课件：神经肌肉接头疾病与肌肉疾病.ppt

神经肌肉接头疾病与肌肉疾病,神经内科：黄敬,神经-肌肉接头疾病,第一节、概述 第二节、重症肌无力 第三节、Lambert-Eation综合征,神经-肌肉接头疾病,一神经-肌肉接头处的传递： 神经肌肉接头疾病（NMJ）是神经肌肉接头处传递功能障碍疾病，神经肌肉接头处的传递是一个复杂的电化学过程，这个环节发生障碍就可能产生NMJ疾病,第一节 概述,第二章 肌细胞的收缩功能 一、 神经肌肉接头的兴奋传递,神经冲动,Ca2通道开放，Ca2内流,囊泡移动、融合、破裂，ACh释放(量子释放),ACh与N2受体结合,Na、K (尤其是Na)通透性,终板膜去极化终板电位（EPP）,EPP电紧张性扩布至肌膜,动作电位,神经-肌肉接头疾病,神经-肌肉接头疾病发病机制： 突触前膜合成及释放Ach障碍 肉毒杆菌中毒，高镁血症阻碍钙离子内流，氨基糖甙类药物及L-E综合症可使Ach合成释放减少。 突触间隙中AChE活性及含量异常 有机磷中毒时AChE活性降低，后膜过度去极化 突触后膜AChR病变 MG- AChR自身抗体；美洲箭毒-阻断后膜受体,第一节 概述,神经-肌肉接头疾病,临床症状： 肌萎缩 肌无力 不耐受疲劳 肌肥大与假肥大 肌痛与肌压痛 肌强直 肌肉不自主运动,第一节 概述,神经-肌肉接头疾病,重症肌无力(MG)是一种乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。 病变主要累及NMJ突触后膜上的乙酰胆碱受体（AchR）。,第二节 重症肌无力（MG）,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,1.自身免疫反应与自身抗体AchR的破坏效应有关 AchR抗体破坏AchR，使之不能产生足够的终板电位。临床出现肌肉病态疲劳。 80%90%MG患者外周血中可检测到AchR特异性抗体，在其他肌无力中一般不易测出对诊断有特征性意义。 2、胸腺相关性 80%患者有胸腺肥大，20%患者有胸腺瘤，胸腺切除后70%患者临床症状可得到改善或痊愈。 3、合并症 多数患者合并有甲亢，甲状腺炎，SLE，类风关和天疱疮等自身免疫性疾病,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,病理： 肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在神经肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。,神经-肌肉接头疾病,特点： 1 部分或全身骨骼肌易于疲劳 2 呈波动性肌无力活动后加重, 休息后减轻，晨轻暮重 3 经胆碱酯酶抑制剂可使其改善,第二节 重症肌无力（MG）,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,1 性别年龄： （1） 女性多于男性，约32 （2） 任何年龄均可发病，以青年至40岁发病多见，40岁以前女性多见；中年以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。 2 诱因： 多为感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3 病程： 大多起病隐袭，进展缓慢，病程中可有波动，少数发病后年内自然缓解，大多数迁延不愈，晚期运动障碍严重。少数呈暴发起病。 4 首发症状：眼肌无力 复视和上睑下垂为最常见的首发症状。 多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累，双侧眼症状多不对称，10岁以下小儿以眼肌受损为常见。,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,Osserman根据发病年龄，受累部位和程度可分为以下类型 眼肌型 可单侧也可双侧，或左右交替,约占30%，1/4患者可不治而愈，有的1年至数年内演变为全身型，长期局限于眼肌型者预后良好。 轻度或中度全身型 a 轻度全身型累及面肌、四肢肌、躯干肌，进展缓慢，无危象，不伴有明显的延髓麻痹，对药物敏感。 b 中度全身型伴有明显延髓肌麻痹，但无危象，药物敏感性欠佳。 暴发型（重症急进型） 症状危重，进展迅速，在数周至数月内达到高峰，有呼吸危象，表现为严重的全身和呼吸肌无力，药效差，胸腺瘤高发，常需作气管切开或借助呼吸机进行辅助呼吸，死亡率高。 迟发重症型 症状同型，由型发展至a、b型，经2年以上进展期逐渐发展而来。 肌无力伴有肌肉萎缩者,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,危象： （1）MG危象重症肌无力病人，急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能时，称为危象。 （2）危象是MG病人死亡的常见原因，肺部感染或手术可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状。,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,肌无力危象： 常因抗胆碱酯酶药物剂量不足所致，部分患者有诱发因素，例如呼吸道感染，应用过量镇静剂或对神经肌肉传递有阻滞作用的药物。,胆碱能危象： 因抗胆碱酯酶药物过量所致，除肌无力加重外，还出现肌束颤动和毒覃碱样反应。 应立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排出后应重新调整剂量，或改用其他疗法。,反拗危象： 很罕见，因机体突然对抗胆碱酯酶药物不敏感所致。 应停用抗胆碱酯酶药物，输液维持，可改用其他疗法。,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,1.肌无力危象及其分型 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 概 念 ChEI不足 ChEI过量 ChEI不敏感 瞳 孔 大 少 正常或偏大 出 汗 少 多 多少不定 流 涎 无 多 少 腹痛、腹泻 无 明显 无 肌肉抽动或跳动 无 常见 无 对抗胆碱酯酶药物 良好 加重 不定,神经-肌肉接头疾病,MG-危象的处理,第一步：辨别是哪一类型危象。,第二步：关键是管理好呼吸机能。 1.保持呼吸道通畅，必要时气管切开，用人工呼吸机辅助呼吸，是处理危象的关键，适用于各型危象。 2.必须进行ICU监护，治疗潜在的感染。 3.暂停给予胆碱酯酶抑制剂，以排除胆碱能危象。 4.可考虑使用激素。,第三步：调整抗AchE药物,分型处理。,#下列治疗通常可加速危象恢复： a.非药物治疗血浆置换 b.药物治疗经静脉给予免疫球蛋白,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,诊断： 晨轻暮重，抗胆碱酯酶药物有效 1 疲劳试验： 使受累肌肉重复活动后症状明显加重。 2 抗胆碱酯酶药物试验： 腾喜龙试验：腾喜龙10mg稀释至1ml，先静推2mg，15秒后加3mg，另15秒再加5mg至总量10mg，若症状迅速缓解为阳性。 特点：见效快，主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估。 新斯地明试验：新斯地明0.51mg肌注，20分钟后症状改善为阳性。可同时肌注阿托品0.4mg以对抗新斯地明的毒覃碱样反应。（毒覃碱样反应：瞳孔缩小，心动过缓，流泪，多汗，腹痛，腹泻，呕吐等） 特点：需时长，主要用于对肢体，呼吸肌的评估。,3 AchR-Ab滴定： 高滴度AchR-Ab对MG诊断有特征性意义，但正常滴度不能排除诊断。90%的全身型患者有AchR-Ab阳性反应，但我国阳性率较低，50%60%眼肌型患者呈AchR抗体阳性。 4 肌电图： 低频高频重复电刺激均使动作电位降低10%以上为阳性。,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,鉴别诊断1,1 Lambert-Eaton综合征： 以四肢肌无力为主,下肢重于上肢，颅神经支配肌障碍少见 短暂用力收缩后肌无力可改善，持续收缩则又呈病态疲劳 药物试验呈阳性,但欠敏感,肌电图高频重复电刺激使动作电位升高 2/3病例伴发癌肿，尤以小细胞肺癌多见 2 先天性肌无力综合征： 与自身免疫有关 有家族遗传史，有肌肉萎缩， 肌肉病理活检 3 格林-巴利综合征： 有感觉障碍 脑脊液异常，蛋白-细胞分离现象,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,治疗学,（一）、避免使病情恶化的因素： 1.禁用某些药物： 氯丙嗪、吗啡和镇静安眠药 氨基糖甙类抗生素：庆大霉素、奈替米星、卡那霉素 多肽类抗生素：多粘菌素 -阻滞剂 膜稳定剂：奎宁、奎尼丁、普鲁卡因 肌松剂：箭毒和D-箭筒毒 2.避免灌肠、过劳、感冒、情绪过于波动 3.抗胆碱酯酶药物： 作用机制：可抑制胆碱酯酶，使Ach分解减少，存活延长，增加了和受体结合的机率，取得暂时缓解，适用于轻度全身型和眼肌型。 临床效果：患者通常可获得部分缓解，几乎没有患者可获得完全缓解， 抗胆碱酯酶药物不能阻止疾病的自然进程。,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,用法： 新斯的明人工合成的化学结构与毒扁豆甙相似的化合物。 对四肢无力的效果较好。 口服约15分钟后起效，疗效持续26小时。 75300mg/日，分次服用（1530mg/24小时） 吡啶斯的明可能优于新斯的明，起效温和、平稳。 作用时间较长（28小时），一般给药时间为68小时。 对延髓支配的肌肉无力效果较好。 60240mg/次，每46小时一次，睡眠时可不用。,主要副作用： 毒覃碱样作用（M胆碱系作用）： 如腹部痉挛性疼痛，腹泻，心动过缓、血压下降等，它们可能使患者的耐受剂量减低，可用普鲁本辛、阿托品控制自主神经副作用（恶心、呕吐、腹泻） 烟碱样作用（N胆碱系作用）： 过量时表现为肌束震颤，严重者出现意识障碍、昏迷。,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,治疗学,2.免疫抑制剂： （1）肾上腺皮质激素：80%患者可明显改善，治疗早期可使症状加重，甚至出现危象，因此常在住院期间使用。用法： a大剂量递减隔日疗法：强的松6080mg qd口服，症状改善后减量至515mg Qod维持，隔日用药可减轻副作用发生。 b. 大剂量冲击疗法：反复发生危象或a法不能缓解的病例可试用,甲强龙1000mg/d ,连用35日。如一个疗程不能取得满意效果,隔2周可重复一疗程.注意皮质类固醇副作用.,神经-肌肉接头疾病,第二节 重症肌无力（MG）,（2）硫唑嘌呤： 临床效果：与皮质类固醇联合用药可增加治疗效果，并/或减少皮质激素的用量，服用36月后起效。 （3）经静脉注射免疫球蛋白： 可用于治疗重症肌无力危象，或在胸腺切除术之前改善患者的病情。 临床效果：70%患者在45天治疗期可获得迅速缓解，效果可维持数周至数月。,（三）、非药物治疗： 1胸腺切除术：全身型MG多适用 有胸腺瘤患者首选尽早实行胸腺全切术。 无胸腺瘤患者，胸腺切除术可能有长期效果，可能增加改善病情或不用药物缓解的机会。 2血浆置换和丙种球蛋白： 可用于治疗MG危象，或在胸腺切除术前改患者症状。血浆置换可降低乙酰胆碱抗体水平。 临床效果：大多数患者可获得快速、短期的临床缓解。,第二节 周期性麻痹,周期性麻痹-定义,又称周期性瘫痪，是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血钾含量的变化，按血清钾的水平高低，可分为低钾型、高钾型和正常血钾型。 以低钾型最常见，部分合并甲亢。 本节着重讨论低钾型周期性麻痹。,周期性麻痹-病因,低钾型周期性麻痹属常染色体显性遗传性钙通道病，常有家族遗传史，我国多散发。饱餐、激烈运动可诱发，酗酒、过劳、寒冷及情绪激动也可成为诱因。,2019/8/20,28,可编辑,周期性麻痹-发病机制,由于饱餐、运动后，葡萄糖进入肝脏和肌细胞，使糖原合成增加，同时将钾离子带入细胞内，致外周血钾含量减少。由于血钾降低使细胞内外的钾离子浓度发生变化，膜电位也发生变化而处于超极化状态，导致钠离子不能大量进入膜内，从而不能产生动作电位，肌肉即不能收缩，临床表现为瘫痪。,周期性麻痹-病理学,肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含量增多，钾含量下降。,周期性麻痹-临床表现1,1 病史： 可能有家族史或病前饱餐（尤其是过量进食碳水化合物）、激烈运动史，或既往有类似发作史。 其他如：酗酒、寒冷、感染、过劳、情绪激动焦虑、月经，注射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇或大量输入葡萄糖等均会诱发。,周期性麻痹-临床表现2,2 性别年龄： 任何年龄均可发病，2040岁多见，男多于女。,周期性麻痹-临床表现3,3 症状体征： 多于夜间或晨醒时发作，临床常见双下肢对称性弛缓性瘫痪，程度可轻可重，可扩展至双上肢，两侧对称，以近端较重。 一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统可受累。 肌张力减低，腱反射减弱或消失，感觉正常，无病理征，尿便正常。,周期性麻痹-临床表现3,极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，可致死 病程反复，数周数月或几年发作一次。 一部分病例合并有甲亢。 其他症状：多为自主神经症状，如口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，感觉异常等但无客观感觉障碍,周期性麻痹-实验室检查,发作期血钾 35mmol/L 心电图可呈典型低钾表现：u波出现，P-R间期、Q-T间期延长，S-T段下降等，严重者可有心率失常。,周期性麻痹-诊断和鉴别诊断,1 诊断：根据反复发作史 虽有瘫痪但无感觉障碍 血钾低 可诊断。 2 鉴别诊断： 格林-巴利综合征（书P103页，表6-3 ） 应除外能引起血钾低的其他疾病：如：原发性醛固酮增多症，肾小管性酸中毒，应用排钾利尿剂等。 根据疾病本身的表现，鉴别不难，如果有反复发作史，应常规予以除外本病。,周期性麻痹-治疗,1 补钾：以口服为主，严重者静脉补钾。 2 平时口服钾盐，少食多餐，忌高碳水化合物饮食，避免诱发因素。 3 另外，本病常合并甲亢，在治疗甲亢后，周期性麻痹可改善。,第三节：进行性肌营养不良,进行性肌营养不良-概述,本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数有家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。,进行性肌营养不良-病因学,遗传性疾病，大多有家族史。 因基因缺陷而造成。,进行性肌营养不良-病理学,基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。,肌营养不良-肌纤维结缔组织化,进行性肌营养不良-临床表现1,（一）假肥大型： 属伴性的隐性遗传 1 Duchenne型（DMD） 又称假肥大型肌营养不良症，是我国最常见的X性连锁隐性遗传的肌病。几乎全为男性，大多在20岁之前死于呼吸循环衰竭。 隐袭起病，多35岁发病。开始多为行走慢，不能正常跑步，易跌倒。 自躯干和四肢近端开始无力，萎缩。下肢重于上肢。,Duchenne型（DMD）, 腓肠肌肥大：一般四肢近端肌萎缩明显，双腓肠肌假性肥大，是因萎缩肌纤维周围均被脂肪和结缔组织充填，体积增大而肌力减弱，触之坚硬。 鸭步：骨盆带肌无力致走路时向两侧摇摆,肌营养不良-腓肠肌假性肥大,Duchenne型（DMD）,Gower征：是假肥大型肌营养不良症的特征性表现，由于患儿的腹肌和髂腰肌无力，由仰卧位起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能直立。,肌营养不良Gowers氏征,Duchenne型（DMD）,翼状肩胛：前锯肌和斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使肩胛游离呈翼状支于背部 血清激酸磷酸激酶（CK）显著增高，肌电图呈典型肌源性损害，EKG多数异常,进行性肌营养不良-临床表现2,2 Becker型（BMD） 也是X性连隐性遗传，但较