课件：小儿液体疗法详解.ppt

小儿液体疗法,儿科学Pediatrics,腹泻病临床表现,1、胃肠道症状 2、脱水 脱水程度：轻、中、重度 脱水性质：等渗、低渗、高渗 3、代谢性酸中毒 4、电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁等,儿科学Pediatrics,腹泻病诊断,根据临床症状、体征、实验室检查 判断感染性、非感染性 判断脱水（程度、性质） 判断电解质紊乱、酸碱平衡紊乱,儿科学Pediatrics,腹泻病的治疗,腹泻病的患儿如果存在脱水、低钾、代谢性酸中毒等情况，我们如何给予纠正？ 小儿腹泻制定液体疗法的具体方案。,儿科学Pediatrics,小儿体液平衡的特点,一 体液的总量和分布,年龄越小，水分的比例越大,年龄越小，细胞外液量相对越多,儿科学Pediatrics,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,儿科学Pediatrics,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成 细胞外液 ECF: 血浆和间质液 细胞内液 ICF:,儿科学Pediatrics,血浆,间质液,细胞内液,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,儿科学Pediatrics,三 水代谢的特点 1.水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2 ，成人仅为1/7。 2.体液平衡调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,小儿体液平衡的特点,儿科学Pediatrics,小儿体液平衡特点,(一） 小儿体液总量相对较多 (二） 水在体内的代谢和交换速度非常快， 但对缺水的耐受性差 (三） 不显性失水相对较多 (四） 肾脏的调节功能不成熟 (五） 消化道液体交换较快,儿科学Pediatrics,水、电解质和酸碱平衡紊乱,一 水代谢紊乱 （一）脱水（Dehydration） 定义 指体液总量尤其细胞外液量的减少。 1、 脱水程度 根据病后累积的体液丢失量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。,儿科学Pediatrics,体重下降,儿科学Pediatrics,尿量,皮肤弹性,前囟、眼眶、泪,精神状态,末梢循环,皮肤粘膜,不同程度脱水的临床表现,儿科学Pediatrics,腹泻患儿，一般情况好，皮肤弹性尚好,脱水程度和临床表现,儿科学Pediatrics,脱水程度和临床表现,皮肤弹性稍差,儿科学Pediatrics,腹泻患儿,尿量稍差,精神稍差,前囟稍凹,脱水程度和临床表现,儿科学Pediatrics,腹泻患儿,精神较差,口腔粘膜干燥,眼眶凹陷,尿量明显减少,脱水程度和临床表现,儿科学Pediatrics,腹泻患儿,精神萎靡,眼眶极凹陷,口腔粘膜极干,4 月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态： 急性重病容，眼神空虚，皮肤捏起后不会复原,4 月龄男孩患腹泻， 呈严重脱水状态； 粘膜极度干燥，舌苔痂皮样,儿科学Pediatrics,脱水程度判定标准,皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟、眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,儿科学Pediatrics,水、电解质和酸碱平衡紊乱,一 水代谢紊乱 2、脱水性质 指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱 水又分为等渗、低渗、高渗三种。,儿科学Pediatrics,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,儿科学Pediatrics,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺水、电解质,若用水治疗,血浆间质细胞液等渗,细胞外液低渗,水,(缺Na缺水),儿科学Pediatrics,Isotonic,指患儿现存体液渗透压的改变 等渗脱水（Isotonic dehydration） 水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,脱水性质,儿科学Pediatrics,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血 ,间质,间 质 ,细胞,细胞 ,缺电解质,若用水治疗,血浆低渗 间质细胞液高渗,Hypotonic,细胞膨胀,细胞外液仍低渗,更多的水进入细胞,细胞更膨胀,水,(缺Na+缺水),儿科学Pediatrics,低渗脱水（hypotonic dehydration） 失钠失水 血钠130mmol/L 细胞外 细胞内 渗透压 低 脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻,儿科学Pediatrics,不同性质脱水,正常,血,间 质,细胞,血,血 ,间质,间 质 ,细胞,细胞 ,缺水,用生理盐水治疗,血浆高渗, 水从间质区和细胞区 进入血浆,Hypertonic,胞内脱水,细胞外液渗压,更多的水进入细胞外液,细胞内液 脱水不明显,生理 盐水,(缺水缺Na+),儿科学Pediatrics,高渗性脱水（hypertonic dehydration） 失水失Na 血清钠150mmol/L 外 内 水 渗透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,儿科学Pediatrics,不同性质脱水的临床表现,二、电解质紊乱,腹泻时易并发的电解质紊乱 低钠、高钠血症 低钾血症 低钙血症 低镁血症,儿科学Pediatrics,二、电解质紊乱,钾代谢异常 低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L。 原因 钾摄入量不足 消化道失钾过多 经肾排钾过多 钾在细胞内外分布异常,儿科学Pediatrics,临床表现,神经肌肉系统 软弱无力、腱反射减弱 胃肠道系统 恶心、呕吐、腹胀、肠鸣 音减弱、麻痹性肠梗阻 心血管系统 心音低钝、心律紊乱、血 压下降、心电图异常 肾脏 尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒,儿科学Pediatrics,低钙、低镁血症 血清钙低于2.24mmol/L 血清镁低于0.75mmol/L,儿科学Pediatrics,低血钙和低血镁,原因：进食少、吸收不良、大便丢失 表现：脱水、酸中毒时血液浓缩和离子钙增加， 可无症状，当纠正后出现抽搐,儿科学Pediatrics,酸碱平衡及调节,肺：排出或积存CO2（呼吸性） 肾：排酸保钠（代谢性） 缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1 Na2HPO4/NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系统 H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3- 代偿调节有一定限度,儿科学Pediatrics,酸碱平衡指标,血气分析： （正常值） PH：7.4(7.357.45) PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性） SB：24(2227)mmol/L（代谢性） BE：-3+3mmol/L（代谢性） CO2CP:22(1827)mmol/L,儿科学Pediatrics,酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 （代偿性、失代偿性）,儿科学Pediatrics,代谢性酸中毒,原因:1.大量碱性物质丢失 2.进食少 肠吸收不良 脂肪分解、酮体 3.失水 血液稠、血流缓慢，组织缺氧, 乳酸堆积 4.肾血流量不足 尿量，酸性代谢,临床: 神萎，面色苍灰、苍白、嗜睡，口唇樱红，呼吸 深快，烂苹果味，新生儿及婴幼儿临床表现不典型,实验室检查: pH, 标准重碳酸盐(SB), CO2-CP,儿科学Pediatrics,代谢性酸中毒,分度：HCO3- 轻度：1813mmol/L 中度：139mmol/L 重度：9mmol/L,儿科学Pediatrics,腹泻患儿 口唇樱桃红色 呕吐 呼吸深大,儿科学Pediatrics,液体疗法,儿科学Pediatrics,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,儿科学Pediatrics,途径：,oral,Injection of vein,儿科学Pediatrics,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液：5%、10%葡萄糖溶液 电解质溶液：0.9%氯化钠，5%碳酸氢钠，10%氯化钾 混合溶液：2：1、1：1、1：2、2：3：1 4：3：2 口服补液盐,儿科学Pediatrics,电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩尔： 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度： 换算：摩尔/L=溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例：0.9%NaCl 1ml=0.9 10=0.154mmol/L 58.5 0.9NaCl 1000ml=154mmol/L,儿科学Pediatrics,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7mmol 5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol 10%KCl： 1ml=1.34mmol,儿科学Pediatrics,2019/8/20,47,可编辑,液体张力,等张液：溶液的渗透压接近血浆. 等张含钠液：1000ml内含钠约150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠约75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠约100mmol （血浆中Na:Cl=3:2）,儿科学Pediatrics,混合液体张力的计算,混合液体的张力：混合液体中含钠液占混合液体的几分之几则该混合液体即为几分之几张。,儿科学Pediatrics,儿科临床常用液体种类,非电解质溶液 5%G.S (278mOsm/L) 10%G.S ( 556mOsm/L),电解质溶液,等 张 液： 0.9%NaCl 308mOsm/L 5%葡萄糖氯化钠 308mOsm/L 1.87%NaL(1/6M) 334mOsm/L 1.4%NaHCO3(1/6M) 334mOsm/L 2:1液 316mOsm/L (2分N.S 1份1.4% NaHCO3或1.87%NaL）,碱性液,张含钠液,1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S) 3 : 2 : 1 3份G.S 2份N.S 1份 1.87%NaL; 或1.4%NaHCO3,2/3张含钠液: 3:4:2（ 3份G.S; 4份生理盐水; 2份1.4%NaHCO3或1.87% NaL）,高张液: 5%碳酸氢钠 3.5张 11.2%NaL 6张 10%KCl 8.9张 10%NaCl 11张,(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓 1.4%505%？ ？14,1.87%5011.2% ? ?8,液体的配制： 生理盐水 1.4%NaHCO3 150ml 2 1 100 50,2：1液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 3 : 2 : 1 150 100 50 300ml0 (5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),2 ： 3 ：1溶液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3 3 : 4 : 2 150 200 100 450ml,4 ： 3 ：2溶液,液体疗法时常用的溶液,儿科学Pediatrics,使用低张液的机理,1.补的液体是三部分的混合 2.肾脏功能不完善及其他调节功能不成熟 3.当有失水、酸中毒时H+、Na+进入细胞内，当纠正后 细胞膜功能改善， Na+从细胞 内 外,3K+,2Na+,H+,口服补液盐(ORS),NaCl 3.5 g 碳酸氢钠（枸橼酸钠）： 2.5g(2.9g) KCl 1.5 g 无水葡萄糖 20 g 加水至 1000 cc,儿科学Pediatrics,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,儿科学Pediatrics,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,儿科学Pediatrics,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释),儿科学Pediatrics,用途 2/3张液体、 ORS补液主要应用于轻、 中度脱水 用法 轻度50ml-80ml/kg；中度80ml- 100ml/kg；,儿科学Pediatrics,家庭简易配制,口服盐溶液： 1、米汤500ml+细盐1.75g 2、炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟) 糖盐水: 白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,儿科学Pediatrics,液体疗法,一、脱水的纠正 1）累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 2）继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质 3）生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间,儿科学Pediatrics,二、Fluid therapy,1）累积损失量： 2）继续损失量： 3）生理需要量： 液体的量、成分及完成时间,儿科学Pediatrics,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,儿科学Pediatrics,累积 损失量 补充,确定补液成分,等渗脱水：1/2张 低渗脱水：2/3张 高渗脱水：1/3张,确定补液速度,原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成,儿科学Pediatrics,(一)补充累积损失量,继续 损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为30ml/kg.d,确定补液成分,(二)补充继续损失量,儿科学Pediatrics,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,儿科学Pediatrics,静脉补液,（一） 补充累计损失量： 1） 确定脱水的程度 2） 定补液的成分 3） 补液的速度 （二） 补充继续损失量 （三） 补充生理需要量 根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质。,儿科学Pediatrics,第一天补液,一 补充累积损失量 定量：轻度50ml/kg；中度50ml-100ml/kg；重度100ml-120ml/kg,循环衰竭：扩容量20ml/kg 定种类：低渗脱水补给2/3张；等渗脱水补给1/2张；高渗脱水补给1/3张；循环衰竭：2：1等张含钠液，若临床判断脱水性质有困难时可先按等渗性脱水处理。 定速度：8-12小时完成；中、重度脱水伴有外周循环障碍：首先扩充血容量（20ml/kg，1小时内输入） 高渗性脱水速度要慢。,儿科学Pediatrics,累积损失量的另一种计算方法,总量： 轻度：90120ml/kg 中度：120 150ml/kg 重度：150 180ml/kg 累积损失量为总量的一半；,儿科学Pediatrics,第一天补液,二 补充继续丢失量： 根据情况丢多少补多少，可按30ml/kg计算，1/3-1/2张 三 补充生理需要量：60ml-80ml/kg，1/5张 以上两个量可在剩下的12-16小时匀速完成。,儿科学Pediatrics,液体疗法输液原则（一）,液体疗法归纳为一、二、三、四 一个完整方案 二步走：补充累积损失量；补充继续损失量和生理需要量 三定：定性、定量、定时 四句话,儿科学Pediatrics,补液原则,先快后慢、先盐后糖、 先浓后淡、见尿补钾。,儿科学Pediatrics,1.在重度脱水,有明显周围循环衰竭者,应先补等渗液,即2:1液,20ml/kg,总量不超过300ml，于30-60内快速静滴。 （该部分液体属于累积损失量） 2.继续损失和生理需要部份，能口服尽量口服 3.生理需要量6080ml/kg.d，适用于多种疾病补液,注 意：,纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无须另行纠正。对重度酸中毒可另用碱性液体来改善酸中毒。一般首选碳酸氢钠。,儿科学Pediatrics,无实验室检查条件下： 5 NaHCO3按 35 ml / kg 可提高 CO2 结合力 5 mmol /L,已,根据BE(碱剩余）的测定结果： 需补任何碱性溶液的 mmol 数（BE) 0.3 体重（kg） 5% NaHCO3 1ml相当于0.6 mmol,重度酸中毒可用1.4碳酸氢钠代替扩容液,纠 正 酸 中 毒,儿科学Pediatrics,钾的补充,有尿或来院前6小时有尿 浓度不应超过0.3 每日静脉补钾时间不应少于8小时，输注速度应小于0.3mmol/kg/h 补充量：一般3mmol/kg/d 严重46mmol/kg/d （10KCL 1ml1.34mmol） 补钾时间：持续46天,儿科学Pediatrics,为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？ 为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？,儿科学Pediatrics,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,消耗K,K 丢失,K自细胞内 外,K自尿中排出,小儿腹泻血钾的变化,儿科学Pediatrics,钙、镁的补充,钙、镁的补充 10%葡萄糖酸钙（12ml/kg，最大量10毫升）静脉缓慢滴入。如补钙后仍不能纠正症状者要考虑低镁，镁的补充为0.1毫升/公斤/次，深部肌肉注射，每日34次，症状消失后停用。,儿科学Pediatrics,第二天的补液,补充继续损失量、生理需要量 继续补钾 供给热量,儿科学Pediatrics,新生儿腹泻液体疗法,1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显 2、第一日补液量不得超过200ml/kg 3、电解质浓度适当降低 4、生后10天不需补钾 5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,儿科学Pediatrics,婴幼儿肺炎伴腹泻的液体疗法,1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量 2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h 3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体,儿科学Pediatrics,营养不良伴腹泻的液体疗法,特点: 1. 低渗性失水多; 2. 低钾、低钙相对较多; 3. 失水易估计过高; 4. 长期处于低代谢水平 补液总量比一般减少 1/