目标性检测-icu医院感染监测方案

ICU医院感染监测方案一、监测目的1、感染率的监测； 2、发现医院感染流行和暴发；3、减少导管留置和导管相关感染的发生；4、利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；5、评价控制效果。二、参加监测医院根据医院感染管理办法要求已开展2年以上的医院可停止全面综合监测，集中力量开展目标性监测；若未满2年的医院必须继续做好全院综合性监测，期满后再按要求开展目标性监测。三、监测流程 见图1-3四、监测对象及不同类型ICU的选择监测对象：住进ICU超过48小时的患者；从 ICU转出到其他病房后，48小时内确定的感染仍属ICU感染。选择ICU类型：我院选择综合ICU和神经外科ICU作为监测病房。各医院根据本院情况选择不同类型ICU作为监测对象，如新生儿ICU,神经外科ICU，内科ICU，外科ICU等。可以选择一个ICU或多个ICU作为监测对象。选择不同ICU，其感染率不同. 五、监测内容ICU医院感染病例的监测与普通病房的监测方法相同。由于患者侵袭性操作增多，留置导管引起相关的感染也增多，因此重点应加强导管相关感染的监测。包括呼吸机相关肺部感染（VAP）、中心静脉相关血流感染(CR-BSI)、导尿管相关尿路感染(CA-UTI)的监测。六、导管相关性感染定义（一）呼吸机相关性肺部感染定义 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线征状及实验室依据。（二）中心静脉导管相关血流感染定义及结果判断1、CR-BSI的定义感染前48小时内使用过中心静脉导管。是指留置血管内导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现(如发热、寒颤和（或）低血压等)，除血管内导管外，无其它明确的血液感染源。CR-BSI诊断成立至少还需具备以下各项中的1项：1）导管半定量细菌培养阳性（15CFU/导管尖段5cm）或者定量培养阳性（103CFU/导管段），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；2）从中心静脉（CVCs）、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过51；3）同时从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养，CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2个小时以上。2、结果判断根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周V血1份,中心V血1份；拔除导管:2个不同部位的外周V血、导管尖端5cm。（1）保留导管者结果解释：见下表导管外周静脉条件结果判断细菌种属相同CR-BSI金黄色葡萄球菌或念珠菌CR-BSI导管较外周报阳快120分钟提示为CR-BSI导管细菌浓度较外周高5倍不能确定不是CR-BSI、如果两套血培养阳性且为同一种细菌：（1）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CR-BSI(如果报阳差异时间小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CR-BSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI（此方法适用于手工定量血培养系统）。、如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。、如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌属，在缺乏其它感染证据则提示可能为CR-BSI。、如果两套血培养为阴性：不是CR-BSI。（2）已拔除导管结果解释：见下表导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断CR-BSI培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI导管定植菌不是CR-BSI、如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养为阳性，根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CR-BSI。、如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌。、如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CR-BSI。、如果两套血培养为阴性和导管尖端培养均为阴性，则不是CR-BSI。（三）导尿管相关尿路感染定义1、显性尿路感染：有尿路感染的征状体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/mL。2、隐性菌尿症：无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/mL。七、监测方法（一）前期准备工作1、监测开始前将项目的意义和方法与微生物室及ICU病室主任说明，取得支持和配合。2、医务人员的教育和培训（1）对参与项目监测ICU科室的医护人员进行培训，掌握导管相关感染的定义标准；严格掌握使用导管的适应症、置管部位、正确的置管和置管后的护理。（2）使用海报，宣传手册和卡片，利于监测工作顺利进行，数据准确收集。（3）确保ICU护理人员适当的水平，以减少导管相关感染的发生率。（二）监测方法1、监测对象与时间：1个或多个成人ICU被选择为监测对象后，监测时间根据省医院感染质量中心的安排和要求监测。所有被选择的患者为在这个月开始和这个月每日新进入ICU的患者，医院感染部位的监测为身体所有部位。2、感染病例发现的方法：同医院感染发病率调查方法。感控专职护士应持续观察每一个被调查的ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪调查48小时）；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况等。重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，如患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应该去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度以及痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。患者发生感染时填写“ICU医院感染病例监测表”，见表1。 “ICU医院感染病例监测表”的填写说明：监测表是根据目前医院感染直报系统监测软件的要求设计的。要求登记调查期间发生医院感染的病例。监测表包括几方面内容。（1）一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、入院日期、转入ICU日期/时间、 转出ICU日期/时间、转出病房/出院、转入ICU的诊断、ICU的诊断。（2）医院感染情况：有 无， 感染部位，感染日期。 （3）危险因素：1）手术:有 无, 手术时间、手术医生、手术名称。2）导管使用情况：呼吸机：气道类型 经鼻插管、经口插管、切开插管使用时间 插管时间、拔管时间中心静脉导管：插管部位 锁骨下静脉、颈静脉、股静脉、PICC导管 导管类型 单腔、双腔使用时间 插管时间、拔管时间导尿管：导管类型 单腔、双腔使用时间 插管时间、拔管时间转出ICU带管情况： 是/否； 带管类型：呼吸机、中心静脉导管、尿管（4）导管相关性感染：类型、感染日期、导管使用天数类型: 呼吸机相关性肺炎 、中心静脉导管相关性血流感染、 尿管相关性感染 （5）症状、体征：是指医院感染患者症状体征。（6）实验室证据：标本送检日期、名称、实验结果、药敏结果。（7）治疗：指用于相关感染的治疗,应记录名称/类型/剂量/用法/天数注意：1）表中必填项目有姓名、住院号、年龄、性别、科室、诊断、感染日期、感染部位（导管相关）、标本名称、送检日期、病原体、药敏结果等。表中其它项目可根据各医院开展工作的具体情况而选择。2） 医院编号 参加全国医院感染监控网的单位均有一个相应的号码，各医院均使用给定的编号。若手术部位感染监测表只在本医院内使用，也可不列医院编号。3）病人编号 应用计算机软件处理资料的，每随机输入一个病人的信息，都有一个对应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致，便于查寻。3、ICU日志填写：由ICU护士或感控专职护士填写“ICU患者日常记录”情况（见表2），每日8AM或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入ICU新住进患者数；每日住在ICU患者人数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管人数；这个月的第1日和下个月的第1日在ICU的患者数。“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者人数；“住在患者人数”指当日住在ICU的患者人数，包括新住进和已住进ICU的患者人数；“中心静脉插管人数”指当日使用中心静脉导管的人数。4、ICU月总结：根据“ICU患者日常记录”形成“ICU月总结”，它可提供处在某种危险因素（即ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。由感控专职护士进行ICU月总结。包括：“本月1日ICU患者数”指监测月份在第1日已住在ICU的患者数，即上月未移出ICU的患者数。表2中为11人。0“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数，表2中为100人。“本月患者数”指本月1日已住人数加上本月每日新住进ICU患者人数的总数。表2中为111人。“本月住在ICU患者日数”指本月患者住在ICU总日数，即本月每日住在ICU患者人数之和，表2中为368日。“本月使用呼吸机患者日数”、“本月中心静脉插管患者日数”、“本月留置导尿管患者日数”指本月使用该器械的患者住ICU日数，本例分别为105、127、358。八、提高临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，掌握正确的标本采集时机、采集方法、送检时限、及时发现疑似病例。 （一）中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。1、适合于保留导管标本采集要求：从该可疑的CR-BSI病人采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。2、适合导管拔除标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。3、采血方法（1）消毒，采血者用速干酒精消毒液洗手；75酒精消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤，消毒直径为5cm2，待干60秒钟后进行穿刺。使用了消毒措施后不应再进行置管部位的触诊。(2)两个部位采血时间接近（5分钟）。(3)每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采血达40mL，提高阳性检出率。(4)采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。（二）痰培养标本采集方法1、患者能自行留痰者：采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。2、无法咳痰或不合作者：协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意：严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。（三）尿标本采集方法1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿1050ml。2、导管尿：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10ml。注意：采集后立即送检。若不得不延迟，标本应保存于4。（四）切口分泌物采集方法见“外科手术部位感染监测方案”。九、监测数据统计（一）感染率的计算感染率的表达方式有2种，即病例感染率和患者日感染率。 病例（例次）感染率 100患者日感染率（例次） 1000（二）各类导管相关感染率的计算呼吸机相关肺部感染率 1000中心静脉导管相关性血流感染率 1000导尿管相关性尿路感染率 1000（三）导管使用率的计算呼吸机使用率 中心静脉导管使用率导尿管使用率例：某月对某综合ICU监测（见表2），共发生医院感染8例，其中呼吸机相关肺部感染1例，中心静脉插管相关血流感染2例，留置导尿管相关尿路感染3例，胃肠道和手术部位感染各1例。“新入院患者数”100人，“住在ICU患者日数”为368日，“使用呼吸机患者日数”为105日， “使用中心静脉导管患者日数”为127日，“使用导尿管患者日数”为358日则：1、病例感染率8/(100+11) 100 7.21 2、患者日感染率8/368 1000 21.74 3、呼吸机相关肺部感染率1/105 1000 9.52 4、中心静脉导管相关血流感染率2/127 1000 15.7 5、导尿管相关尿路感染率3/3581000 8.38 6、呼吸机使用率105/368 100 28.53 7、中心静脉导管使用率127/368 100 34.51 8、导尿管使用率358/368 100 97.28 （三）标本送检率标本送检率100 （四）标本合格率 标本合格率100十、数据的整理、分析、比较及反馈1、专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。3、每月小结，不断提高监测数据收集的准确性，与临床及时沟通。4、每三个月得出导管感染率和使用率，采用“每1000个住院日发生的导管相关性血流感染数”来描述ICU的感染率。这个参数比100根导管中的感染数（或百分比）要更有益，因为它解释了随着使用时间血流感染率的变化。导管使用率是一种科室侵入性操作造成的院内感染的外来危险因素的衡量方法。它可以作为科室患者疾病严重度的标志，也就是患者自身对感染的易感性。5、将本医院ICU导管感染率与NISS系统（见表3表8）进行比较。若感染率过高，应查找引起感染的原因，采取相应的控制措施；感染率低于NISS的报道，也应查找原因，是否存在漏报等原因。6、反馈监测资料，督促医生能及时完成各项检查和检验申请，为医院感染病例的正确诊断提供根据。减少导管使用时间和导管相关感染。十一、感染率或导管使用率的百分位数值的解释（一）确定你院的感染率或导管使用率1、评估你算出的你院的比率和确认比率的变量（包括分子和分母）是和表中的比率是一致的。2、查看每个表中的百分位数值找到50位百分位数值（或中间值），在50百分位数值上，有50%的医院比率比中间值低，50%的医院比率比中间值高。3、确定你院的比率是低于还是高于中间值。（二）确定你院的比率是否是一个高限值4、如果超过中间值，确定是否超过75位百分位数值，75位百分位值意味着75%的医院有较低的比率，有25%的医院有较高的比率。5、如果比率超过75百分位值，确定是否超过90百分位值。如果超过了，意味着比率是个很高的限值，意味着可能会有问题。（三）确定是否你院的比率是一个低限值6、如果数据低于中间值，确定比率是否低于25百分位数值。25百分位数值意味着25%的医院有较低的比率，75%的医院有较高的比率。7、如果比率低于25百分位数值，确定是否低于10百分位数值。如果比率是的话，它就是一个低限值可能是因为少报了感染数，如果比低于10百分位数值，它是个低限值，可能是很少使用导管。注意：导管相关性感染率或导管使用率应同时监测，这样防护措施才可能有明确的目标性。例如，你发现呼吸机相关性肺炎率在某一类ICU中持续高于90百分位数值并且呼吸机使用率常规在75和90百分位数值。因呼吸机对于肺炎是一个显著的危险因素，你就可以明确努力方向，为了降低病房中患者呼吸机相关性肺炎率就要减少使用呼吸机或者减少使用时间。45图-1 呼吸机相关肺部感染（VAP）监测流程图住ICU48h和转出ICU48h的患者使用了呼吸机。1 感染前48h内使用了呼吸机。2 呼吸道感染症状和体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音。3 呼吸道感染全身症状，T，血白细胞或临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、X胸片检查、血R或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写“ICU患者日常记录”。痰培养采集方法：ICU护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检。临床医生根据患者症状体征、实验室报告及X线胸片结果判断是否为VAP。如果是VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知感控人员，做好病程记录。1-2位感控专职人员每周2-3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。每月小结，找出不足及时改正。每3个月得出呼吸机相关肺部感染率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。 图-2中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图保留导管外周V血1份,中心V血1份带有中心静脉导管的ICU患者和转出ICU48h的患者1发热,T38,寒战和/或低血压，1岁的患者T37.2 静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情况通知感控护士和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常记录”。医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法在患者寒颤或发热时采血送化验室,室温放置不超过12h实验室提供培养结果病程记录护理记录1、手清洁：无明显污染使用速干酒精消毒液洗手2、血培养瓶口消毒：75%酒精消毒一遍，待干60 s3、抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s4、采血量：每瓶10毫升阴性，报告阳性,涂片,镜检报告；提供最终鉴定药敏报告拔除导管:2个外周V血、导管尖端5cm临床医师根据微生物学检测结果判断是否为 CR-BSI 12位培训过的感控科专职人员每天安排固定时间到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素1、每天由感控人员记录数据并对数据进行整理（2位感控人员交换录入数据，便于相互校对）。2、每月小结，找出不足，及时改正。3、每3个月得出CR-BSI率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议 图-3导尿管相关尿路感染（CA-UTI）监测流程图住ICU48h和转出ICU48h的患者，留置了导尿管。1 感染前48h内留置了导尿管。2 出现了尿路感染体征和症状，如发热，T38，寒战，血白细胞，出现尿频尿急、血尿、排尿困难等尿路刺激征。3 插导尿管患者出现尿液混浊。临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查。ICU护士填写“ICU患者日常记录”。尿培养采集方法：1、中度尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-50ml。2、留置导尿管患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。根据临床症状体征与实验室报告判断是否为尿路感染。如果判断为尿路感染，病程记录，并报告感控人员，根据药敏结果用药。感控专职人员每周2-3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。每月小结，找出不足，及时改正。每3个月得出CA-UTI，并将监测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，给予合理建议。 表1 ICU医院感染病