课件：肾脏病营养治疗.ppt

生成尿液,内分泌功能,维持机体水、电解质和酸碱平衡,肾脏患病时，这些功能可产生障碍,肾脏病与营养代谢障碍有密切的联系 脱水与水中毒 低蛋白血症 高氮质血症 高钾与低钾血症 低钠血症 高钙、低钙血症,CKD定义 (1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴或 不伴有肾小球滤过率(GFR)下降3个月。 (2)GFR60ml/min/1.73m3个月，伴有或 不伴有肾脏的损害。,CKD是全球性公共健康问题! 不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为ESRD！,现状,如何减慢或停止CKD的进展? 如何阻止或延缓ESRD的发生?,已成为全球 卫生工作人士 / 肾脏专业人士 共同关注的事件,人群普查(流行病调查) 易感人群监测与防护 KD的早期诊断与治疗 肾脏疾病慢性化过程的治疗 肾脏替代治疗(透析、移植）,肾脏病的治疗经常涉及营养问题，药物和营养并重治疗疾病方能奏效。 营养治疗是慢性肾脏疾病治疗重要手段之一，是延缓疾病进展、减少并发症，普遍应用于临床并经人们验证的一个方法 。 低蛋白饮食和a-酮酸在我国已应用多年。 如何在慢性肾脏病中合理应用营养治疗，特别是在各种不同程度肾功能减退中，设定营养治疗方案、如何监测患者营养状况提高顺应性临床上还缺乏清晰规范的指导。 2005年2月全国肾脏病和糖尿病共10余名知名专家共同就普通慢性肾脏病及糖尿病肾病营养治疗的各个方面临床问题达成共识。,仅应用于慢性肾衰的晚期，作为不能接受肾脏替代治疗患者的一种选择治疗-远远超过这些,不适用于糖尿病或其他肾病综合征患者，将对肾脏替代治疗或肾移植带来高风险-不是,不能从理论到实践地接受它- 并非真正如此,因为其它必需氨基酸产品费用低廉所以更愿意使用 -作用功效是完全不同的,CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响 CRF时的营养治疗 营养治疗的监测和评估 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,蛋白质是调节肾脏血液动力学的重要介质 由低蛋白饮食转为高蛋白饮食可使肾脏血流量和肾小球滤过率(GFR)增加约3060。 蛋白摄入增加主要增加单个肾单位GFR和肾血浆流量。 1980年Brenner阐述了高蛋白饮食可以引起肾小球高滤过、高压力，进而引起肾功能恶化。,饮食蛋白质对肾功能的影响在150年前已被人们所认识，早在1836年，Richard Bright提出低蛋白饮食对延缓肾功能恶化有益。 在过去的20年中，有大量文献报道低蛋白饮食能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能恶化 低蛋白饮食能减低肾小球高灌注、高压力，对残存肾功能有保护作用。,不同类型蛋白质对肾血流量和GFR影响不同。 Nakamura等通过比较动物蛋白和大豆蛋白(均为lgkg)对正常人GFR的影响，观察到摄人动物蛋白后GFR从116ml增至158mlmin173m。而摄入大豆蛋白后GFR无改变。 Kontessis等结果显示，摄人大豆蛋白3周后肾脏血浆流量、GFR、白蛋白清除均降低，而摄人动物蛋白则产生血管扩张效应，肾血浆流量、GFR增加和肾血管阻力降低。血浆氨基酸水平无明显改变。 这种肾脏反应差异可能与大豆异黄酮和体液因素有关，因大豆蛋白饮食后血胰高糖素和前列腺素浓度无改变，而动物蛋白饮食则明显升高胰高糖素和前列腺素浓度。 在慢性肾脏疾病动物实验中亦观察到大豆蛋白有保护残存肾功能作用。在糖尿病肾病大豆蛋白对降低蛋白尿和延缓肾功能不全恶化有益，特别是改善脂代谢优于动物蛋白。,若长时期蛋白质和热卡不足，将会出现营养不良。 在营养不良儿童和成人中观察到GFR和肾血浆流量下降，GFR肾血浆流量比值降低。 营养不良引起GFR下降和肾血浆流量降低的机制并不完全清楚。大多数学者认为与肾脏血流动力学改变有关，包括肾素一血管紧张素系统、前列腺素、肾上腺素等。 严重营养不良时，心输出量和系统动脉压降低，这主要与心脏糖原合成减少、心肌纤维萎缩和间质水肿有关，从而引起左心室功能不全和肾脏血流动力学改变。,CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响 CRF时的营养治疗 营养治疗的监测和评估 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,保持机体良好状态 阻止或延缓肾功能不全恶化进程 阻止或减少尿毒症毒素蓄积,低蛋白饮食开同 非透析病人： -未进入透析的慢性肾脏病患者的能量与健康人相同 -未进入透析的糖尿病患者的能量与健康人相同,低蛋白饮食开同,透析病人： 制定合理的低蛋白饮食治疗方案摄入适量蛋白和足量热卡 补充各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁) 密切监测病人治疗顺从性及营养状况 防止营养不良发生,CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响 CRF时的营养治疗 营养治疗的监测和评估 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,在限制蛋白饮食的起始和随访阶段对患者进行密切的调查和定期咨询有助于判断患者的依从性和维持良好的营养状态 这些经过仔细监测的患者的结果和那些自行减少饮食蛋白和能量摄入的患者形成了鲜明的对比，后者反映了临床监测的不足。 依从性好的CKD患者肾功能进展减慢和代谢紊乱得到良好控制是治疗有效的间接证据,饮食治疗的依从性 饮食治疗的安全性 饮食治疗的效果,蛋白尿 3g/d的患者，尿中丢失1.0 g/d的蛋白质，饮食蛋白中需增加1g/d蛋白质 糖尿病患者尽管需要更多的碳水化合物以保证足够的能量摄入，但经常可以观察到在胰岛素敏感的组织中胰岛素需要量减少 对于伴分解代谢疾病的患者，需暂时停止低蛋白饮食，给予正常蛋白饮食直到疾病恢复,肌酐水平的改变 肾脏对放射性同位素标记的复合物的清除 至少需要4次不同时间的测量以正确评价肾功能 报道表明，低蛋白饮食加酮酸治疗后起始GFR下降反应了长期预后良好,膳食调查 营养状况的体格检查 实验室检查,CRF时的蛋白质摄入改变和营养不良对肾功能的影响 CRF时的营养治疗 营养治疗的监测和评估 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗对慢性肾脏病的意义,营养治疗的实施方案,实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,1 2 3,限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节 施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂 补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,营养治疗对慢性肾脏病的意义,营养治疗的实施方案,实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,1 2 3,透析前慢性肾脏病 -非糖尿病肾病 -糖尿病肾病 维持性透析治疗的慢性肾脏病 -血液透析 -腹膜透析,蛋白入量 热量摄入 其他元素,1. 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病） 蛋白入量 -CKD第1、2期宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgd -GFR第3期起，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd -GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd -在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,2019/8/20,35,可编辑,能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于 30 35kcal/kg d,其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下 (最佳入量为500mg/d),2. 透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病） 蛋白入量 临床肾病期出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋 白，推荐蛋白入量0.8g/kgd 从GFR下降，应实施低蛋白饮食， 推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可同时补充复方a -酮酸 制剂 0.12g/kgd,热量摄入 - 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病 人相似 - 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少 250500 kcal/d），直至达到标准体重 - 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往 只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化 合物利用,其它营养素 - 基本与非糖尿病肾病 病人相似,3. 维持性血液透析（MHD) 蛋白质的摄入 - 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd - 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd,并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kgd - 其中50%应为高生物价蛋白,能量的摄入 - 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd,其他元素摄入 - 供给各种维生素、叶酸及铁,4. 维持性腹膜透析(CAPD) 蛋白质的摄入 稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd,并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kgd,其中至少50%应为高生物价蛋白,能量的摄入 - 与维持性血液透析病人相同入,其他元素摄入 - 供给各种维生素、叶酸,营养治疗对慢性肾脏病的意义,营养治疗的实施方案,实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,1 2 3,在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防止营养不良发生。,关键预防措施： 制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测,热量监测 根据3日食谱计算,营养状态的评估与监测,患者饮食治疗顺应性的监测:,蛋白入量监测 测定24小时尿尿素氮计算氮 表现率蛋白相当量（ PNA） 或蛋白分解代谢率（PCR）,常用的营养状态监测指标：,人体测量,体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等,生化检查,血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇等,主观综合营养评估,（SGA）,营养状态的评估与监测,CKD是严重危害人类健康和耗费 医疗资源的公共卫生问题，其治疗也已成为全球卫 生人士共同关注的事件。 营养疗法对延缓CKD病情进展, 改善病人预后有重要意义。 延缓CKD慢性进展治疗中加强对蛋白营养治疗 的重视。,肾脏病患者的能量供给必须充足。如供给不足，食物及体内组织的氨基酸将通过糖原异生途径产生能量，从而增加从肾脏排出尿素，排泄功能障碍时，可引起或加重氮质血症。高热量饮食可使氮得到充分利用，减少体内蛋白质的消耗，每日宜供应3035Kcalkg热量，为了能摄入足够的热量，可食用植物油和食糖。,应根据血钾的水平调节入量。当肾脏保钾能力差或排尿多时，如急性肾功能衰竭的多尿期，要注意钾的补充，防止低钾血症。当患者少尿或无尿，机体细胞呈高分解状态时可发生高钾血症，高血钾往往是肾衰和透析患者致死的原因，此时必须限制钾的摄入。,水果：香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子、橙柚。 所有干果：如吉脯、杏子干、无花果、提子干。 蔬菜：菠菜、芥菜、马铃薯、藕、西兰花、菇类、 菌类、香薯、姜、红辣椒。 腌制食品：腌菜、酱菜。 海产品：紫菜、虾米。 啤酒、酒、苹果汁、水果汁。,先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中灼热； 至于含高钾质的根茎菜蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮； 推荐多吃瓜汤，如冬瓜、丝瓜等它们所含的钾质比绿叶菜汤低，用蔬菜煮成的汤均含钾质； 罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中的均降低了钾的含量； 市面上出售的代盐及无盐酱油含大量钾，不宜多用。,水：慢性肾脏病时，肾脏的浓缩功能减退，尿量增多，此时要适量补充水分以防止脱水。肾脏病患者有浮肿、高血压及心衰时则要限制水分。患者如无呕吐、腹泻等显性失水，则液体入量=500ml+前一日尿量。一般轻度水肿可不限水，如严重水肿或合并肺水肿等症状时，须严格控制液体的入量。,肾脏病患者是否要限制钠盐的摄入要视其病情而定，肾脏病患者合并浮肿、高血压及心力衰竭时要限制钠盐的摄入。限钠的目的是为了防止体内钠盐过多而导致水潴留，使浮肿加重，血容量增加，心脏负荷加大，高血压难以控制。,低盐饮食：全日供给钠2000mg 除食物本身所含钠外，允许在烹调或食用时加食盐23g或酱油1015ml。饮食中忌用一切高钠或咸味食品，如咸菜、甜面酱、腐乳、咸蛋、香肠、腊肠、挂面等 无盐饮食：全日供给钠1000mg 上述高钠或咸味食品忌用，同时烹调时不加酱油和食盐,低钠饮食：全日钠供给量控制在500mg以内 除按无盐膳食要求外，还要限制一些含钠量高的食物，如松花蛋、海带、海哲、碱或小苏打所制的食品以及含钠多的蔬菜，如根达菜、蒿子杆、茴香、芹菜等。,治疗慢性肾衰继发甲旁亢的关键在于控制磷的代谢，其中重要的一环是积极控制饮食中含磷量，这样也可延缓肾衰的发展速度，GFR降至30ml/min之前，就应进行限磷饮食，每日不超过600mg，减少蛋白质摄入，避免进食高含磷的蛋白质饮食，附含磷高食物表。,生果类及硬壳果类：所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。 蔬菜及豆类：粟米、薯片、薯条、菠菜。 干豆类。 菌类：冬菇、香菇、蘑菇。 肉类：内脏腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓、牛仔肉、高脂肪类沙丁鱼、连骨吃鱼、鱼子、虾米、鲤鱼、鱿鱼。 奶类：同上述及酸奶、奶昔、布丁、奶油、干酪等。 五谷类：全麦壳类、面包、麦皮、全麦维、维他麦。 其他：蛋黄、朱古力、朱古力饮品、炖品、肉汤，深色软饮料如可乐类。,1.煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白。 2.水泡饭法：煮熟干饭泡水后将水弃去。 3.水煮肉法：将肉汤弃去，食肉。,视个体的病情及维生素的种类而定。 CRF进行透析治疗的患者，大部分维生素均缺乏，以 1，25(OH)2D3、叶酸、VitC、VitB6最为常见，但某些维生素由于肾功能不全时肾脏排泄功能减退而在体内蓄积，如VitA易致CRF患者过早的动脉粥样硬化和视网膜病变、加重肾性骨病，不能补充。VitB12常不缺乏，不易常规补充，VitB2、B1、泛酸均不常规补充。,豆制品虽然属于植物蛋白，但其蛋白质中必需氨基酸在数量和比例上接近于动物蛋白。动物蛋白质含45%左右；植物蛋白含35%40%（谷类蛋白质EAA35%、豆类蛋白质含EAA高3940%），豆类蛋白质含EAA并不比动物蛋白少很多，是最好的植物性优质蛋白质。而豆类食品在蛋白质含量丰富的同时，胆固醇含量远远低于动物蛋白，且富含亚油酸和磷脂，在减轻血管硬化，延缓CRF进展作用优于动物蛋白。因此，“CRF患者不宜食用豆制品”的观念应得到纠正。,麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下。用麦淀粉替代主食作为患者每日供给热量的主要来源。,麦淀粉果酱（或麻糖）炸糕 取适量淀粉，用相当1/2淀粉量的开水到入 （尚存部分干淀粉），立即揉成面团。 将揉好的面团分成数份，取一份摊平做成饼，包 入果酱或芝麻白糖馅。 炸锅中放少量油，将做好的圆饼置油锅中炸熟。 每个炸糕含麦淀粉25克、果酱15克（或芝麻5克白糖10克）,麦淀粉土豆泥饼（或南瓜饼） 将土豆蒸熟，去皮