课件：临床高血脂改.ppt

主要内容,1、血脂组成成份及生理功能 2、高血脂与动脉粥样硬化 3、型糖尿病患者的血脂异常特点 4、高脂血症的人群筛查 5、高脂血症的治疗 682.691,临床上血脂指什么,临床上血脂甘油+胆固醇,血脂的正常生理功能,构成生物膜 胆固醇 制造激素的原料 制造维生素D的原料 甘油三酯 产生和储存能量,血浆中胆固醇、甘油三酯,以脂蛋白的方式存在 血浆胆固醇主要存在于LDL和HDL之中 甘油三酯主要存在于CM和VLDL之中,载脂蛋白,血浆中脂蛋白的种类,测血脂是测什么,为什么是“高血脂”,血浆中胆固醇和/或甘油三脂水平升高 另外HDLC降低也是一种血脂代谢紊乱,？,高血脂（血脂异常症）,临床简易分型,血脂高低水平的划分,高血脂促进动脉粥样硬化,动脉粥样硬化过程,动脉粥样硬化的临床后果,低密度脂蛋白胆固醇危害最大,LDLC将胆固醇从肝脏转运到动脉壁 LDLC升高促使胆固醇在动脉壁内沉积 LDLC升高增加冠心病危险,高密度脂蛋白胆固醇是好胆固醇,LDLC将胆固醇转运到肝脏进行降解 LDLC升可以防止动脉粥样硬化的发生， 降低冠心病危险,甘油三酯,甘油三脂轻度、中度升高也增加冠心病的危险，极度升高引起急性胰腺炎,罪魁祸首是,高血脂是引起急性心肌梗死、脑梗塞和冠心病猝死的根本原因之一。,“无声的杀手”高血脂,T2D人群脂代谢紊乱,患病率： 50100%,T2D患者血脂特点,TG水平上升 低水平HDLC 小而密的颗粒 LDLC在平均水平至中度上升 小而密的颗粒 致粥样硬化的脂蛋白颗粒 乳糜微粒和极低密度脂蛋白（VLDL）残粒 异常的残粒构成伴有载脂蛋白（Apo）C的上升,糖尿病与心血管疾病,-65%的患者死于CV,心衰 25倍,冠心病死亡 24倍,中风 24倍,型糖尿病的 心血管并发症,小而密的LDLC颗粒,具有更强的致动脉粥样硬化性,哪些可考虑作为血脂检查的对象,40岁以上男性 绝经期后女性 具有以下疾病的人群： 已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者 高血压 糖尿病 肥胖,吸烟者 有早发动脉粥样硬化家庭史者 有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者,筛查项目,TC、LDLC、HDLC、TG Apo A、Apo B、VLDL、sdLDL LPa等不做常规筛查。,哪脂检查的对象,生活方式改变: a、饮食控制 b、运动 c、戒烟、限酒,治疗措施,药物治疗: a、降胆固醇 b、降甘油三酯 c、升高密度脂蛋白 d、联合,2019/8/20,25,可编辑,生活方式饮食控制,原则： 少总热量； 少脂肪，尤其是饱和脂肪的摄入，提高不饱和脂肪酸的摄入 少胆固醇的摄入 增加纤维素（蔬菜、水果）,生活方式饮食控制,高脂血症膳食控制方案,注：*指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者,运动指导,运动种类：有氧运动，伸展运动，增强肌肉的运动，如散步、游泳、慢跑、体操等 目标：每周3-5次，每次30分钟 运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复 运动强度：安全最高心率 170-年龄，谈话试验,饮食与运动疗法的问题,疗效： 胆固醇： 7-15% 甘油三酯：22% 高密度脂蛋白：9% 依从性： 长期坚持困难,降脂药物,针对LDL-CXX他汀、 烟酸 针对TG贝特类、类酸、-3不饱和脂肪酸 针对HDL-CTorcetrapib，烟酸类,血脂治疗药物,然而，缓释烟酸对于糖尿病患者高血糖症的影响较轻。,常用他汀类药物的剂量和服用方法,常用贝特类药物的剂量和服用方法,其他降脂药的特点,-3多不饱和脂肪酸(深海鱼油) 降低TG，升高HDL-C； 有效成分EPA(Eicosapentaenoic acid)和 DHA(docosahexenoic acid)(DHA)；有效剂量：至 少1克 烟酸类药物：降低TG、升高HDL-C 第一代：烟酸，不良反应多、不适于糖尿病患者 第二代：阿西莫司(乐脂平)：250750mg/日，分 13 次服。维持剂量250500mg/日,HDLC“质”比“量”更重要,HDLC影响动脉粥样硬化进程的机制可能 更复杂，除影响胆固醇逆转运，还与炎症、 氧化反应等有关 单纯血浆HDL水平不能代表其功能， HDL C的功能具有两面性,联合用药原则,合理的组合： 他汀类+诺贝特 或烟酸 或-3多不饱和脂肪酸(深海鱼油) 禁忌的组合： 他汀类+吉非罗齐 他汀类,总结1,型糖尿病患者混合型血脂异常与心血管风险显著相关。 尽管型糖尿病患者血脂谱的特殊性，但降低LDL-C仍为首要目标。 目前研究发现他汀类药物的证据是最充分的，可以显著降低糖尿病的心血管事件和冠心病死亡的风险。,总结2,贝特类的研究显示不能显著降低DM合并冠心病事件风险，亟待进一步的试验予以证明。 他汀与非诺贝特或烟酸的联用是安全的,他汀与烟酸类联用可进一步降低CHD风险，但他汀与非诺贝特联用可能进一步降低CHD风险无益。 单纯升高HDL-C的治疗还不成熟，临床获益尚难评价。,ADA(2010)血脂管理(1),生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A) 对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外，应采用他汀治疗(A) 单纯糖尿病患者的首要目标：LDL-C2.6mmol/L(A) 糖尿病合并心血管疾病患者，使用大剂量他汀使患者的LDL-C1.8mmol/L是可选目标(E),ADA(2010)血脂管理(2),如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标不，LDL-C降低40%以上是可选目标(A) TG1.0mmol/L(男性)1.3mmol/L(女性)为控制目标，但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C),中国成人血脂异常防治指南,糖尿病血脂异常的特征是TG增高，LDL-C增高 或正常。 糖尿病患者调脂目标仍然以LDL-C为主要目标 合并心血管病：极高危,无论基线水平如何， 治疗目标为2.1mmol/L降低30-40%； 无冠心病者：高危，治疗目标为2.6mmol/L； 如果基线LDL-C已经100mg/dl，是否用药根据 临床判断。,降脂药物使用期间的安全性监测,依据病人临床状况选择起始剂量； 首次用药4-8周复查肝功、肌酶和血脂； 以后每3-6个月再复查上述指标； 如果能达到要求，改为每6-12月复查一次； 如肝功超过正常上限3倍，应暂停给药。,降脂药物使用期间的安全性监测,在用药过程中应注意有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,他汀类治疗的益外和安全性,肌病：1/1000例 横纹肌溶解症：12/100000例,挽救生命： 5060/1000例/年,降血脂治疗的四大误区,误区一：血脂高是吃的好造成的 大部分高血脂跟营养过剩、进食脂肪类食物过多有关，但仍有相当一部分高脂血症患者由遗