课件：压疮个案护理查房.ppt

疑难病例护理查房,一例重度压疮的处理 林树云 陈 云 陈亚梅 李 燕,压疮分期,大家知道期压疮易处理，期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合,期,期,期,期,可疑深部组织损伤,不可分期,病情简介,患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。,体格检查,入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分 查体：T39.0、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg,体格检查,骶尾部10.010.0cm2不能分期压疮 右侧髂部5.05.0cm 2 期压疮 右侧腰部1.0 10cm 2 期压疮 全身多处散在小范围期压疮,既往史 、个人史 、家族史,既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常 无传染性病史，无家族性遗传病史,辅助检查,白细胞 19.5*109/L 中性粒 71.0% 血红蛋白 109g/L 血小板 384109/L D-二聚体 6800.0ug/L 葡萄糖 14.58mmol/L,钾 5.10mmol/L 钠 131.7mmol/L 氯 95.7mmol/L 二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L 肌酐 273.5mmol/L 尿酸 627.9umol/L,辅助检查,血沉95mm/h 碱性磷酸酶152IU/L 谷酰转肽酶68U/L 白球比0.78 前白蛋白81.0mg/L,甘油三酯1.61mmol/L 总胆固醇5.04mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L,治疗方案,一级护理 半流质 留置导尿 监测血糖 抗感染 护胃、护肝 清创、换药等,大家讨论,护理问题及难点? ？,07-22 护理问题及难点,1.体温过高（T39.0、wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L） 3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（酒精性脑病） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常（大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓 （D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ）,7-22护理措施,护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml （3）保持适宜的室温1822，保持室内 空气新鲜，每日通风12次 （4）予以温水擦浴 （5）口腔护理Bid （6）减少探视人员 （7）遵医嘱使用抗生素,护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复 护理措施：（1）评估意识状态和生命体征 （2）体温过高时采取降温措施 （3）戒酒 （4）补充维生素，如：维生素B1等 （5）遵医嘱使用营养脑细胞药物,护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理 （2）期压疮皮肤逐渐愈合 护理措施：（1）期压疮处予泡沫敷料外贴 （2）不可分期压疮处给予清创、换药 （3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h （4）适当增加营养 （5）必要时予以气垫床使用 （6）遵医嘱使用抗生素,护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内 护理措施：（1）监测电解质 （2）遵医嘱补充电解质 （3）给予高钠饮食 （4）观察病情,7-22护理措施,护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常 范围 护理措施：（1）制定糖尿病的食谱 （2）三餐定时定量 （3）教会病人家属饮食换算法 （4）根据血糖高低正确使用胰岛素 （5）定期监测血红蛋白、血糖、总 蛋白,护理目标： (1) 肛周皮肤保持完整 (2) 病人逐渐养成定时排便的习惯 护理措施： (1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部 使用赛肤润 (2) 保留导尿 (3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物 (4) 清淡饮食 (5) 腹部保暖,护理目标：（1）病人不发生血栓 （2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理 护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食 （2）观察病情，发现异常立即汇报医生 （3）监测出凝血时间、D-二聚体 （4）使用抗凝、活血药物 （5）协助床上活动,护理目标：病人住院期间生活护理得到满足 护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床 上活动四肢 （2）提供病人安静、舒适的环境， 每日为其做好生活护理和基础护理 （3）协助病人翻身，并为其拉好栏 （4）协助病人家属为病人制定活动计 划，逐渐提高活动耐力,07-23,患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎 保留导尿 胰岛素治疗 护肝护肾、改善微循环 补液支持,7-23新增护理问题及难点,尿管相关性感染与留置导尿有关 潜在并发症：低血糖 潜在并发症：酮症酸中毒 ,7-23护理措施,护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆 流尿袋1次 （2）协助其多喝开水 （3）翻身时防止导尿管折叠脱落等 （4）每日观察尿量、尿色并记录 （5）做好导管标识，妥善固定导尿管 （6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操 作规程,护理目标：（1）患者不发生低血糖反应 （2）病人发生低血糖时能及时发现并 得到及时处理 护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、 软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖 （2）发生低血糖时可给予病人进食食物， 如24块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖 静脉推注50%葡萄糖4060ml,护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒 （2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理 护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏 无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变 2）发生酮症酸中毒时 A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体及时使用 B、病人绝对卧床休息，注意保暖 C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化 D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力,2019/8/20,17,可编辑,08-01,患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。 骶尾部压疮有大量渗液，有异味。 科主任请伤口治疗师会诊,全身评估,神志清 不能正常交流 不能正常进食 消瘦 仪容不整 大小便不能自控 躁动不安 不配合治疗护理,清创后伤口评估,部位：骶尾部 大小：7.57.02.0cm3 潜行：3、6、9、12 点 潜行 2.8、1.5、5.5、1.5cm 伤口基底：75%黄色腐肉25%红色 伤口类型：慢性感染伤口 周围皮肤：红肿 明显 伤口渗液：大量，有恶臭 伤口边缘：不规则 皮温：偏高 疼痛：4分,08-01护理措施,压疮伤口处理： 保守性利器清创 生理盐水冲洗 银离子敷料 皮肤保护膜 封闭负压闭合治疗 压力-125mmHg,08-01新增护理问题及难点,脱管的危险与躁动不安有关 创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关 家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力 家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力 家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力,08-01新增护理措施,脱管的危险 1.巡视病房QH，检查引流管是否在位 2.负压维持在125mmHg 3.妥善固定引流管 4.密切观察引流液色、量并及时记录 5.烦躁时使用约束带 健康宣教,创口愈合困难 1.正确评估伤口和全身情况 2.采用合理的清创方法 3.有效的渗液管理 4.伤口潜行和窦道的管理 5.合理的营养支持 6.合理选择辅料 7.家庭配合 健康宣教,08-06效果评价,伤口情况 大小：7.0*8.5*2.0 cm3 潜行：3、6、9、12 点潜行 1.0、0.5、6.0、1.0cm 基底：25%黄色腐肉75%红色 类型：慢性肉芽生长伤口 渗液：少量，无味 边缘：上皮开始爬行 皮温：正常 疼痛：2分,08-06效果评价,全身情况： 通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内 患者能简单沟通 患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压 患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施,后续创面处理,停负压吸引 清创换药大量生理盐水冲洗 银离子敷创面 油纱布填充 无菌敷料外敷 周围皮肤使用皮肤保护膜Prn 压疮家庭延续护理指导,09- 06效果评价,家庭照护一个月后的情况,07-22至09-02,负压伤口治疗,目的 移除伤口过多的渗液 增进血管新生，促进肉芽组织生长 提供保护性环境