课件：区域阻滞提高小儿麻醉安全性左云霞.ppt

区域阻滞提高小儿麻醉安全性,四川大学华西医院麻醉科 左云霞,病例一（来自基层医院）,患儿，男，2岁2月，14kg,“发现左侧腹股沟包块6h+”入院。患儿6小时前午餐后与家人嬉戏时发现左侧腹股沟包块，不可回纳入腹腔，患儿哭闹不止，急诊入院诊断为“左腹股沟斜疝嵌顿”，拟行“左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝囊高位结扎术”。查体：生命体征平稳，蛙腹，患儿哭闹不止，无法详细查体，患儿家属自诉2小时前进食牛奶150ml。,麻醉过程,选择不插管静脉麻醉，氯胺酮96mg im， 力月西0.5mg iv。麻醉开始10分钟后，手术开始，术者在回纳肠管时，发现患儿呼吸道不通畅，呼吸动度减弱，血氧饱和度下降至85%，立即叫停手术，发现口腔有大量胃内容物，予以口腔吸引，紧急行气管插管，丙泊酚20mg iv 加深麻醉，充分吸引后行机械通气，血氧饱和度回升至100%，继续手术，手术后患儿清醒拔管。,病例二,患儿，男，2岁，体重11kg 诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术 由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明 按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹 约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐。,病例二（来自DXY）,立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。 此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露， 备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。 因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。,发生原因？,病例三,患儿，男，16月，9.5kg，门诊病人，因双耳下淋巴结肿大拟于2009年2月6日行淋巴结活检术。患儿发育正常，营养好，无发热、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状和体征，实验室检查无。,麻醉诱导及维持,患儿10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟醚，入睡后将七氟醚减小到4-5%维持，监测SpO2 100%，ECG，HR160次/分，建立静脉通路，在托下颌无反应后置入1.5号喉罩，然后将头偏向右侧，通气良好，双肺呼吸音清晰。静脉给予芬太尼20ug，用4-5%七氟醚维持麻醉。10：15手术开始，切皮后患儿出现体动，喉罩不能通气。,10：17 立即拔出喉罩，面罩给氧，给予异丙酚20mg，司可林20mg，SpO2由90%下降至60%，心率最低下降至80次/min，通气困难 立即插入3.5号的气管导管， 此时感觉通气阻力高，双肺可闻及广泛干鸣 给予地塞米松5mg iv，加深麻醉(异丙酚5mg/kg/min，瑞芬0.2ug/kg/min)，持续手控通气，但氧饱和度没有明显改善， ETCO2高,立即予肾上腺素0.015mg iv，甲强龙8mg iv SpO2短暂上升至80%后又下降 给予肾上腺素0.015mg iv，氨茶碱0.03mg iv，仙林1mg，改善仍不明显，持续泵入肾上腺素0.05ug/kg/mi 虽经一系列的处理，但是通气仍然不好，气道压维持在30-35cmH2O左右时，潮气量只能维持在20-40ml，HR在120-160次/分， BP60/30-80/40mmHg， ETCO2为60-80cmH2O，SpO2维持在60-80%约有30min左右 为什么这个患儿出现这些情况？,患儿第二天晨发生左侧自发性气胸 吸氧时SpO2：70%-80% 家长经考虑不愿行胸腔闭式引流术 遂签字出院，放弃治疗，患儿当天死亡 病理学检查结果：送检组织为嗜酸性肉芽肿或朗格汉斯组织细胞增生？需进一步作免疫组化,小儿麻醉方法选择,手术部位和类型 患儿的全身情况 麻醉医生的知识和技能,小儿术中镇痛药物选择,阿片类药物 氯胺酮 局部麻醉药物,广义局部麻醉的优点,术中和术后早期镇痛完善 避免全身系统影响尤其避免阿片类药物的全身不良反应 目前使用的局部麻醉药物也比较安全 保留自主呼吸对麻醉机的要求相对低,小儿常用局部麻醉药物,利多卡因：起效快，作用时间短。常用浓度0.5%。最大剂量5mg/kg(不加肾上腺素）和 7mg/kg(加肾上腺素。 布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。最大剂量2.5mg/kg。 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。最大剂量2.5mg/kg 。,局部麻醉药物的使用方法,局部浸润麻醉 外周神经阻滞 腹股沟神经和髂腹下神经阻滞 指根神经阻滞、阴茎根部神经阻滞、臂丛神经麻醉等等 区域阻滞 硬膜外麻醉、骶管麻醉、,局部浸润/神经阻滞麻醉,对下例患儿实施小手术时，不轻易实施气管插管全麻而改用局部浸润/神经阻滞麻醉辅助面罩吸入麻醉镇静 术前有严重呼吸道问题如先天性吼喘鸣患儿 严重哮喘患儿 肺部感染患儿 全身情况极差,局部浸润麻醉的适应症,短小手术可在单纯局部浸润麻醉下完成 短小手术面罩吸入七氟烷+局部浸润麻醉（危重患儿尤其是肺部感染者） 短小手术喉罩吸入七氟烷+局部浸润麻醉 气管插管全身麻醉+局部浸润麻醉，可减少芬太尼使用量，有利早拔管 非肢体手术不方便使用神经阻滞者，术后伤口镇痛,床旁超声引导术中穿刺活检,手术切口局部浸润麻醉,小儿神经阻滞麻醉,适用范围：从头到脚的手术都可以考虑单独使用或者联合全身麻醉 小儿神经阻滞麻醉的进展 盲穿阻滞 神经刺激器引导下的神经阻滞 超声引导下的神经阻滞,超声引导下的神经阻滞 1995: Kapral et al, Vienna report the use of US guidance for nerve blocks,提高成功率和麻醉效果 提高安全性 减少局麻药用量 缩短起效时间 延长阻滞时间 提高病人满意度,准确,神经阻滞,腰麻 硬膜外阻滞（胸段，腰段，骶管） Upper Extremity Blocks Interscalene block Supraclavicular Infraclavicular Axillary Peripheral blocks at the elbow/wrist Lower extremity blocks Femoral nerve Lateral femoral cutaneous Saphenous nerve Sciatic nerve Subgluteal Midgluteal Popliteal fossa,局部麻醉药物神经阻滞推荐剂量,Miller Anesthesia 7th Ed,小儿四肢手术的神经阻滞麻醉,新生儿多指切除术-腕阻滞,臂丛神经阻滞常用局麻药,1）利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%。药 液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。 2）布比卡因2mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效慢，作用时间长。 3）罗哌卡因2mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效慢，作用时间长。,臂丛神经阻滞,年龄(岁） 药量（ml） 1 3 13 69 46 911 79 1420 1012 2125 1315 2835,臂丛神经阻滞腋路,神经刺激器引导下腋路臂丛阻滞麻醉,2019/8/20,37,可编辑,超声引导下臂丛神经阻滞麻醉,超声引导下 股神经阻滞,超声引导下坐骨神经经阻滞,全身麻醉+外周神经阻滞加快麻醉恢复,小儿胸腹手术的神经阻滞麻醉,髂腹下神经阻滞,0.25%布比卡因或者罗哌卡因，婴儿最大剂量不超过2mg/kg,先天性食道闭锁-椎旁阻滞,,胸段椎旁阻滞的解剖基础,椎旁阻滞,48,,方法设计,49,病房各时点疼痛评分变化趋势,,50,超声引导下双侧椎旁阻滞对儿童漏斗胸矫正术镇痛效果及患儿术后不良行为的研究,Perioperative Point-of-Care Ultrasonography- The Past and the Future Are in Anesthesiologists Hands,Anesthesiology, V 115 No 3,高返流误吸风险的患儿哪种麻醉方法更安全？,小儿先天性无肛的麻醉- 骶管阻滞+镇静,骶管阻滞,骶管阻滞,硬膜外阻滞,骶管阻滞,骶管阻滞,使用范围广：包皮环切术、睾丸固定术、疝囊高位结扎术，尿道下裂手术，下肢手术等 药物：总量0.5-1ml/kg, 20ml封顶。 1%利多卡因 0.25%布比卡因 0.2%罗哌卡因,病例四,患儿 ， 男 1岁， 体重10Kg。因“马蹄足”拟行手术治疗。 术日，对患儿进行常规麻醉诱导，手控通气顺利。Macintosh喉镜暴露声门后，拟插入4号气管导管。过声门后导管无法继续向下插入。然后分别更换3.5号和3号气管导管，仍然无法通过。追问病史，患儿平时容易感冒，且咳浓痰。考虑可能存在气管狭窄，放弃气管插管，并暂停手术。插入1.5#喉罩。待患儿呼吸恢复后，拔出喉罩后，送PICU继续监护治疗。,后行胸部CT以及气管三维成像：颈胸段气管狭窄（甲状腺至胸3椎体水平），最狭窄内径仅0.2-0.3cm。,另日，患儿在骶管麻醉合并不插管麻醉（3mg/kg/h Propofol 持续泵注下）顺利完成手术,蛛网膜下腔阻滞,穿刺间隙选择L4-5或L3-4 22G穿刺针适用于全部小儿 注射速度为0.2ml/s 药量为0.5%布比卡因 0.3-0.5mg/kg,小儿发育特点,出生时，硬膜终止在S3-4, 脊髓终止于L3-4 要尽量避免L3以上间隙的硬膜外穿刺，否则有损伤脊髓的风险 有穿破硬膜的风险，要反复抽吸测试 1岁时，硬膜终止在S2, 脊髓终止于L1 有髓神经纤维的髓鞘发育不完善，低浓度的局部麻醉药物就容易透过,Safety of Regional Analgesia,Caudal block 0.7/1000 Lumbar epidural 3.7/1000 Thoracic epidural 0 Spinal block 2.0/1000 Peripheral block 0 Review of over 24,000 cases: Giaufre E et al. Anesth Analg 1996; 83: 904 - 912,小儿持续硬膜外麻醉,重于10kg 的患儿，腰部皮肤至硬膜外腔的距离在数值上等于体重用毫米表示 正中入