课件：老年心血管疾病.ppt

第四讲 老年心血管疾病的防治 学时：4 要求：掌握ACEI、钙拮抗剂、-受体阻断剂 等在老年高血压、冠心病、心律失常等 常见心血管疾病治疗中的地位及选用原 则； 熟悉老年心血管疾病的特点。,一、概述 随着年龄的增长，人的心脏和血管的结构及功能都会 发生改变。 心脏：80岁时左心室比30岁时增厚约25%，心肌细胞 纤维化，横纹消失，淀粉样变，胶原含量增加，心肌兴奋 性、自律性、传导性、收缩性均降低。 心脏的起搏、传导系统可见退行性变化，窦房结细胞减 少，纤维增多，房室结、房室束和束支都有不同程度的纤 维化。 血管：动脉：内膜增厚，中成胶原纤维增多大动脉扩 张、屈曲，小动脉管径变小。 动脉粥样硬化的发生和程度随增龄而增加。,老年人易患的心血管疾病为： 冠心病 高血压 心律失常 心衰 心瓣膜病（老年退行性心脏病、瓣膜钙化、心脏淀粉样变） 老年心肌病（扩张型、肥厚型） 老年人主动脉瘤 老年人心包病（心包炎、心包积液、心包填塞等） 其中以药物治疗为主的主要是前四种病。,一、冠心病： 老年人最常见的心脏病，也是心血管病致死的首要原因。 北京某医院资料统计：老年人常见的死亡原因中，冠心病在80年代始跃居第一位，表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死等，但常不典型，发生急性心梗也可无症状，死亡率高，死于泵衰竭、心脏破裂较多。 美国65-74岁男性和女性的心绞痛发生率分别为28%和14%，而75-84岁老年人群心绞痛发生率则迅速增高达36%和20%。 2009年欧洲心脏调查显示每年每5例心绞痛患者中即有1例会发生严重心血管事件，且心绞痛的严重程度和死亡率直接相关。,冠心病的分型,无症状性心肌缺血 患者无胸痛症状，但在动态心电图或心电图负荷试验时有发作性ST段压低，T波减低、变平或倒置等一过性心肌缺血的证据。 心绞痛 有伴随运动量增加的发作性胸骨后疼痛。 心肌梗死 胸痛超过30分钟，伴有心电图及心肌坏死标志物的动态变化。症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 缺血性心肌病 心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。 猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部心电紊乱，引起严重室性心律失常或心脏停搏所致。,老年人心绞痛时的胸部不适需于隔疝，胆囊炎，食管炎或胸壁痛相鉴别。心绞痛时心电图水平型或下斜型ST段压低具有诊断价值。 老年心肌梗死起病常不典型，完全无胸痛者2/3，无胸痛者1/3是疼痛部位不典型，不在胸部而在中上腹、背或咽部，急性心肌梗死可以无症状。 老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊，但在处理中要严格控制各种危险因素如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病。,冠心病的治疗和预防： 1合理饮食，戒烟，控制血脂，控制糖尿病。 2适当运动，控制体重，控制血压，老年收缩期高血压常有心血管危险的增高，收缩压24kpa（180mmHg）时进行治疗，将收缩压降至20kpa(150mmHg)左右。 3防治心绞痛和心肌缺血 主要采用硝酸酯类，钙拮抗剂和阻断药三类药物。 硝酸盐类：临床应用已100余年，剂型包括：含片、针 剂、贴剂、涂膜剂。 用于预防，治疗心绞痛的发作。各型均可以。但要注意耐受性和血压及心率。,钙拮抗剂：心功能差者用硝苯地平（心痛定）较好，其它制剂如维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓也可以根据血压、心功能和心内传导情况而选用。 受体阻断药：适用于劳力型心绞痛，常用的制剂有普萘洛尔、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（美多心安）、纳多洛尔（萘羟心安）等。 4老年冠心病患者如发生完全性房室传导阻滞而 有晕厥，头晕等要安装起搏器。 急性心梗初期应配以溶栓治疗（起病6小时内溶栓可降低病死率30%，1-2小时内溶栓可降低病死率50%）。 内科治疗难控制的应进行搭桥手术（冠脉成形术、内支架术、激光血管重建术）。,特别强调两点： 1糖尿病是随年龄增长发生冠心病的危险因素。 北京地区急性心梗伴糖尿病患者为3.913.3% （平均8%），故积极治疗糖尿病也是防治冠心病的重 要措施之一。 2妇女更年期后冠心病发病率上升，为未绝经的3倍， 1995年美国心脏病学会报道，雌激素能防止妇女有 病变的冠脉收缩，但对男性无此作用，所以老年妇女 冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关。,二、老年高血压病 高血压是我国老年人居首位的流行病，是老年人致残和/或致死的重要原因和危险因素。 我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。 据2002年我国卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁以上人群高血压的患病率为49%，80岁以上人群高血压的患病率为90%。 高血压是脑卒中的第一位危险因素。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。,临床特点 1血压波动振幅大 24小时内SBP相差40mmHg上，DBP相差20 mmHg以上。 因此，确定老年人的血压水平或观察药物的疗效，须经多次不同时间、不同体位的测定，取其平均值。 老年人的压力感受器敏感性减退，反应变慢，故无论心脏还是血管的压力调节能力均明显减退，对于微量的升压刺激和降压治疗的反应可能过度强烈，这种现象也称脆性血压。,2.易发生体位性低血压：即立位比卧位的收缩压下降超过20mmHg，或平均动脉压降低10%以上。 3.晨峰高血压现象：老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为06：00-10：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55mmHg，即为异常升高，有的患者可达70-80mmHg。,4症状不典型 约1/3的老年单纯性收缩期高血压（Isolated Systolic Hypertension in elderly,ISHE）无症状，病情却在缓慢的悄然进行，故有静寂疾病（silent disease）之称，直至发生严重并发症，如脑溢血，或出现了顽固性失眠，头痛，鼻出血，拔牙后出血不止才发现血压异常。,5原发性多见、继发性少见 治疗：对老年高血压的治疗要采取积极的态度，不仅要降低血压，更重要的是保护靶器官。 99 WHO/ISH指南强调：是否需要降压治疗不仅根据血压水平，而且要根据患者总的心血管危险评价。 99 WHO/ISH指南指出：老年人至少降至正常血压的高值（140/90mmHg）以逆转靶器官损害，减少心脑血管事件及降低病死率，提高生活质量。,诊断与鉴别诊断,【诊断】 年龄65岁， 血压持续升高或 3次以上非同日坐位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg，可定义为老年高血压。 若SBP140mmHg，DBP90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压。,【鉴别诊断】 当血压持续偏高，不易控制时，需考虑如下因素继发血压升高： 肾动脉粥样硬化所致肾血管性高血压； 甲状腺功能亢进； 主动脉瓣关闭不全； 长期服用非甾体抗炎药及含有甘草制剂的药物（用于止咳）。,【降压目标值】,美国JNC7和欧洲ESC/ESH 2007指南指出，所有年龄患者的血压目标值都应65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压在140-150mmHg的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。,中国高血压防治指南(2005)中老年人高血压治疗目标为收缩压150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。,SHEP研究认为舒张压60mmHg时，预后不良,风险增加； IN-VEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形曲线，舒张压60mmHg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。 2007年ESC/ESH指南指出，舒张压不应低于60mmHg。,应用降压药的原则,（1）主张小剂量单药治疗，老年高血压病人服药应从小剂量开始，逐步降压，尤其是体质较弱、体重较低的患者。 （2）如无效，采取联合药物治疗，一般不主张超常规药物剂量； （3）因老年患者易发生体位性低血压，故应避免卧位突然起立，亦要避免过多的服用利尿剂、镇静剂和某些易引起体位性低血压的降压药物。 （4）最好不用中枢性降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴，以免加重老年抑郁症。,（5）合理选药：选用最佳治疗药 降压药物主要有6大类： 利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂和a受体阻断剂。 无证据说明不同种类药物降压作用的差别，任何药物均应先用最低剂量以减少副作用。,（6）根据合并症情况选药： 比如有心衰时，可首选利尿剂及ACEI类，慎用受体阻滞剂或钙拮抗剂； 有心绞痛或室上性心动过速时，可首选受体阻滞剂或钙拮抗剂。 老年患者的血浆肾素活性和受体的敏感性往往降低，水钠潴留较多，故用利尿剂和钙拮抗剂可有较好的疗效。 （7）尽量选用每天一次24小时长效制剂。 （8）血压波动明显的患者，在应用长效制剂的同时加用短效快速制剂。,（9）合理选择联用药物以达到最大效应，副作用最小。 目前主张：加入小剂量的第二个药物，而不是增加第一个药物的剂量。 最近公布的高血压最佳治疗国际性研究（HOT STUDY）结果表明：联合用药在提高高血压控制率方面是极其重要的。 该研究基础用药：CCB 根据血压加用：受体阻断剂或ACEI 未达目标血压者：还可加氢氯噻嗪（HCT），最多可4种药联用。 3.8年随访，近90%患者达目标血压，心血管事件下降30%。,注意： 、注意肝、肾功能，应从小剂量开始。 、合并冠心病-选用钙拮抗剂 心率快者-合并应用阻滞剂 合并肺心病，老慢支-选用钙拮抗剂或ACEI，不用阻断药 伴心衰，左心肥厚者-多用ACEI 、原则上先用一种，不理想再加用第二种药,2019/8/20,25,可编辑,四老年充血性心力衰竭 在临床上十分常见，其发生率比中年组高4倍，75岁以上比中年组多10倍。 作为综合征，其病因多种多样：高血压病，冠心病，心瓣膜病，心肌病。老年人特有的退行性心脏病是主因，也可是老年人急危重症或终末期的表现。 Framingham 研究发现心衰的发病率随年龄增长，50-59岁年龄段心衰发病率为1%，80-89岁年龄段为10%，即随年龄增长心衰的发病率成倍增长。,临床表现 常不典型，尤在心衰期易被疏忽，如：气促、乏力可被误认为老年肺气肿、肺功能不全，骨骼肌退行性病变等，需要鉴别才不被误诊或漏诊。 老年性心衰的病理生理特点 1心输出量明显降低 随着年龄增加所致的心脏退行性改变，可使心输出量减少，30岁后每增长1岁，心输出量减少1%，因而老年人轻度心衰就出现心输出量明显减少，重度心衰则极度减少。,2较易发生低氧血症 肺功能在25岁左右达到一生的顶峰。老年人心衰时由于增龄性呼吸功能减退、低心输出、肺瘀血、肺血及换气分布异常等都容易导致低氧血症，即使轻度心衰也可有明显的低氧血症。 3对负荷的心率反应低下 老年人因窦房结等传导组织的退行性变，患心衰时心率可以不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显。这与中青年心衰不同。,【诊断与鉴别诊断】,诊断： 心脏病的既往史，有左心或右心心力衰竭的症状与体征常不难诊断。 X线检查除外肺内感染、占位病变，确定胸水； 心脏超声是必备的检查； N-末端脑利钠肽原(NT-proBNP) ：目前是鉴别和诊断心衰的有力指标。 心衰的试验性治疗：对确诊有帮助，特别是左心衰竭，应用利尿剂可以达到立竿见影的效果，相反静脉利尿剂应用后30分钟，呼吸困难丝毫没有缓解，提示心衰可能性不大。,鉴别诊断 一、心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 前者有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对利尿剂有效； 后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。NT-proBNP目前是鉴别诊断的最重要手段。,二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎 三者均可出现肝脏肿大，腹水。 右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿； 心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉； 缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。 NT-proBNP对鉴别诊断有重要价值。,治疗 原则同其他年龄组，但应注意： 心衰可存在多种心脏疾患或诱因，治疗上必须兼顾。 老年人多伴肝、肾功能减退，必须从小剂量开始。 注意药物相互作用及肌体状态，如：低血钾等。, 心衰患者常伴有电解质失衡和酸碱平衡紊乱，应及时纠正，特别是代谢性酸中毒及稀释性低钠血症更应重视，否则可导致难治性心衰。 老年人血容量常减少，利尿不宜过猛，以免发生体位性低血压、低钾血症或导致血液浓缩，从而诱发心、脑血栓的形成。,【一般治疗】,1. 病因治疗： 2. 诱因的治疗： 3.休息：但应避免不必要的长时间休息，以免引起静脉血栓栓塞，关节、肌肉萎缩等。心衰控制（水肿消失、体重维持恒定）后，应逐渐开始活动，但不要在一周内连续增加活动量，以免再次诱发心衰。 4.控制钠盐的摄入 减少钠盐的摄入有利于减轻水肿，但对于老年人不必过严，因老年患者体液较少，远端肾单位吸收钠的能力下降，钠的丢失增多，易引起脱水，导致血压下降，血液浓缩，血栓形成。,5.吸氧：当老年人心衰伴有明显的低氧血症时，应积极吸氧（2-4L/min），肺心病患者应持续低流量给氧（1-2L/min ），烦躁的老年患者常需要面罩给氧。 6.适当镇静：老年心衰患者如伴有烦躁、定向力障碍等精神症状，应注意安全，床周加栏杆。 烦躁不安者可用少量地西泮，避免用巴比妥类（加重定向力障碍），失眠可用地西泮。 急性左心衰应用吗啡静脉注射或肌肉注射，但对于伴有脑循环障碍或慢性阻塞性肺病者，吗啡可抑制呼吸中枢诱发或加重潮式呼吸，故应禁用，可用哌替啶肌内注射或溶于液体中静脉注射。,药物治疗 一般心衰：以收缩功能不全为多见。 治疗方案：仍以强心苷制剂，利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）为主。 常规：强心苷，利尿剂 效果不满意时：加ACEI 应注意：勿与保钾利尿剂或钾盐同时用； 剂量宜小，强调个体化； 注意血压平稳； 肾功能不良者加强肾功能监测。,慢性收缩性心衰治疗新进展: 1I级：控制危险因素、ACEI药物 2II级： ACEI药物,受体阻滞剂,利尿剂,用或不用地高辛 3III级： ACEI药物, 受体阻滞剂,利尿剂,地高辛 4IV级： ACEI药物, 利尿剂, 地高辛，醛固酮受体拮抗剂, 病情稳定后加用受体阻滞剂,以舒张功能降低为主的心衰 治疗方案 1钙通道阻滞剂：改善心肌主动性舒张，用于肥厚型心肌病，可与受体阻滞剂合用，改善心肌顺应性。 2ACEI，控制高血压，改善血管及左室重构，改善舒张功能 3尽量维持窦律，以每分钟6090次为宜。保证心室舒张期充分的容量 4. 如患者出现呼吸困难，肺水肿时，应迅速使用利尿剂和硝酸盐类以减少静脉回流，降低肺静脉压。,使用利尿剂时应注意事项 （1）利尿剂的选择应根据病情而定： 轻度心力衰竭、肾功能正常者可选用噻嗪类利尿剂同时补钾； 中度心力衰竭可首选噻嗪类加保钾利尿剂，如无效再选用袢利尿剂； 重度心力衰竭则应首选袢利尿剂加保钾利尿剂。 尽量选择口服利尿剂，且初始剂量应比中青年人要小（半量开始），给药时间应放在午前，以免夜间频繁排尿影响睡眠。,（2）联合用药。一般先用噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂；效果不理想时停用噻嗪类，换用袢利尿剂；效果再不理想时可上述三药合用。 （3）及时处理电解质紊乱：如低钠血症，低钾血症等。 （4）应注意有无其他药物的相互作用：如应用消炎痛，可能通过抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。,复习思考题： 老年人常见心血管病有哪几种？分别选用那几类药物治疗？ 老年人降压药的应用原则和注意事项各有哪些？ 治疗老年性充血性心力衰竭必须注意哪些问题？,三、老年心律失常 心律失常在老年心血管疾病中具有一定的特点： 不仅发病率高，而且随年龄而增高； 同一患者可合并两种以上心律失常，症状也不同于中青年，除心悸外，可突发晕厥或因房颤诱发脑血栓等严重并发症； 对药物的耐受性也差。 患病率：有综合报道大约20-75%，同济：住院老人19.36%。 基础病因：高血压、冠心病、瓣膜心脏病为主，还有甲亢性心脏病，肺心病，心肌病等。 此外：感染，电解质紊乱，药物相互作用，肾功能不全，应激状态等也是某些诱因。,（一）几种常见的老年心律失常的类型及特点 1早搏 （1）房早 在老年人极为常见，有报道在2078例中占 32%。 与老年心房纤维化、钙化、血流动力学改 变有关，有潜在的心功能不全危险 。 治疗：用任何抗心律失常要均能进一步加重心衰， 促进心律失常恶化。相反，及时降低左右房 负荷，控制心衰，降低肺动脉压，可在不用 任何抗心律失常药物的情况下心律失常自行 消除。,（2）室早：随年龄递增，一般人群中大与70岁男女的发生率分别为9.9%和7.7%。 临床重要意义：它可能转化为室性心动过速或室颤，此为临床上的急危重症，应予重视。 病因： 冠心病伴室早且有左心室射血分数降低常提示预后不良。 冠心病伴频发室早应警惕心梗先兆。 高血压出现室早，可发展为室颤，应作猝死发生的预防。 低血钾伴室早也可发展为室速，室颤。 慢性病灶（如慢性胆囊炎）作为老年室早的病因也不少见，治疗后，室早可消失。,2房颤： 在老年人中十分常见，有报道占老年人群的32-35%。 病因：过去认为冠心病最多见，但有待商榷。目前认为退 行性病变的可能性大（二尖瓣钙化，返流），此外，还可见 于病窦综合症，心房心肌间质纤维化，淀粉物质沉着等。 阵发性多见于：高血压病，肺心病，甲亢等，此外，老年 心肌病后期也常引起房颤。 治疗：应强调基