,29,颗粒巨核细胞,产板巨核细胞,2019,-,30,裸核,2019,-,31,二、骨髓细胞学检查的内容、 方法和临床意义,2019,-,32,临床应用和标本采集,2019,-,33,2019,-,34,2019,-,35,安置穿刺体位,髂前上棘穿刺仰卧位,髂后上棘穿刺俯卧位,胸骨穿刺仰卧位,髂后上棘穿刺侧卧位,棘突穿刺坐位,2019,-,36,2019,-,37,2019,-,38,骨髓涂片检查的步骤：,（一）低倍镜检查 1.确定骨髓标本的取材和涂片是否满意 肉眼观察片子尾部是否有骨髓小粒和脂肪滴，镜下观察骨髓特有的各系幼稚细胞和巨核细胞。选择有骨髓小粒，厚薄适宜的片子进行染色，染色后观察片子染色是否良好。,2019,-,39,2.判断骨髓增生程度 骨髓增生程度以骨髓中有核细胞的数量来反映，一般直接在低倍镜下观察骨髓有核细胞与成熟红细胞之间的比例作出判断。,2019,-,40,3.观察巨核细胞 低倍镜上下左右浏览全片计数总数，换油镜分类，尤其要注意边缘及尾部，同时注意巨核细胞和血小板的形态有无异常。,2019,-,41,4.注意有无异常细胞 如异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。,2019,-,42,（二）油镜观察 低倍镜选择有核细胞分布均匀、着色良好体尾交界处换油镜进行细胞分类计数及形态观察。,2019,-,43,1.有核细胞分类计数 油镜下连续分类200个或500个有核细胞，按系、阶段分别计数，计算出各系细胞及其不同发育阶段细胞所占有核细胞总数的百分比，计算粒红比例。 注：巨核细胞单独计数，异常细胞不计入其中，另作描述。,2019,-,44,2.观察细胞形态 观察各系细胞的形态有无异常，红系中成熟红细胞的形态有无异常，特殊细胞。,2019,-,45,（三）检查结果的临床意义 1.骨髓增生的程度 （1）增生极度活跃（有核细胞占全部细胞的50%以上）： 反映骨髓造血功能亢进， 常见于Leukemia,尤其是CML。,2019,-,46,（2）增生明显活跃（有核细胞占全部细胞的10%以上）： 反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血、白血病、骨髓增殖性疾病、ITP等，以及正常儿童和青年的骨髓象。,2019,-,47,（3）增生活跃（有核细胞占全部细胞的1%10%）： 反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象，也可见于增生性贫血、部分慢性AA，骨髓有局灶性代偿性增生者。,2019,-,48,（4）增生减低（有核细胞占全部细胞的0.5%1%）： 反映骨髓造血功能减低，见于AA（慢性型）、粒细胞减少或缺乏、骨髓纤维化，也可见于老年人骨髓象。,2019,-,49,（5）增生明显减低（有核细胞占全部细胞的0.5%以下）： 反映骨髓造血功能衰竭，见于AA（急性型）、骨髓纤维化坏死等。,2019,-,50,2019,-,51,骨髓增生程度极度活跃,2019,-,52,骨髓增生程度明显活跃,2019,-,53,骨髓增生程度活跃,2019,-,54,骨髓增生减低,2019,-,55,骨髓增生明显减低,2019,-,56,2019,-,57,2.正常骨髓象 （1）粒细胞系统：约占有核细胞的50%60%。 一般原粒细胞1%， 早幼粒细胞5%， 中幼粒、晚幼粒细胞约15%， 杆状核粒细胞分叶核粒细胞 ，E5%，B1%，大多为成熟型。,2019,-,58,（2）红细胞系统： 幼红细胞约占有核细胞的20%， 原红细胞1%， 早幼红细胞5%， 以中、晚幼红细胞为主，各占10%左右。 G/E：粒细胞系的百分数除以红细胞系的百分数即为粒红比例。 参考值24:1,2019,-,59,（3）淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，以成熟淋巴为主。 （4）单核细胞系统：一般4%，成熟型为主。 （5）浆细胞系统：一般2%，成熟型为主。,2019,-,60,（6）巨核细胞系统：1.5cm3cm的涂片中有735个。 原巨05%，幼巨010%， 颗粒巨10%50%， 产板巨20%70%， 裸核巨030%。 （7）其他细胞：网状细胞、内皮细胞等非造血细胞成分。,2019,-,61,3.各系细胞比例改变的临床意义 A. G/E （1）G/E正常见于： 正常骨髓象； G、E细胞平等增多或减少，eg 红白血病，AA G、E细胞基本不变化的造血系统疾病，如MM、骨髓转移癌、ITP。,2019,-,62,（2）G/E 增高 （5：1）。粒系增多，或红系减少所致。见于： AL/CL； 急性化脓菌感染、中性粒细胞类白血病反应； 纯红AA,2019,-,63,（3）G/E 减少 2:1 红系增多，或粒系减少所致。见于： 粒系减少，如粒细胞缺乏症； 红细胞系增多，如各种增生性贫血、真性或继发性红细胞增多症。,2019,-,64,B.粒细胞系统 （1）粒系细胞增多：见于 各型粒细胞白血病，AML以原粒细胞及早幼粒细胞增多为主，CML以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主； 大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒细胞类白血病反应等，以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主。,2019,-,65,（2）粒细胞减少：见于AA、粒细胞缺乏或减少。,2019,-,66,C.红细胞系统： （1）红系细胞增多：见于 各型增生性贫血如HA、失血性贫血、小低贫，以中晚幼红增多为主； MA，以巨幼红细胞增多为主； 急性红白血病，以原红及早幼红细胞增多为主，常伴幼红细胞巨幼样变。,2019,-,67,（2）红系细胞减少：见于AA。,2019,-,68,D. 淋巴细胞系统： （1）淋巴细胞绝对性增多：见于急性和慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症等。,2019,-,69,（2）淋巴细胞相对性增多：见于AA、粒细胞减少或粒细胞缺乏。,2019,-,70,E、单核细胞系统： 单核细胞增多：见于 血液系统疾病如AMOL、AMMOL、MDS、恶组、淋巴瘤 某些感染性疾病如TB 风湿性疾病如SLE,2019,-,71,F. 浆细胞系统： 浆细胞增多：见于 MM、浆细胞白血病、巨球蛋白血症、重链病等 反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病 AA、粒细胞缺乏,2019,-,72,G. 巨核细胞系统： （1）巨核细胞增多：见于 ITP、Evans综合征 MPD如CML、PV、MF等 脾亢 巨核细胞白血病,2019,-,73,（2）巨核细胞减少见于：AA、AL及骨髓浸润或破坏的疾病等。,2019,-,74,（四）血涂片的观察 观察骨髓片的同时，进行血片的观察，一般分类计数100个白细胞，有核细胞的数量及所属阶段及血小板的形态数量有无异常单独描述。,2019,-,75,粒红比值正常,2019,-,76,粒红比值增高,2019,-,77,粒红比值减低,2019,-,78,（二）正常骨髓象特征,2019,-,79,三、血细胞的细胞化学染色 细胞化学染色以形态学为基础，根据化学反应原理，将骨髓片进行染色，然后观察。,2019,-,80,（一）POX染色 1.原理 血细胞中的peroxidase(POX)能分解试剂中的底物H2O2 ，释出新生态的氧，使无色的联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于胞质中。,2019,-,81,2.结果 胞质中无蓝黑色的颗粒为阴性反应，出现小颗粒、分布稀疏为弱阳性反应，颗粒粗大而密集为强阳性反应。,2019,-,82,3.临床意义 主要用于AL类型的鉴别。AML时白血病细胞多呈阳性；AMOL呈弱阳性或阴性反应；ALL阴性反应。 主要用于AML和ALL的鉴别。,2019,-,83,POX 染色,SB染色,2019,-,84,（二）SB 同POX,2019,-,85,（三）NAP积分 1.原理 NAP积分的染色方法有偶氮偶联法和钙-钴法。前者是血细胞内碱磷酶在Ph9.49.6的条件下，将基质液中的-磷酸萘酚钠水解，产生-萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀，定位于细胞质酶活性所在部位。,2019,-,86,NAP,2019,-,87,2.结果 成熟的中性粒细胞（分叶核与杆状核）呈阳性反应，其他阴性。阳性反应细胞分级、积分。一般计数100个成熟中性粒细胞，计算积分及阳性率。,2019,-,88,3.参考值 成人阳性率10%40%，积分4080分，各实验室有自己的标准。,2019,-,89,4.临床意义 NAP活性受年龄、性别、应激状态、月经、妊娠等因素影响。主要用于 （1）感染性疾病 急性化脓菌感染NAP增高、病毒感染正常或略低。,2019,-,90,（2）CML时NAP明显降低，积分可为0。类白血病反应时NAP增高。,2019,-,91,（3）AML时NAP降低，ALL时NAP增高，AMOL时一般正常或减低。,2019,-,92,（4）AA时NAP增高；PNH时减低。,2019,-,93,（5）其他 恶性淋巴瘤、CLL、MPD如PV等NAP中度增高，恶组时NAP降低。,2019,-,94,（6）腺垂体或肾上腺皮质功能亢进NAP可增高。,2019,-,95,（四）铁染色 1.原理 人体内的铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓的单核-吞噬细胞系统内，幼红细胞的线粒体中也含有含铁血黄素。这些铁在酸化的低铁氰化钾溶液中反应，发生普鲁士蓝反应生成蓝色的铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。,2019,-,96,2.结果 （1）细胞外铁 指贮存在骨髓小粒中单核-吞噬细胞系统内的铁。骨髓小粒上见到浅蓝绿色均匀无形物质，或呈蓝色或深蓝色的小球状、粗颗粒状或蓝黑色的小块状物质。,2019,-,97,按阳性反应的强度分级： “”骨髓小粒无蓝色显现（提示贮存铁缺乏） “1+”少量的铁颗粒 “2+”较多的铁颗粒和铁小珠 “3+”很多铁颗粒、小珠和少数兰黑色小块 “4+” 极多铁颗粒和小珠，并有很多密集成堆的小块。,2019,-,98,细胞外铁+,细胞外铁+,细胞外铁+,2019,-,99,（2）细胞内铁 幼红细胞内的铁。正常幼红细胞（主要是晚幼红细胞）的细胞核周围可见到15个呈蓝色的细小铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼红细胞。 计数100个幼红细胞，记录铁粒阳性的幼红细胞数，即为铁粒幼红细胞的百分率。,2019,-,100,环状铁粒幼细胞：如含粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径的2/3以上的。,2019,-,101,3.参考值 细胞外铁 1+2+ 细胞内铁 20%90%。各个实验室有各自的参考值。,2019,-,102,4.临床意义 （1）缺铁贫时，细胞外铁“”，内铁常3+4+.,2019,-,103,(3)铁粒幼细胞性贫血时，铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞占幼红细胞的15%以上，MDS中RAS，环状铁粒幼细胞占幼红细胞的15%以上。,2019,-,104,骨髓细胞形态学检查步骤,（一）取材、涂片及染色 1.取材：无菌抽取骨髓液0.1 ml 0.2 ml，最多不可超过0.3 ml，抽取量过多，易被血液稀释，不能反应骨髓真实情况。常用穿刺部位为髂骨（髂前上棘、髂后上棘）和胸骨。胸骨增生程度最好，但穿刺时危险性较大。3岁以内的小儿，可行胫骨穿刺。 2.涂片：将骨髓液立即注入玻片之一端，最好取含丰富骨髓小粒之骨髓，马上推片，制备成厚薄、长短适宜的涂片数张，用手摇晃玻片，使其在空气中自然干燥。 3.染色：自然干燥的涂片作瑞氏染色或瑞氏姬姆萨染色，同时选择性地进行细胞化学染色。,2019,-,105,骨髓细胞形态学检查步骤,（二）肉眼观察 取材满意和涂片制备良好的标本，涂片血膜应长短、厚薄适中，肉眼可在涂片尾部见到有散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴。涂片应能明确分出头、体、尾三部分。,2019,-,106,骨髓细胞形态学检查步骤,（三）低倍镜检查 1.确定骨髓标本的取材、涂片及染色是否满意，制作良好的标本, 显微镜下能见到较多骨髓中特有的细胞，如各系列幼稚细胞及巨核细胞等。 2.判断骨髓增生程度：骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的数量来反应，一般根据在低倍镜下观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，并结合观察骨髓小粒的结构及小粒内的细胞数量与成分作出判断。骨髓增生程度通常采用五级法分