课件：第章：液体疗法.ppt

小儿补液法 （液体疗法） 郝琴,液体疗法,小儿体液特点 总量相对多，年龄越小，体液越多，多的是细胞外液中的组织间液。其电解质的组成除新生儿外与成人相似。小儿水的交换率快，不显性失水多，加之肺、肾、神经内分泌调节功能差，易出现水、电解质的酸碱平衡紊乱。,常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱 （一）脱水：,1、程度：指患病后积累的体液损失量。判断脱水程度是依据损失体液占体重的百分比或脱水征。,2、性质 阳离子渗透压主要取决于钠离子,常见脱水类型,等渗性脱水 急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水 低渗性脱水 营养不良伴慢性腹泻或射入水量正常而摄入钠盐极少时 高渗性脱水 腹泻伴高热，不显性失水增多而给水不足，口服或静脉输入含盐过高液体,（二）电解质紊乱,1、低钾血症：血钾3.5mmol/L 谓之。 病因： （1）钾摄入不足 （2）吐泻丢失 （3）肾排钾过多、利尿剂的使用 （4）钾在细胞内外分布异常、碱中毒、酸中毒纠正后,表现为神经肌肉兴奋性减低（精神萎靡、肌肉无力、键反射减弱或消失，严重者瘫痪、腹胀、肠鸣音消失，呼吸变浅，甚至麻痹，心肌兴奋性升高，心率升高，早搏，心动过速、心音低顿）,2、低钙血症：血钙2.1mmol/L,病因： （1）摄入不足 （2）吐泻丢失 （3）有营养不良、佝偻病者 表现为神经肌肉兴奋性升高（小儿兴奋、烦躁不安、夜惊、易哭、多汗、肌张力增高、键反射增强或亢进、手足搐搦、惊厥、喉痉挛）,3、低镁血症：血镁1.5 mmol/L谓之 病因： （1）摄入不足 （2）吐泻丢失 （3）有营养不良者 表现为神经肌肉兴奋性升高,（三）酸碱失衡,溶液类型,(一）非电解质： 葡萄糖，5%可称为等渗；10%，50%均为高渗，在体内代谢为水与二氧化碳，故认为葡萄糖为无张力液体。,(二) 电解质液： 功用： 1、补充损失的体液； 2、补充含钠的硷性液，纠正酸中毒； 3、使低渗液提高至等渗； 4、供给每天电解质的维持量。,种类 1、生理盐水（NS）：即0.9%盐水为等渗， 2、复方氯化钠液，等渗，含钾、钙 3、碳酸氢纳，1.4%为等渗，4%、5%为高渗 4、氯化钾，10%为高渗，用时一般稀释至0.15-0.2%,（三）混合液,补液方法,（一) 口服补液：适用于I0、II0 脱水 1、配方： 氯化钠 3.5 克 枸橼酸 2.5 克 氯化钾 1.5 克 葡萄糖 20.0 克 加水至1000毫升，该溶液为2/3张。,2、方法：,量：补累积量，轻度脱水约需50-80毫升/公斤，中度脱水约需80-100毫升/公斤。 质：用世界卫生组织推荐的口服液（WHO ORS） 速：累积损失量在8-12小时补足。 脱水纠正后的维持补液阶段，将余量 ORS溶液加等量水稀释使用。 （新生儿慎用）,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆 Na+、 K+、 Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+（主动吸收）及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释),（二）静脉补液法,中度脱水呕吐重无法口服者、重度脱水者。 定量：（根据脱水程度） 总量=累积丢失量+继续丢失量+生理需要量 I0 II0 III0 总量 90-120 120-150 150-180,定性： 低渗 2/3 4：3：2 等渗 1/2 3：2：1 高渗 1/3 6：2：1,根据脱水性质（血清Na浓度）定液体张力,补液定性,2019/8/20,27,可编辑,定速：三个阶段 扩容阶段：2：1等张含钠液，20ml/kg 30-60分快速推注。 补充累积损失量阶段，若无微循环障碍，补液从此阶段开始，若已扩容，累积损失量应减去扩溶液量。 总量/2 扩容量=累积量 速度于8-12小时或8-10 ml/kg每小时，根据脱水性质选液体种类。,维持补液阶段：余量于16-18小时或5 ml/kg每小时输注。,液体疗法（静脉）,补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg 中度脱水：120-150ml/kg 重度脱水：150-180ml/kg 补液性质： 等渗性脱水：1/2张 累计损失量 低渗性脱水：2/3张 高渗性脱水：1/3张 继续丢失+生理需要量： 1/3-1/4 补液速度：累计损失量：1/2总量 8-12h 继续丢失+生理需要：1/2总量 12-16h,纠酸：轻中度酸中毒无须另行纠正，因为混合液中含有部分硷性液，对重度酸中毒者要用1.4%碳酸氢纳直接扩容。,补钾：腹泻患儿均有低钾，故常规补，在酸中毒纠正后 其原因： 1）脱水时血浓缩，补液后血钾被稀释 2）酸中毒时H K交换，细胞内钾入血 3）尿少，肾排钾减少。,4、补钙、镁：尤其合并营养不良，佝偻病者，早期补给。 第2天及以后的补液，一般改为口服补液，若脱水未纠正，应根据患儿情况重新评估、补液。 液体补充的表现：34小时尿量增多， 6 12小时酸中毒基本纠正，12小时皮肤弹性恢复，精神好转。,肺炎、肺炎合并腹泻：,支气管肺炎： 1. 单纯静脉滴注抗生素而补液，依据药物浓度 2. 无明显水电解质紊乱，不需补液。 3. 如不能进食，给与生理需要量 60-80ml/kg, 1/4-1/5张，速度应慢 肺炎合并腹泻： 每日补液总量比一般腹泻少1/3-1/4量，含钠量减少，速度应慢,营养不良：,特点： 皮下脂肪少，估计脱水程度易偏重 有腹泻时，多为低渗性脱水 补液过程中易发生低钾、低钙 心功能差，补液量过多或滴速过快，易出现心衰 适当减少液体量（少补1/3量）；滴速宜慢；浓度以2/31/2张为妥；及早补钙、钾； 建议补充10%葡萄糖和或血浆,病 案,病例一： 一岁男孩，以“发热、呕吐、腹泻3天” 于2000年11月入院。入院前3天，发热37伴呕吐，继之腹泻，每日10余次，呈蛋花汤样，无腥臭，1天来尿少，10小时无尿。查体：T38， 皮肤粘膜极干，弹性极差，前囟眼窝深凹，口唇干、櫻红，双肺呼吸音清，心律齐，心率130次分，腹胀，肠鸣音减弱，肢端凉、发花。大便镜检偶见白细胞，血钠132mmol/L，血钾3.0mmol/L。,问题： 最可能的诊断是什么？ 最可能的病原是什么？ 请制定第一天的补液计划。 如果患儿补液后出现惊厥，首先应做的检查和治疗是什么？,最可能的诊断是：小儿腹泻，重度等滲性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒、低血容量性休克。 最可能的病原是：轮状病毒 第一天的补液计划： 定量：总量 150180ml/kg, 1509=1350ml 定性：3：2：1液 定速： 扩容：20 9=180ml 2:1等张含钠液，3060分快速静滴。 补累积丢失量l, 3:2:1液, 8小时滴入。 维持补液：余量 675ml, 6:2:1液，16小时滴入。,纠酸：5NaHCO35 9=45ml，因在前面混合溶液中已经补过，暂不需另外给。 补钾：见尿补钾，浓度为0.150.2%。缓慢静滴。 补液后出现惊厥，应首先检查血钙、血镁，低钙时补钙，10葡萄糖酸钙 510ml加10%葡萄糖1020ml,静滴。低镁时补镁，25硫酸镁 0.1ml/kg.次，深部肌肉注射, q6h。,1岁女婴，以“腹泻7天，加重1天”之代主述于7月入院。7天前因受凉后流涕，又断奶添加辅食，出现腹泻，初大便4-5次/日，黄色糊状便，无腥臭、无脓血。予口服胃酶合剂，疗效差。1天来腹泻加重，10余次/日，黄色蛋花汤样稀水便，有腥臭，无脓血，伴呕吐，两次/日，为胃内容物，非喷射性。自发病以来精神、食纳差，尿量少。查体：T38，P135次/分，R32次/分，精神萎靡，皮肤发花，弹性差，前囟、眼窝深陷，口唇干燥，呈樱桃红色，咽无充血，颈软，呼吸深长，肺（-），心音低钝，腹胀，肝肋下2cm，质软，脾未及，肠鸣音减弱，四肢厥冷，肌张力下降，腱反射减弱，NS(-)。辅助检查：BRT示WBC13109/L,N 0.52,L0.48,Hb70g/L;粪常规：WBC少许。肾功（-），电解质：血钠128mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钙2.2mmol/L，HCO3-8mmol/L。,要求： 1. 诊断（全面的，包括可能的病 原学诊断） 2. 制定第一天的补液计划,病案分析,诊断： 急性、重型腹泻 致病性（或产毒性）大肠杆菌性肠炎 重度脱水 低渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒（重度） 营养性贫血（中度）,病案分析,第一天静脉液体疗法： 1. 定量：总量：9kg(150-180ml/kg) 2. 定性：2：1等张含钠液； 2/3张含钠液（4：3：2） 1/3-1/4张含钠液 6 (9) ：2：1 3. 定速： 扩容： 9kg20ml/kg 30-60 累计损失量：总量/2 - 扩容量 (8-12h) - (30-60) 继续丢失量+生理需要量：总量/2 12-16h 见尿补钾，见惊补钙,【思考题】,一、婴幼儿腹泻轻型与重型如何区别？ 二、婴儿腹泻常见病因有哪些？如何根据其临床特点判断可能的病因？ 三、如何根据临床资料判断婴儿腹泻患儿水电解质紊乱的性质及程度？ 四、试为一12个月患急性重型婴儿腹泻、重度低渗性失水、重度代谢性酸中毒、低钾血症的小儿制定一个24小时的输液方案 。,1岁女婴，以“腹泻7天，加重1天”之代主述于7月入院。7天前因受凉后流涕，又断奶添加辅食，出现腹泻，初大便4-5次/日，黄色糊状便，无腥臭、无脓血。予口服胃酶合剂，疗效差。1天来腹泻加重，10余次/日，黄色蛋花汤样稀水便，有腥臭，无脓血，伴呕吐，两次/日，为胃内容物，非喷射性。自发病以来精神、食纳差，尿量少。查体：T38，P135次/分，R32次/分，精神萎靡，皮肤发花，弹性差，前囟、眼窝深陷，口唇干燥，呈樱桃红色，咽无充血，颈软，呼吸深长，肺（-），心音低钝，腹胀，肝肋下2cm，质软，脾未及，肠鸣音减弱，四肢厥冷，肌张力下降，腱反射减弱，NS(-)。辅助检查：BRT示WBC13109/L,N 0.52,L0.48,Hb70g/L;粪常规：WBC少许。肾功（-），电解质：血钠128mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钙2.2mmol/L，HCO3-8mmol/L。,要求： 1. 诊断（全面的，包括可能的病 原学诊断） 2. 制定第一天的补液计划,病案分析,诊断： 急性、重型腹泻 致病性（或产毒性）大肠杆菌性肠炎 重度脱水 低渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒（重度） 营养性贫血（中度）,病案分析,第一天静脉液体疗法： 1. 定量：总量：9kg(150-180ml/kg) 2. 定性：2：1等张含钠液； 2/3张含钠液（4：3：2） 1/3-1/4张含钠液 6 (9) ：2：1 3. 定速： 扩容： 9kg20ml/kg 30-60 累计损失量：总量/2 - 扩容量 (8-12h) - (30-60) 继续丢失量+生理需要量：总量/2 12-16h 见尿补钾，见惊补钙,病案分析,一名男性患儿，10个月，以“呕吐3天，尿少1天”之主诉于10月份入院，3天前患儿开始流涕，低热37.80C，继之呕吐，量少为胃内容物，腹泻10余次/日，为黄色蛋花汤样，有少许黏液，无脓血，一天前吐泻加重，出现尿少，色黄，急入我院。,查体：T：3