消毒供应中心管理制度汇编

第一部分 消毒供应中心管理制度（一）消毒供应中心工作制度1、消毒供应中心建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。2、消毒供应中心工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类器械与物品的处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。3、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。4、分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务，并做好相关统计工作。5、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。6、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域。各区工作人员不得互串。7、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议，不断改进工作。（二）质量管理制度1、在护士长领导下，成立质量管理小组，职责明确，分工清楚，责任到人。每月至少召开一次质量管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量管理措施。3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时分析原因，提出有效的整改措施，以促进质量持续改进。（三）查对制度1、清点分类时，认真清点核实科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。2、配制各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。3、包装物品时，必须双人核对包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包，查化学指示胶带变色情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。7、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标识和日期。8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。（四）安全管理制度1、工作人员必须树立“安全第一”的意识。掌握防火、防电知识，能正确使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及设备开关等。2、凡接触污染的物品、尖锐的器材及刺激性有毒气体、液体，必须做好标准预防，避免职业暴露的发生，如有不慎发生了职业暴露，按职业暴露处理流程进行处理并上报有关部门。3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规程，并做好日常保养、维护，严防事故的发生。4、压力蒸汽灭菌器必须有专业人员持证上岗，每台灭菌器必须有年检合格证。5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，严格规范操作，防止气体泄漏，灭菌时用的气体罐应专柜放置，并班班交接。6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确和适当的姿势。7、工作区域禁止吸烟，易燃易爆物品远离火源，保持消防通道的畅通。（五）消毒隔离制度1、工作人员必须着装整齐、换鞋入室，按医疗机构医务人员手卫生规范勤洗手，必要时戴手套和口罩，严守无菌技术操作规程。2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放，无菌物品应存放于无菌物品存放区的柜或架上。3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备有快速手消毒剂，并正确使用。4、分别设置污染、清洁及消毒、无菌物品出入窗口及通道，不得交叉。5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。8、回收用物遵循标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被朊毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。（六）去污间工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、落实职业防护措施，按要求穿戴防护用品。3、做好回收器械的清点、分类、登记、交接工作。4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗流程。5、去污区车辆、密闭箱洁具等应专区使用，定位放置。6、工作结束后做好记录、消毒、整理、交接等工作。7、离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查工作。（七）检查包装及灭菌区工作制度1、工作人员进入该区应着装规范、洗手、必要时戴口罩。2、工作人员严格执行器械和物品检查、包装与灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。3、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区车辆混用。 4、消毒灭菌员需经过专业培训，持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违规操作。（八）无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区的工作人员相对固定，由专人管理，其他人员不得随意入内。2、工作人员进入该区着装整洁、戴帽。注意严格执行手卫生制度。3、加强无菌观念，认真执行无菌物品卸载、储存、发放的操作流程。4、该区只存放已灭菌物品，一切未灭菌的物品不得进入。5、该区遵循先进先出的原则，一经发出的无菌包虽未经使用，也不得退回该区。6、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，及时补充，保证无菌物品数量和质量，保证随时供应。（九）下收下送工作制度1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装规范、服务热情、文明用语、有效沟通。3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程，无菌物品与污染物品分别使用车辆、容器，洁污严格分开；按指定的路线、专人、专车、下收、下送。特殊感染物品应装入防感染扩散的密闭装置内，并标明感染类型。4、兼差查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相符。5、下收下送工作完毕，车辆分别进行消毒处理，分类固定放置。（十）物资管理制度1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本，保证医疗安全，降低医疗费用的重要环节。物资的管理必须遵循成本成本最小化，产出率最大化，耗损最小化原则。2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取，统一管理，统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。3、各科根据临床科室实际需要，统一配置所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量基数，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。（十一）一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。2、必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件或医疗器械经营许可证等。3、检查每批次产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检验合格证、产品标识和失效期，检查后建账登记。每批次产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。4、根据需要有计划申购，不可积压太多、过久，避免过期浪费。5、一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距离地面20-25cm，距天花板50cm，距墙壁5cm的货架或货柜上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。6、一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入无菌物品存放区。7、建立无菌物品质量追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者的临床表现、结局，所涉及的生产单位及供货单位等，不得自行作退货、换货处理。（十二）护理缺陷管理制度1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院及科室规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作规程。2、建立健全科室的规章制度、突发事故应急处理预案，组织人员学习、演练，使科室工作人员人人知晓，熟悉掌握。3、护士长、组长和质检员严格把好质量关，加强质量监控，对薄弱环节和关键岗位重点监控。4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效的补救措施，如缺陷影响与牵涉的范围较大时，应报请上一级部门给予支持与帮助。5、科室定期召开质量分析会，对缺陷问题进行分析、讨论与评估，明确责任，及时进行整改，促进质量持续改进。（十三）质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量监测资料保留应3年，清洗、消毒监测资料保留应6个月。2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。3、灭菌标识的要求 灭菌包外应有标识，信息齐全，使用者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。4、临床使用可是质量反馈有全过程记录，并妥善存档。5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品回召制度。（十四）沟通协调制度1、加强与临床科室的沟通和协调，增强服务意识和服务质量。规范服务行为。2、制定下送下收各环节的标准服务流程规范，明确流程中每个环节的服务要求。3、满足各临床科室的供应物品数量、质量的要求，定时下科室征求意见和发放问卷调查表，对各临床科室提出的意见、建议及时讨论分析，提出整改措施并有落实记录。4、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门及时取得联系，妥善解决。5、做好设备、器材的保养和维修记录，随时与设备维修部门保持联系。6、定期向上级部门汇报工作情况。（十五）职业安全防护制度1、强化自我保护意识，遵守操作规程，采取适当的保护措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和清洗消毒灭菌操作不当对人体的伤害。 2、设备设施严格按消毒技术规范的要求和厂家的说明书进行安装。3、热力灭菌 干热灭菌时要防止燃烧，压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。4、紫外线、微波消毒 防止对人的直接照射，以免引起损伤。5、气体化学消毒、灭菌剂 防止有毒气体泄漏，经常检测消毒环境中气体的浓度。环氧乙烷灭菌严防燃烧和爆炸事故，工作人员在灭菌结束出锅时，应戴口罩、手套，以防残留气体未排净致中毒。6、液体化学消毒剂 应防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。7、暴露源沾染损伤了皮肤或黏膜，应及时填写医务人员针刺伤与黏膜暴露登记表，并做如下处理（1）立即用蒸馏水冲洗污染皮肤和黏膜。（2）有伤口时，应轻轻挤压局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或清水冲洗伤口，然后用2.5%碘酊及70%乙醇或0.5%碘伏涂抹消毒，包扎伤口，被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净。（3）暴露者应立即到院感科进行登记填表并报告人力资源部。根据需要进行血源性传播疾病的检查和随访。（4）被HVB阳性病人血液、体液传染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝高价免疫蛋白1支。同时进行乙肝标志物检查，阳性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、1个月、6个月间隔）。艾滋病暴露着由院感科向院领导，区疾控中心报告并按卫生部下发的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试用）处理。（十六）职业暴露的报告制度1、工作人员发生职业暴露后，要及时向护士长报告。2、护士长接到报告后应及时对院感源进行调查分析。3、对伤口进行紧急局部处理 用肥皂和水冲洗玷污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。受伤部位消毒：伤口应用消毒液（如70%乙醇，0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜应用生理盐水或清水冲洗干净。4、带暴露源的检测资料看门诊，积极采取治疗措施。5、填写“职业暴露报告卡”上交医院有关部门。（十七）监测制度1、专人负责质量监测工作。2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态度对待工作。3、定期对清洗机、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质量检查。4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合消毒技术规范的有关要求。5、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。6、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。7、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。9、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。10、按照以下要求对设备进行检测与验证（1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。（2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。（3）低温灭菌器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。（4）新安装的灭菌器、清洗消毒设备：应做安装验证、操作验证、性能验证重复验证。（5）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。（十八）仪器设备管理制度1、各类仪器设备设专人操作和维护。2、根据科室情况做好仪器设备的申请购买工作。3、所有仪器设备必须登记入账、定期清点，做到帐、物相符。4、新进仪器设备在使用前由科室负责验收。组织相关专业人员进行操作培训，培训合格后方可独立操作，并严格遵守操作规程。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器设备的操作人员指导下进行。在未熟悉该仪器设备的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。5、设备使用人员应严格按照仪器的技术标准说明书和操作规程进行操作，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。6、设备损坏需维修者，轻便设备送维修中心修理，不宜搬动者，及时电话联系相关部门，不可擅自进行修理。7、对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器应每半年申请设备维修部门检修1次。8、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。（十九）器械管理制度1、消毒供应中心服从医院感染管理委员会对消毒器械、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）的购进、使用监督管理。2、使用的原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品（包括外来医疗器械）经医院相关部门批准，并对产品进行资质审核，在相关职能部门存档备案。3、严格掌握消毒、灭菌器械的适用范围、方法。发现问题及时向医院感染管理部门报告。4、原材料、清洗消毒剂、试剂、设备、一次性医疗用品由专人负责、领取和验收。5、定期监测消毒灭菌效果和设备运转状况。6、压力蒸汽灭菌器每年由省技术监督局校验1次，并存档于设备科，环氧乙烷灭菌器由厂方每年检测1次残余气体浓度，提供安全保证。7、对领购使用的消毒药剂，查验配制浓度、日期、有效期，使用时必须明确规定使用范围、使用方法、配置方法、更换时间、注意事项，了解影响消毒灭菌的因素等，发现问题及时上报。8、使用的无菌医疗用品，其生产企业必须取得省级以上药品监督管理等部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗产品器械注册证以及卫生部门颁发的卫生许可证和医疗器械经营企业许可证；进口的无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证，原件留采购中心。医院使用到的所有一次性医疗用品有医院院感科抽样检测结果。9、使用的消毒灭菌设备、监测设备等应具有省级以上的卫生监督管理部门颁发的医疗器械生产许可证、省级以上技术监督管理部门颁发的压力容器生产许可证、省医药管理局颁发的医疗器械注册证、进口设备由国家技术监督管理部门颁发，原件留设备科。10、购进的消毒灭菌检测产品，例如化学指示卡或胶带、生物菌片等查验有效日期，应存放在环境干燥、温度适宜的地方。11、掌握检测产品的监测对象、监测方法和注意事项。12、购进的一次性使用包装材料由采购中心验证资质，消毒供应中心在产品有效期内规范使用。存放的环境应清洁干燥，有防尘防水的措施。（二十）外来器械管理制度1、医院所有使用的外来器械由医院医务科与设备科根据相关规定严格把关，设立准入制度，经审核批准后方可使用。2、根据医疗器械监督管理条例第26条：医疗器械经营企业和医疗机构应当从其的医疗器械生产许可证的生产企业或者取得医疗器械经营许可证的经营企业购进或租赁合格的医疗器械，并验明产品合格证明、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、无合格证明、过期失效或者淘汰的医疗器械。3、所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人企业营业执照、医疗器械生产企业许可证或者经营许可证、产品注册证、税务证。4、所有外来器械由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、检查、包装及灭菌处理，确保外来器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。5、安排专人负责管理和处理外来器械。6、按标准要求进行外来器械的回收、清洗、核对、检查、包装、灭菌与发放工作。7、接收外来器械时，要求必须与供应商面对面清点，确认器械与植入物的数量等，并完整填写外来器械处理协议书。8、清洗要求 清洗前清点、核对器械及植入物，并拆卸至最小单位后清洗，使用专用清洗剂清洗，勿混放、勿遗漏。9、包装要求 严格按要求核对、检查与包装，所有外来器械包装时均有放置第5类化学指示物监测，包外贴器械标识单，标识清楚、准确、完整，具有可追溯性。10、植入物发放要求 必须每批次做生物监测，合格后可发放使用，紧急情况（急诊手术）下要使用植入物时，凭第5类化学指示物合格作为提前发放标识。生物监测结果及时反馈给使用科室。11、使用后的外来器械统一由消毒供应中心从手术室回收，按手术器械处理流程进行清洗、消毒、上油、干燥后与供应商做好器械的交接登记。（二十一）外来器械接收使用制度1、择期手术应前日16:00前将器械送至消毒供应中心。2、外来器械接收应与器械商当面交接，并清点检查登记，写好两联器械清点交接单和器械身份信息胶带，并将器械身份信息胶带粘贴至器械至器械盒上和器械清点交接单送至去污区工作人员交接。3、外来器械应在本部进行清洗消毒灭菌。4、清洗后的器械应再次检查核对签名（包内外签名）。5、包内应放置第五类蒸汽灭菌化学指示卡。6、要求环氧乙烷灭菌的物品（如假体等）应提前三天送至本部。7、含内植物的外来器械应做生物监测，监测结果为阴性方可放行。8、急诊手术器械送至本部，器械清洗消毒参照（2-6），含植入物的外来器械应做生物监测，并在监测包内放置第五类蒸汽灭菌化学指示卡，灭菌依第五类化学指示卡变色合格后放行，同时进行生物培养并登记签名。9、外来器械的使用应有追溯登记存档。（二十二）无菌物品召回制度1、对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备案，实现可追溯。2、物理监测不合格的无菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直到监测结果符合要求方可发放。3、包外化学监测不合格的无菌物品不得发放，包内化学监测不合格的无菌物品不得使用，并应分析原因进行改进直至监测结果符合要求。4、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。5、生物检测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析不合格的原因，改进后，生物监测连续3次合格方可使用。6、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应检测。7、对使用了生物监测不合格的物品的患者建立档案，以便跟踪观察。（二十三）消毒供应中心参观制度1、任何个人或团体在未经的情况下，不得出入消毒供应中心，参观方须与院长办公室联系，护理部安排，方可在护士长带领下进行参观。2、进入消毒供应中心的人员必须在护士长（或接待人员）带领下，穿好规定的服装鞋帽，有秩序地按规定进行参观。3、参观人员在参观期间内须做到五不准：不准大声喧哗；不准私自触碰器械和物品；不准随意穿越三个区域（去污区、检查包装灭菌区、无菌物品贮存区）；不准在工作场所使用移动电话；不准在未经允许的情况下拍照或录像。4、参观内容由双方共同协定，参观人员在参观期间应服从护士长（或接待人员）的安排。第二部分 消毒供应中心各级各类人员岗位职责（一）护士长职责1、在院长、护理部主任领导及医院感染管理部门指导下，负责科室行政、物资、质量、教学、科研、人力资源的综合管理及相关科室的协调工作。2、建立消毒供应中心的管理制度、岗位职责、工作流程、应急预案和质量标准；保证消毒供应中心工作有序、安全、高效运转；保证临床供应。3、督促和检查本科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防工作缺陷和安全事故的发生。4、定期征求科室意见，保持良好的协作关系。根据临床专科特点，及时掌握新器械的处置要求和使用需要，主动配合，满足临床需求。5、建立持续质量改进体系，定期进行质量分析和讲评；将质量检查标准转化为常态的工作职责和工作标准，确定质量改进目标，评价质量结果，督导质量改进方案落实。6、建立继续教育与培训体系，制定本专业的长效培训机制，将层级职责、工作制度、操作流程、质量内涵与教育培训相结合，以多种形式的培训方式，提高团队整体专业水平。7、建立成本管理长效机制，合理利用医疗资源，控制成本，减少损耗；促进消毒供应中心的社会效益、经济效益同步增长。8、掌握专业发展方向与动态，不断寻求和推动自身专业发展。制定本学科发展规划，开拓新技术、新改革、新业务，不断提高专业水平和工作效率，促进消毒供应中心整体质量提升。（二）护士职责1、在护士长领导下开展工作，协助护士长综合管理，能胜任消毒供应中心所有岗位，可担任工作组长、质检员、物资管理员、教学组长、设备管理员等工作岗位。2、参与质量持续改进，制定或及时调整工作区域的操作流程。评估存在或潜在安全隐患，分析工作缺陷、差错事故，提出防范措施，不断提高工作质量。3、督促检查各项工作，解决专业上的疑难技术问题，指导下级护士、工人的业务工作。4、承担各层级人员的专业理论培训、技能操作培训，定期组织科内专题理论讲课及技能操作演示，定期组织层级人员的考试考核，有实施记录。5、根据学科的发展，参与科研与探讨，接受新知识、新技术、新改革，并指导应用于实践中。按期完成在职教育与培训课时。（三）质量检测员职责1、在护士长领导下工作，协助护士长综合管理；参与消毒供应专业探讨和持续改进。2、加强自身业务学习，进行知识更新，不断提高专业理论知识与操作技能水平。参加继续教育培训，完成在职教育与培训课程。3、负责工作质量的督查与评价，督导各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，及时发现存在的或潜在的工作缺陷，及时进行原因分析并改进，杜绝工作缺陷和安全事故的发生。4、定期组织召开质量分析讲评会，不断完善工作流程和管理制度。制定质量持续改进方案，落实各项核心制度，保证无菌物品的安全性。5、定期下病房征求意见，持续改进服务质量。6、负责清洗效果和灭菌效果的监测与管理。7、配合医院感染控制部门进行环境卫生学监测、无菌物品抽样检测，负责监测资料的整理归档与保管工作。（四）灭菌岗位职责1、灭菌岗位必须持证上岗。工作人员具有高度的工作责任心，熟练掌握灭菌操作规程，保质保量的完成每日灭菌任务。2、正确装载各类需灭菌物品，确保灭菌剂的穿透。合理选择灭菌方法，根据不同需要放置合适的监测包（PCD）。3、开机前进行安全检查。检查内容应包括：（1）灭菌器压力表处在“零”的位置。（2）检查打印装置处于备用状态。（3）检查与动态观察，确认界面灭菌参数为正确值。（4）灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活，安全有效。（5）安全阀门在蒸汽压力达到规定的安全限度时能否减压。（6）检查安全附件是否在有效期内等。（7）灭菌柜内冷凝水排出口通畅，检查管道有无阻塞。（8）柜内壁清洁，电源、水源、蒸汽、压缩空气等条件符合设备要求。4、压力蒸汽灭菌器灭菌前先预热，然后空载做B-D测试，了解灭菌器的性能。5、坚守岗位，在灭菌过程中认真观察各种仪器的运转情况，注意安全，严防事故发生。6、灭菌完成后，检查监测包的包外化学指示物，合格后及时送无菌物品存放区保存。如其中一项不合要求，应找原因并重新灭菌。如有生物监测指示物应及时送培养，以保证结果的准确性。7、做好每台灭菌器每批次运行情况及参数的记录和保存工作。8、负责灭菌器的清洁、维护保养，保持灭菌器洁净。（五）质检及监测员岗位职责1、负责消毒供应中心所有的质量监测工作。严格按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求，完善各项监测，包括洗涤用水、清洗剂、消毒剂清洗消毒器、灭菌器、清洗质量、消毒质量、灭菌质量等的检查和监测。2、与消毒员仪器准确判断消毒和灭菌效果，并在原始资料上签名。3、严格遵守标本采集规定，准确收集监测资料，按要求归档保存。4、应具有高度责任心和科学态度，实事求是，凡有可疑结果时重做，以保证监测质量可靠。5、每周抽查各组工作，发现问题，及时查找原因并制定相应对策。6、发现监测阳性结果和接到热源反应报告时，及时报告护士长，并协助查找和分析原因。7、护士长外出时负责全科工作，各组人员不足时协助完成工作任务。（六）下收岗位职责1、负责下收全院所有可重复使用的污染器械、器具、物品。2、着装整齐、服务热忱、文明用语、有效沟通。3、使用专用下收车、密闭容器，按规定路线运送，不污染周围环境。特殊污染物品有醒目标记。4、使用后的一次性医疗用品不得带回进入消毒供应中心。5、下收工作结束后，下收车辆、回收容器做好清洁消毒处理，定位干燥放置。（七）清点分类岗位职责1、按规定着装更衣、换鞋、洗手。按标准预防做好个人防护，禁止徒手操作。2、按器材种类、污染程度、精细锐利等进行分类清点，分别用专用容器盛装。贵重精密、锐利器械单独分开处理，不得损坏。特殊感染物品放在最后清点，尽量缩小污染范围。3、严格执行双人查对制度，发现物品名称、数目不符、器械有缺陷或已损坏，应立即与使用科室沟通协调，以确认责任，妥善解决。4、做好数据录入统计工作。5、每一批次污染物品处理完毕，立即清洗消毒分类台、地面，下班前终末消毒。（八）清洗消毒岗位职责1、按规定着装更衣、换鞋、洗手。按标准预防做好个人防护，禁止徒手操作。2、严格执行操作规程，遵循清洗消毒清洗原则。正确选用和配置各种清洗剂、消毒剂。3、工作前安全检查 清洗消毒设备应性能良好，清洗剂与润滑剂管路通畅、储存瓶内液体充足。4、掌握各种复杂器械、外来器械、精密器械、显微器械的识别、组合拆分。复杂器械拆分到最小部分，注意关节轴承、齿槽、缝隙、弯曲、盲端处的刷洗到位。5、手工清洗时，遵循冲洗（污染程度严重的器械先用流动水冲洗）多酶液浸泡手工刷洗漂洗消毒终末漂洗。手工刷洗时应打开关节轴承，液面下刷洗；吸管、通条、穿刺针、用管腔刷刷洗，无盲端的管腔器械刷洗时应两头见刷。6、细小、精密、昂贵、易损的器械采用手工清洗方法，用精密篮筐和专用容器盛装，细心刷洗，不碰撞、不损坏、不遗失、不与普通物品混淆放置。7、机械清洗消毒时，按不同物品种类选择正确的清洗消毒程序，消毒参数应符合要求。8、不耐湿工具的绝缘部分用湿擦拭清洁消毒方法处理，处理完毕立即传送到检查包装及灭菌区，防止意外受水浸湿。9、下班前篮筐、洁具、刷子、设备应做好终末清洁消毒处理，定位放置，专物专用。10、下班前安全检查，关闭设备电源、水源、气源。进行本区空气消毒。（九）敷料检查包装岗位职责1、按规定着装更衣、洗手。2、工作前、工作后湿式清洁工作台面、地面，减少纤尘污染污染。3、接收清洁布类、敷料，负责质量检查，各种敷料必须符合质量标准。可复用的布类清洗后应清洁、干燥，无异味、血迹、污迹、纸屑、胶带残垢，在带光源灯工作台面上检查应无破损、无毛边。记录布类使用次数。4、执行双人查对，准确按要求包装，敷料包体积应小于30cm30cm50cm,重量不超过5kg。凡士林纱条制作，其厚度不超过1.3cm，包装体积不超过10cm10cm20cm.5、应爱护公物、节约材料，保持环境清洁干燥，物品摆放有序，定期整理，防止各类贮存物品污染。6、做好包装量统计，登记使用耗材，做到帐物相符。（十）器械质量检查岗位职责1、按规定着装、洗手，必要时戴手套。2、操作前湿抹工作台面，保证环境洁净。3、认真细心检查器械质量。检查内容包括：器械的洁净度、型号、数量，器械功能的完好性、灵活性、咬合性等。4、掌握器械检查方法，常规采用目测，必要时可借助放大镜检查，清洗后的器械应光洁，无残留物、血迹、污渍、水垢及锈斑。不合格器械应退回去污区重新清洗、消毒处理。5、掌握复杂器械、精密器械的识别和装配技术。根据器械的形状、结构、功能、配件按顺序组装，组装时可按照识图操作。衔接部分链接紧密，螺丝无松动，尖锐部分加保护套，气孔通畅无堵塞，注意保护精密镜头等。6、动力工具按要求组装，组装后检查绝缘功能完好性。7、发现有缺陷器械，应及时维修或报废更新。8、建立新进器械装配图，保证工作的连续性。（十一）器械核对包装岗位职责1、按规定着装、洗手，必要时戴手套。2、严格执行包装前查对制度，核对包内物品名称、规格、数量、型号、质量、放置状态，有无包内化学指示物等。3、按包装规范、质量要求打包。正确选用与器械、灭菌方法相匹配的包装材料。掌握各类器械、器具的包装技术。4、正确封包。5、打印电脑标签或按要求手工书写包外标签信息。包外信息包括物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者及核对者代号或姓名、灭菌器锅号、锅次等。6、统计每日工作量。为下一班备好用物。7、整理包装台抽屉，各类物品明码标识，及时补充，定位放置。8、下班前做好本区平面卫生、空气消毒。（十二）无菌物品管理岗位职责1、按规定着装、洗手。2、工作前用消毒液擦拭无菌物品存放架、篮筐、转运车和所有平面。3、负责无菌物品的卸载、存储、质量检查、发放和出入库记录等工作。4、每日检查存储的无菌物品，过期物品。及时退回污染区重新清洗消毒。掌握该区物品储存的动态信息。严把无菌物品存放质量关。5、物品定位放置，摆放有序，保持本区的整齐清洁。6、及时申领补充无菌物品。7、负责下送人员管理，确保物品发放准确无误，与临床科室沟通良好。检查下送车辆的处置与存放。8、下班前做好整理工作、交接记录，根据需要进行空气消毒。（十三）下送岗位职责1、负责全院的无菌物品和一次性无菌医疗用品。2、着装整齐、热忱服务、文明用语、有效沟通。3、使用下送车、清洁容器封闭盛装，按规定路线运送。运送过程中应保护无菌物品不破损、无污染。4、下送至使用科室时，无菌物品按规定的地点，在清洁环境中交接，接触无菌物品前应手消毒。5、坚持下送查对制度，发放前再次查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、包裹的完整性，确认无误后方可发放，并做好登记。6、下送工作结束后，下送车辆、容器做好清洁消毒处理，定位放置。（十四）质控小组成员职责1、质控员应熟练掌握各种检测技术，树立严肃认真，科学的工作态度，严格把好质量关。2、质控员可随意对本科供应的各类物品进行检查，在质检稳定的情况下每月抽检3-5次。3、负责物品清洗、检查包装、消毒灭菌过程中的监测结果核查。4、每次监测后发现问题，及时报告护士长，并认真进行登记。5、监测中如有异议，应复查一次，并及时报告护士长，并认真进行登记。第三部分 消毒供应中心操作流程第第一节 去污区操作流程1、准备：穿防护衣、戴帽、更鞋和带手套，必要时面罩；准备各类盛装容器；配制各清洗液、酶液及消毒液；清洗清洗器内的过滤网、喷淋头，依次打开压缩空气、水、汽、电源开关。2、回收清点登记：认真清点各包内用物、数量，并做好登记。3、分类：按弯盘、碗、盘与金属器械、塑料制品、玻璃制品等分类。4、装筐清洗消毒：弯盘、碗、盘按要求的方向装入专用清洗筐内，污染较重者应手工初步刷洗后再装筐，挂上标识码，放置清洗器的载物台上，自动按流程清洗、消毒。止血钳、剪刀等器械用架固定后，放入器械盒内再装入清洗器篮筐，污染较重者应手工初步刷洗，挂标识码放置清洗器的载物台上，自动按流程清洗、消毒。塑料制品、木和竹制品、小件物品等放置清洗篮筐后应盖好篮筐盖，放置清洗器载物台上，自动进行清洗、消毒。一般先洗弯盘，再洗器械。5、下班前整理：用物放回固定位置，待清洗器屏幕上显示日期和时间后依次关闭电源、汽、水、压缩空气，做好清洗器的保养与卫生。职业防护分 类回收清点职业防护职业防护职业防护第二节 检查包装及灭菌区操作流程1、准备：着专区衣帽鞋，洗手，做好平面卫生，消毒液湿抹台面及时找开清洗消毒器待机开关；清洁灭菌器及装载车，暖锅后B-D测试，准备好包布和包内用物等。2、检查：检查器械洁净度、性能和完整性；不洁净者退回去污区，性能不良无法修理者报废；包布有无污迹、异味和破损，不合要求者退回去污区。3、包装：根据无菌物品存放区人员提供包的名称、数量，一人准备，所有器械关节打开，多个器皿一起包装时应用纱布隔开，另一人核对后包装，做好准备时查，核对查、包装时查；包装后签准备者、核对者两人全名，标明起止日期、锅号与批次。4、核对与卸装：再次核对包的名称、数量、日期、锅号批次及包布完整性。按要求装载在灭菌物品卸装车上，小包、金属包放下层，织物包和大包放上层，尽量做到同类物品同锅灭菌。5、灭菌：选择合理灭菌方法按灭菌器操作规程灭菌。6、下班前整理：物品清洗完后关待机开关，做好平面卫生，用物摆放整齐，关水、电、气开关，打开空气消毒器。工作准备核对包装检查保养灭 菌整理场地装 载第三节 回收操作流程1、科室用后的治疗包初步处理后放在指定的回收箱内。2、科室登记好物品数量。3、做好个人防护，准备回收车和清洁的盛装容器。4、按指定路线和时间回收器械物品。5、以清洁的集装箱更换病区待回收的集装箱。6、回收回科室的去污区清点、核对回收的物品，禁止在科室清点污染物品。物品数目不相符合者及时与科室联系。7、朊毒体及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。8、工作结束，回收容器需进行清洁消毒处理，定位放置。无菌物品使用后使用者进行分类处理朊病毒、气性坏疽、不明原因感染污染物品，包括过期包置于黄色塑料袋中密封（两层）集中放置于密闭的回收箱内标明感染类型记录，填清单由消毒供应中心专项回收由消毒供应中心集中回收在CSSD去污区进行清点，核查在CSSD去污区按要求处理清洁回收容器，定位放置第四节 手术室回收与发放操作流程一、手术包回收流程1、手术室手术结束后把手术包清点好，放入指定回收箱内，填写好包名。2、打电话通知供应室收取手术包。3、消毒供应中心通过小电梯，到手术室收取手术包，更换清洁因收箱。4、消毒供应中心回科室清点时，如有疑问，及时与手术室进行沟通。5、晚上10：00后手术包如不急需，请手术室次晨8：00前通知收取。放入回收箱内，填写好清单手术结束后洗手护士清点器械走专用电梯电话通知CSSD收取在CSSD去污区清点核对CSSD以清洁回收箱换取装有器械的回收箱二、手术包发放流程1、上午敷料包灭菌后于上午11：30前送手术室。2、上午回收的手术包灭菌后在下午1：00前送往手术室。3、下午回收的手术包于当天必须送手术室。4、手术室临时需要物品，可打电话通CSSD,以便及时供应清点好数量，写好发放单手术包灭菌后充分冷却手术包放于专用密封的发放走专用电梯手术室护士接收签名送至手术室第五节 分类操作流程1、根据器械材质、形状、精密程度进行分类处理。2、锐利器械、精密器械、带电源的器械分别用篮筐装好。3、拆开的器械单独放于篮筐内，以免丢失配件。4、有干固的血液，锈迹等常规方法难以清洗的，须分开放置；用酶浸泡和除锈处理后再清洗。5、官腔类器械放于专用清洗架上，手工清洗需用高压水枪处理。根据器械物品材质、精密程度进行分类，保证清洗质量，防止器械损伤伤伤伤将器械关节打开，摆放在清洗篮筐中管腔器械放在专用清洗架上难以清除的污染器械，应分开放置处理进入下一流程清洗第六节 清洗操作流程器械的清洗必须由专门的器械清洗人员进行，新进器械对拆卸、清洗、保养方法进行学习培训。器械的处理流程有：拆卸到可拆卸单位最小化预浸泡处理干涸的污染物冲洗掉肉眼可见的污染物，并对管腔关节进行刷洗，对管腔进行高压水冲洗使用超声加多酶进行清洗漂洗掉污染物残留以及清洗剂残留消毒。（一）器械手工清洗基本流程冲洗 清洁剂浸泡 刷洗 消毒（化学消毒） 漂洗 干燥对残留血迹及脓液的器械先在流水中冲净，清洗时复杂组合器械宜拆开。浸泡于多酶洗液中两分钟以上，然后在液面下刷洗，防止产生气溶胶。漂洗，在流水下冲净。消毒，500mg/L84消毒液浸泡5分钟。纯化水或蒸馏水浸泡1分钟。清洗槽与刷子用后消毒处理。带电源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵擦拭清洁。漂洗，流水冲净液面下刷洗多酶洗剂浸冲洗终末漂洗（纯化水或蒸馏水）消毒（煮沸或化学消毒）传递窗递入器械包装间清洁篮筐内沥干水分（二）消毒诊疗用品处理流程一、氧气湿化瓶消毒处理流程1、拆开冲洗和刷洗。2、用清水冲净。3、浸泡于含有效氯500mg/L的消毒液中30分钟。4、纯化水或蒸馏水冲净烘干。5、用无菌包布进行包装，有效期为两周。二、压脉带洗涤消毒处理流程1、用洗涤剂搓洗后清水冲净。2、含有效氯500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟再用去离子冲净。3、烘干，装入清洁有盖容器内备用。三、引流瓶及其管道的洗涤消毒处理流程1、引流瓶及其管道分别用洗涤剂或酶清洗剂揉搓、刷洗。2、用含有效氯1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟。3、纯化水或蒸馏水洗净后烘干，包装。（三）新器械清洗消毒处理流程酒精擦拭 冲洗 清洁剂浸泡 刷洗 消毒 漂洗 干燥用75%酒精擦拭器械，特别是碗盘器皿卷边处和器械关节处。在流水下冲净。打开器械轴关节，用60多酶液洗液浸泡5分钟。然后在液面下用刷洗，防止产生气溶液，确认清洁后，流动水下洗去清洗剂。消毒，用500mg/L含氯消毒液浸泡5分钟或湿热消毒。纯化水或蒸馏水充分漂洗。干燥，使用机械干燥或手工干燥。清洗槽与刷子用后消毒处理。第七节 消毒操作流程1、清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。首选机械热力消毒方法，也可采用75%乙醇或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。2、耐湿热材质的器材应首选热力消毒湿势。3、消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度90摄氏度，时间5min。4、消毒后继续灭菌处理的，其消毒温度应90摄氏度，时间1min。清洗后进行消毒处理不耐高温或湿热结构复杂器械材质器械耐湿耐热物品小湿热消毒清洗消毒器 煮沸槽等化学消毒75%酒精 酸化水耐高温、湿热材质器械进入下一流程干燥第八节 清洗、消毒后器械和物品干燥操作流程1、机械烘干温度70-90，一般金属器械15-20分钟，塑胶类器械如呼吸机管道等温度65-75，30-40分钟。湿化瓶湿度控制在40度内。2、消毒后直接使用的物品，如麻醉或呼吸管等器械应使用器械干燥设备和方法，应彻底的干燥，不允许使用手工干燥的方法。3、不宜高温干燥的器械，可用清洁毛巾擦拭干燥或用95%的酒精擦拭干燥。4、穿刺针、手术吸引头等官腔类器械操作，可在烘干机处理之后，再用压力气枪进行干燥处理，也可使用专用棉条进行干燥。5、各类器械禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。6、保持擦布的清洁，用后清洁消毒。根据材质选择干燥方法不耐温度或特殊构造器械材耐温度材质器械手工干燥专用低棉