课件：腹泻待查.ppt

Diarrheal disease,中南大学湘雅二医院传染科,腹泻待查,概 述,腹泻（diarrhea）: 是一种症状，指排便次数比原来增多，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化食物，并常伴肛门部不适感。正常人一般每天排便一次；个别人每23天排便一次或每天23次，而粪便成形，性状正常，不应列为腹泻。在直肠便秘时，由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠粘膜，亦可有排便次数增加，常伴里急后重感，也不应列为腹泻。 病程2月者为慢性腹泻。,腹泻的发病机理和病理生理分类,渗透性腹泻 osmotic diarrhea 渗出性腹泻 exudative diarrhea 分泌性腹泻 secretory diarrhea 肠运动紊乱 motility disturbances,渗透性腹泻,由于食物消化和分解不完全或摄入大量不能吸收的溶质引起肠腔内渗透压增高，体液被动进入肠腔引起的腹泻。 原因：1. 高渗性药物：如甘露醇、硫酸镁、乳果糖及盐类泻剂；2. 高渗性食物 乳糖不耐受症；3.消化不良；4. 小肠吸收不良。 特点 （1）禁食48Hr或停药后腹泻停止； （2）粪便中可含未经消化或吸收的食物或药物，电解质含量不高； （3）肠腔内渗透压超过血浆渗透压。,渗出性腹泻,由于肠粘膜的完整性因炎症，溃疡等病变受到破坏，造成大量渗出而引起的腹泻。 机制：1.炎性渗出物可增高肠内渗透压； 2. 肠粘膜损伤，水、电解质、溶质吸收障碍； 3.粘膜炎症产生PGs，刺激分泌，增加肠的动力。 特点：1. 粪便可含有粘液、脓血； 2. 腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损的程度,是渗出性腹泻最常见的病因，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。,（1）炎症性肠病：溃疡性结肠炎和克隆病； （2）肠道肿瘤：因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发感染引起炎性渗出而致腹泻； （3）放射性肠炎：因放射线损伤肠道引起炎性渗出而导致腹泻； （4）免疫和变态反应所致的腹泻：嗜酸细胞性胃肠炎、食物过敏等； （5）某些维生素缺乏，如烟酸缺乏，可引起广泛胃肠道炎症而导致腹泻。,2 非感染性：,1 感染性：,渗出性腹泻分类,分泌性腹泻,是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制而引起的腹泻。 特点 肠粘膜组织学基本正常； 粪便量多，水样，无脓血，一般无腹痛； 粪便液体的离子含量与血浆类似，PH偏碱或中性； 禁食后腹泻仍持续或加重。,分泌性腹泻分类,1 细菌肠毒素：只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的明显损伤。霍乱弧菌、产肠毒素的大肠杆菌及沙门菌是其代表。 2 内源性促分泌物：体内产生的某些肽、胺和前列腺素等物质均具有促进肠道分泌的作用，如VIP瘤。 3 内源性或外源性导泻物质：如胆酸、脂肪酸、某些泻药等。 4 其它：如分泌性直肠或乙状结肠绒毛状腺瘤、先天性氯化物腹泻、先天性钠腹泻，肠道淋巴引流障碍包括广泛小肠淋巴瘤、肠结核、克隆氏病等。,胃肠运动功能异常性腹泻,因胃肠蠕动增快，以致食糜没有中够的时间被消化和吸收引起的腹泻。 原因：1. 药物性腹泻： 如心得安、奎尼丁； 2. 甲亢； 3. 胃大部或全胃切除术后的倾倒综合征； 4. 类癌综合征； 5. 肠易激惹综合征。 特点：1.粪便多稀烂或水样，无渗出物 2. 伴有肠鸣音亢进，腹痛可有可无。,慢性腹泻的病因,感染性肠道疾病 36.7% 肠道肿瘤 29.6% 原因未明 20.6% 小肠吸收不良 6.4% 非感染性肠道炎症 3.3% 其他 3.4%,腹泻的鉴别诊断,腹泻可能由多种病因共同引起； 确诊功能性腹泻前必须排除器质性腹泻,病史,1.年龄和性别：如乳糖酶缺乏症和先天性氯泻从儿童期起病，功能性腹泻、溃疡型肠结核和炎症性肠病多见于青状年，而结肠癌多见于男性老人，甲亢多见于女性。 2. 流行病学：发病为散发性、流行性或地方性；发病季节；旅行史；有无水源或食物污染；有无传染病接触史； 3. 家族史等。,腹泻特点,起病急骤或缓慢，进行性或自限性，持续性、间歇性或复发性； 有无腹泻便秘交替现象； 每日大便次数、总量及性状； 与生活节律、精神因素有无关系； 禁食后腹泻的变化等。,大便性状,水样便：见于各种分泌性腹泻，如每日大便量多于5L，则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤所引起的分泌性腹泻； 米泔样大便：见于霍乱； 蛋汤样大便：见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎； 脓血便：见于渗出性腹泻，尤其是感染性渗出性腹泻。若脓血仅附于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变； 洗肉水样大便：见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎； 果酱样大便：见于阿米巴痢疾或升结肠癌； 酸臭的糊状便：见于糖吸收不良； 油光样便：见于脂肪吸收不良； 恶臭的大便：见于蛋白质消化不良。,伴随症状,（1）胃肠道症状：腹痛，多见于炎症性腹泻；（小肠性腹泻的腹痛常在脐周，便后多不缓解，而结肠疾病多在下腹，便后常可缓解或减轻） ； 若伴有恶心呕吐提示急性炎性腹泻、食物中毒及内分泌危象等。 （2）全身症状：是否伴有发热（IBD、TB、amebiasis, lymphoma），营养不良和消瘦(吸收不良、肿瘤、甲亢）、失水、休克、贫血及出血倾向等。 （3）胃肠道外症状：是否有闭经、多饮多尿多汗、关节炎、手震颤、皮肤病变、眼部症状、肢体麻木及运动障碍等。,体征,1、腹部：有无压痛、腹部肿块，肠蠕动波、肠鸣音情况，有无肛瘘，肛门指检绝对不能省略。 2、全身情况：生命体征、营养状况；有无脱水、贫血、恶病质及淋巴结肿大等。 3、其它：皮肤有无潮红、黄疸、结节性红斑、色素沉着、毛细血管扩张及出血倾向；五官有无虹膜炎、突眼、口炎；心脏的三尖瓣，肺动脉瓣病变（类癌）；神经肌肉骨骼有无震颤、周围神经病变及关节炎、脊柱炎等。,2019/8/20,17,可编辑,实验室检查,B-R，LFT+RFT+E6A，必要时测定血浆VitB12和叶酸的浓度及血气分析 粪便检查 : 1.常规检查：外观，有无红细胞、白细胞、脓细胞及吞噬细胞，隐血实验，有无寄生虫卵、原虫、有无脂肪球及不消化的食物残渣。 2.细菌涂片染色；培养+药物敏感实验；病原菌的PCR检测； 3. 粪便中脂肪的定性和定量检查。,特殊检查,1、小肠镜、结肠镜检查：纤维或电子结肠镜检查可以清楚地观察直肠、结肠和末端回肠的粘膜情况并可作活组织检查加以定性，可发现直肠结肠肿瘤、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠病、肠道特异性炎症等。 2、X线检查：全程钡餐或钡灌肠检查，可观察胃肠道粘膜形态、小肠分布情况、胃肠蠕动功能，并可发现胃肠道肿瘤。 3、腹部超声、CT、血管造影等检查：对发现原发性或转移性肿瘤有帮助。,张某，男性，8岁。因突起发热1天、神志改变9小时于8月14日抬送入院。无头痛及腹痛腹泻。既往体健，病前曾在外就餐。住地蚊子较多。 体查：T 40，P120次/分，R30次/分，Bp 60/40mmHg，神志欠清，检查不合作。压眶有反应，瞳孔等大，对光反射存在。巩膜不黄，结合膜无充血、水肿，全身皮肤未见皮疹。颈软，心肺（-），腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，克布氏征（-）。 血常规：Hb120g/L，WBC24109/L，N 90%，L 10%。 问题： 1）此病案最可能的诊断是什么？有何依据？ 2）如何进一步确诊？ 3）试述该病例的治疗方案。, 病史特点：,8岁儿童，夏季，急性起病； 发热+神志改变； 早期休克； WBC、N,最可能诊断：,中毒性痢疾 （休克型）, 进一步确诊：,肛拭子，大便常规+培养, 治疗方案：,护理：维持水电解质平衡；鼻饲流质饮食；注意神志改变、生命体征变化 抗菌治疗：环丙沙星或左旋氧氟沙星； 对症治疗： 物理降温为主，必要时药物降温； 抗休克治疗：扩容、纠酸、血管活性药物 维护重要脏器功能，如强心剂、激素等。,李某，女，32岁，因腹痛、腹泻暗红色血便6天并发热5天于8月27号入院。腹痛为脐周隐痛，阵发性，便后缓解。腹泻78次每天，每次量较多，暗红色，有腥臭味，无里急后重感。轻度恶心，无呕吐。5天前开始发热，无明显畏寒，寒战，自测体温38 。曾在当地医院就诊，服用氟哌酸（0.2 TID）治疗4天后，腹泻稍有好转，每天56次血便而转我院。既往无腹泻病史。 体查：T 37.9，P95次/分，R20次/分,Bp100/70mmHg。神清合作，急性病容，巩膜无黄染，结合膜无充血、水肿，全身皮肤未见皮疹。颈软，心肺（-）。腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音12次/分，音调不高。克布氏征（-）。 血常规：Hb120g/L，WBC10.2109/L，N 72%，L 28%。 大便常规：WBC 28/HP， RBC +/HP，发现结肠阿米巴包囊。 问题：1）此病案最可能诊断及依据？应与哪些疾病相鉴别？ 2）如何进一步确诊？ 3）试述该病例的治疗方案。,1. 病史特点：,夏秋季节，年轻女性； 急起发热 + 腹泻暗红色血便 ，中毒症状不明显； 右下腹压痛； 大便常规以血为主。,诊断：,急性阿米巴痢疾（普通型）,鉴别：,急性菌痢， 非特异性溃疡性结肠炎，细菌性食物中毒,2. 进一步检查：,大便培养+药敏，大便常规找阿米巴滋养体，纤维结肠镜检。,3. 治疗：,一般治疗：休息，半流/流质饮食，输液，维持水、电解质平衡，补充营养。 病原治疗：甲硝唑 +喹碘仿/二氯尼特 + 抗生素。,一、是非题： 1、 一般来说，病原体在宿主之间反复传播可使其致病 力增强。 （ ） 2、病原体侵入机体后是否发病，取决于病原体的致病 力。 （ ） 3、隐性感染在临床上不出现任何症状，体征，甚至生 化改变，不能通过免疫学检查发现。 （ ） 4、低滴度抗-HBC是过去感染的标志，高滴度时提示 HBV有活动性复制。 （ ） 5、机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起重要作 用。免疫应答都是保护性的，对机体有利的。 （ ）,+,-,-,-,+,二、选择题： （A型题） 1、一般来说，传染病的检疫期长短的主要依据是： A 前躯期 B 传染期 C 最短潜伏期 D 最长潜伏期 E 症状消失 2、感染性疾病与传染病的主要区别是： A是否有病原体 B是否有传染性 C是否有感染后免 D是否有发热 E是否有毒血症症状 3、传染病的基本特征不包括： A 有病原体 B 有传染性 C 有流行病学特征 D 有感染后免疫 E 有发热 4、早期休克常发生于下列疾病，但除外： A 暴发性流脑 B 革兰阴性杆菌败血 C 流行性出血热 D 中毒性菌痢 E 急性重症肝炎,D,B,E,E,5、消灭病毒性传染病最根本的措施应是： A 有效地治疗病人 B 隔离病人及带病毒者 C 广泛人群的被动免疫 D 有效疫苗的应用 E 积极研发出有效抗病毒药物 6、关于免疫球蛋白（Ig）的陈述，下列哪项不合适： A 免疫球蛋白可分为IgA、IgG、IgD、IgM和IgE五大类 B 在感染过程中，IgM型抗体出现早，消失亦早 C IgG临近恢复期出现 D IgA主要存在于呼吸道、消化道粘膜 E IgE主要在蠕虫感染时出现，是中和抗体 7、伤寒患者经治疗后体温已正常二周，高热复现且血培养阳性，应视为： A 伤寒再燃 B 伤寒复发 C 重复感染 D 混合感染 E 再感染,D,B,E,8、下列哪种情况一般不排出病原体： A 隐性感染 B显性感染 C 恢复期病原携带者 D 健康携带者 E 潜伏性感染 9、根据中华人民共和国传染病防治法（1989），甲类传 染病包括： A 鼠疫、爱滋病 B 霍乱、乙型肝炎 C 天花、鼠疫 D 鼠疫、霍乱 E 鼠疫、炭疽 10、易感人群的积累可能导致: A 传染病途径的改变 B 传播途径的改变 C 传染病的周期性流行 D传染源的增多 E 对疫苗产生耐药性 11、在缺乏有效的疫苗预防的情况下，某些传染病常出 现周期性流行，其主要原因是： A 传染源的积累 B 易感人群的积累 C 病原体的变异 D 自然因素周期性的变化 E 以上均不是,E,D,C,B,8、下列哪种情况一般不排出病原体： A 隐性感染 B显性感染 C 恢复期病原携带者 D 健康携带者 E 潜伏性感染 9、根据中华人民共和国传染病防治法（1989），甲类传 染病包括： A 鼠疫、爱滋病 B 霍乱、乙型肝炎 C 天花、鼠疫 D 鼠疫、霍乱 E 鼠疫、炭疽 10、易感人群的积累可能导致: A 传染病途径的改变 B 传播途径的改变 C 传染病的周期性流行 D传染源的增多 E 对疫苗产生耐药性 11、在缺乏有效的疫苗预防的情况下，某些传染病常出 现周期性流行，其主要原因是： A 传染源的积累 B 易感人群的积累 C 病原体的变异 D 自然因素周期性的变化 E 以上均不是,E,D,C,B,12、关于免疫反应，下列哪项是错误的： A 免疫反应对传染病的发生和发展有重要影响 B 免疫反应可分为特异性的和非特异性的 C 免疫反应都是对机体有利的 D 特异性免疫反应可分为体液免疫和细胞免疫 E 变态反应是特异性免疫反应 13、夏季男孩发热、头痛2天，未服药自愈，认为“感冒”， 血中乙脑特异性IgM阳性，应考虑为： A 病原被清除 B 隐性感染 C 显性感染 D 潜伏性感染 E 病毒携带状态 16、葡萄球菌败血症首选（ ），耐药葡萄球菌（MRSA或MRSE）败血症首选：（ ） A、青霉素 B、苯唑西林 C、复达欣 D、万