医院医疗质量与安全管理制度

目录一、核心制度TOC\o"1-3"\h\u6063首诊负责制度 67411三级医师查房制度 721180三级医师查房工作流程 912439疑难、危重病例讨论制度 927026术前讨论制度 105740死亡病例讨论制度 1123091会诊制度 1231435急、危重患者抢救及报告制度 1413416新技术准入管理制度 1522481病历书写基本规范与管理制度 1621897医师值班、交接班制度 1923155临床输血管理制度 2028592手术分级管理制度 2110619医患沟通制度 238008分级护理制度 2725924查对制度 30二、关键性诊疗质量管理制度（一）手术相关制度10843非计划再次手术管理制度 3311876非计划再次手术流程图 347950手术风险评估制度 3512975麻醉科工作制度 3629475麻醉前病情评估制度 3831535麻醉术后随访制度 405253手术安全核查制度 4119208急诊手术管理制度 426943急诊手术管理流程 443732围手术期管理制度 454583重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度 471684重大手术或急诊手术报告审批管理流程 4832268手术室病理标本管理流程 49（二）急诊患者管理制度25303急危重症患者优先处置制度 5012239门（急）诊急危重症患者优先处置流程 5115重点病种急会诊和优先入院的规定 5211852急危重症抢救绿色通道制度 5314669危重患者抢救协调协作制度 5516141急诊工作制度 5616816急诊观察室制度 579614急诊患者与临床科室转交接制度 5881抢救室工作制度 5916355紧急病人抢救工作流程 6010441大规模抢救工作流程 6129109急性心肌梗死抢救流程 6223756急性左心衰竭抢救流程 636118急性呼吸衰竭抢救流程 6418344成人致命性快速性心律失常抢救流程 6521154休克抢救程序 6627304心肺复苏抢救流程 678357急性上消化道出血抢救流程 6818864过敏反应抢救流程 6924058急性肺损伤成人呼吸窘迫综合征抢救流程 7024968肝性脑病抢救流程 712443弥漫性血管内凝血抢救流程 7223983产后出血抢救流程 734138羊水栓塞抢救流程 7429110高渗性非酮症糖尿病昏迷抢救流程 75（三）医技科室相关制度4359医技科室危急值处理流程 76三、其他医疗质量管理制度6763医疗质量管理工作流程 7728329医疗质量检查流程 7827996科主任例会工作流程 7922761医院“三基三严”培训与考核制度 804478多部门质量安全管理协调制度 828061预约诊疗工作制度 844600预约诊疗工作流程 8623056病人入院流程 871124出院规定 886657出院病人指导与随访制度 891546自行离院患者管理跟踪制度 9015170转科、转院工作流程 9128627住院病案质量管理流程 9221733住院时间超过30天患者管理与评价制度 9324335医嘱制度 943931中医与西医临床科室会诊、转诊及协作制度 9524906双向转诊制度 965494患者身份识别确认制度 9717331特定传染病的特定人群医疗救助制度 9816042新技术新项目申报流程 9919181高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 10017440高风险诊疗技术操作授权及审批管理程序 10232323临床科室平均住院日指标制定及管理措施 1038088医疗技术管理制度 10518832病情病历资料交接制度 10727185实验性临床医疗管理制度 1094961临床诊疗工作指南/规范管理制度 111650单病种质量管理制度 1134370临床路径开发与实施规划及其相关制度 11715583临床路径实施工作流程 11812539临床路径知情同意告知制度 11913577临床路径知情同意告知程序 12029420疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法 12122925门诊工作制度 1222430多学科综合门诊管理制度 12316417多学科综合门诊管理流程 12413065卫生技术人员执业资格审核和执业准入管理制度 1255962卫生专业技术人员轮岗、转岗岗前培训制度 12628486医务人员紧急替代制度 12726118外来短期工作人员的技术资质管理制度 1287897患者病情评估流程 1294507医师节假日查房工作流程 13017498院科两级人员紧急替代程序 1318958患者治疗方案制定、变更、调整流程 1326817出诊医师管理制度 13320602院外会诊流程 1344694院内会诊流程 13513690病人转诊流程 1366421危重病人转运流程 13712702无空床处理流程 13824232传染病预检、分区就诊及消毒隔离制度 13929062医疗设施有限时处理流程 14112584封存输血反应标本流程 14230461紧急封存病历流程 1433839公共卫生事件应急救援工作流程 14425444大批伤员救治流程 145四、医疗安全制度17955尊重民族的风俗习惯和宗教信仰制度 1467824医疗风险预警制度 14729185医疗风险管理方案 1511396鼓励患者参与医疗安全活动的规定 15630196医疗安全（不良）行为主动报告制度 15726454保障患者隐私权的制度 16116445保障患者合法权益制度 1633416医疗安全不良事件上报流程 16516841患者参与医疗安全管理制度 16610139医疗质量关键环节及重点部门监督管理制度 167

首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、转院和转科等工作负责，严禁推诿扯皮、贻误病情。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症积极治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班或离岗前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，必要时请上级医师会诊。5、如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告医务科，组织相关科室会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本院条件所限，需转院者，应与所转医院联系安排后再予转院。6、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝。7、凡收入科内的病人，如该收治科室确有困难，接诊科室应将具体情况报告医务科或总值班，由他们代表院方协调处理，但接诊科室必须对病人先行治疗，不得延误和拒绝救治。8、对一些虽经二、三线医师会诊，但诊断仍不清致收住院有争议时，应将具体情况报告门诊部或医务科，由上述医院职能科室决定其住院科室，相关科室不得推诿拒收病人。

三级医师查房制度一、主任（副主任）医师查房制度（一）每周查房1—2次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。（二）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（三）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷改正错误指导实践，不断提高医疗水平。（四）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。（五）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（六）决定病人的出院、转科及转院等问题。二、主治医师查房制度（一）每日查房至少一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。（二）对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。（三）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（四）对新入院病人、诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（五）疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（六）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（七）系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。（八）检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。（九）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师（含进修医师）查房制度（一）对所管的病人每日至少查房两次，一般要求上、下午各巡视一次，对危重病人、新入院病人及手术病人，重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。（二）对急危、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（三）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。（四）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。（五）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（六）做好上级医师查房前的各项准备工作、介绍病情或报告病例。

三级医师查房工作流程医院实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级查房医院实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级查房住院医师每日2次了解患者思想情况，做必要的解释和安慰下达当日治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况分析各项检查结果全面巡视本组患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者在病历中及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化在病历上记录上级医师查房意见并认真执行反馈上级医师查房前做好准备特殊观察重症患者，24小时随时查房并在下班前向值班医师交班主治医师带组查房每日1次对本组患者进行系统查房，重点检查、讨论新入院、危重、治疗效果不好的患者检查病历并纠正错误记录检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见对危重、疑难患者和遇到重大问题（会诊、转院、出院）及时向本科主任、副主任医师或本病区组长请示、汇报经治医师在病历上对主治医师查房意见做出相应记录主任（副主任）医师查房每周1-2次巡视所有病房本专业患者，重点患者床旁问诊、查体审查新入院患者诊疗计划，对疑难、危重患者诊断，制定治疗计划；决定重大手术特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量，并听取护理诊疗意见意见对下级医师、进修医师、实习医师进行教学、培训。定期做学术讲座病房组长或指定医师做查房记录并存档；经治医师在病历上做记录各级医师对主任查房指示认真执行并及时反馈

疑难、危重病例讨论制度一、凡属疑难、危重病例要经科内讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。二、疑难病例入院3天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织院内讨论。三、讨论由各医疗组提出，本科医师、护士长以及责任护士参加、必要时邀请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。四、讨论前由经治医师做好充分准备，由经治医师或主治医师报告病历（不得照病历宣读），提出讨论目的和初步诊断、治疗意见及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。将讨论结果记录在病历上，并在疑难、危重讨论登记本上登记。五、对诊断和治疗存在较大争议或需要其它科室配合处置的病例，要组织全院性的病例讨论，具体程序为科室提出，并提交有关的病历资料，由医务科组织并请相关科室参加讨论。

术前讨论制度1、凡Ⅱ类及以上的手术，均需认真讨论和周密准备。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。讨论内容包括诊断及诊断依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术中可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需术者负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。2、讨论一般在手术前一天进行，急诊手术在术前半小时进行。3、讨论由科主任或主任医师、副主任医师主持。Ⅱ类手术医疗小组内讨论，Ⅲ类手术科内组织讨论，Ⅳ类手术或特殊手术科内讨论并上报医务科。主治医师、住院医师及进修实习医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时邀请麻醉科及有关人员参加。4、讨论由经治医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、手术方案及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。6、讨论过程中，主管医师应做好讨论记录，将讨论意见及结论及时记入病历。

死亡病例讨论制度一、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告做出后一周内进行。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，全科人员参加，必要时请医务科或相关科室人员参加。二、对诊治疑难、死因不明或处理不当的病例要经全科讨论，总结经验教训。三、讨论由经治医师汇报病历、治疗及抢救经过，提出死亡原因及分析意见。全科讨论后确定最后诊断及直接死亡原因，若发现抢救过程中有严重失误，要及时、如实向医务科及业务院长汇报。四、要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。各病区均应建立死亡病例讨论登记本并登记。五、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。六、死亡病例讨论必须明确以下问题：（一）死亡原因。（二）诊断是否正确。（三）治疗护理是否恰当及时。（四）从中汲取哪些经验教训。

会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、申请会诊的科室应填写会诊申请单，并注明“急”否，及时送往被邀科室或医务科。会诊医师应及时将会诊意见填写在会诊记录单上，并将此单在病历中妥善保存。三、请求会诊的科室要做好会诊前的准备工作。遇到紧急情况院内会诊可先电话联系，随后立即完成前述手续。四、具体要求（一）院内会诊1.会诊申请单须由科主任/主任医师审批并签字。2.一般会诊：医师应由具有主治医师以上职称及相应能力的人员承担。会诊医师必须详细询问患者病史并仔细做体格检查，力争尽快确诊并提出治疗建议，确保会诊质量。一般会诊被邀医师须24小时内完成。3.急诊会诊：被邀科室医师必须10分钟内到位，进行会诊。4.涉及多科的院内会诊：申请的会诊科室应提前申请并提交病历摘要，由医务科统一安排，各会诊科室必须按时参加。由轮值首席主任医师主持，医务科派人参加。经治医师必须详细介绍病历，并做记录。（二）院外会诊1.邀请外院会诊（1）会诊申请单须由病区副主任医师以上职称审批并签字方能生效。（2）会诊申请单送至医务科，由医务科与有关医院联系，并确定具体会诊时间。（3）应诊医师由本病区主治医师以上人员负责接待，做到文明礼貌，并做好会诊记录。（4）如病人病情允许，也可由本科工作人员携带病人有关资料，陪同病人到院外会诊。2.外院邀请我院会诊（1）办公时间由医务科负责安排（节假日或夜间由总值班负责），并做好相关登记工作，费用按有关国家规定执行，统一交财务科。会诊医师接到通知后安排科室工作，按医务科安排（或总值班）准时出诊。（2）会诊时应认真负责，诊治方案具体可靠，并在本人执业范围内开展工作。（3）外出会诊医师应将会诊情况及时向医务科汇报。（4）对外院指定邀请我院专家会诊时，专家应主动向医务科汇报并登记备案，经过医务科批准后方可出诊。未通过医务科而自行外出会诊者，由此发生的一切责任问题完全由当事人承担。

急、危重患者抢救及报告制度一、各科室主任负责本科室急、危重患者的抢救工作。二、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持，重大抢救由科主任或院领导参加,各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。三、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。相关科室人员接到抢救通知要迅速携带必备物品到达规定现场，不得借故推诿或拒绝。四、各科室接到抢救急会诊通知后，会诊医师应在10分钟内到达现场参加抢救工作。主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场并指导抢救工作。五、一切抢救工作要做好记录，记录要准确、清晰、完整，遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时应及时请示报告，以便迅速解决。六、急诊抢救病人应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病房,各科室不得推诿急诊病人。七、医护要密切协作，严格执行抢救工作的各项规章制度和技术操作规程，口头医嘱护士需复述一遍，无误后方可执行。各种抢救需要的安瓿、输液瓶、输血袋等用完后要集中放置以便查对。八、抢救物品使用后要及时归还原处，由专人保管、定期检查、维护消毒、更新补充，不得外借外流，并保持抢救物品整齐清洁。九、抢救工作中要及时向病员家属或单位交代病情，认真履行告知义务，以取得配合，必要时要有病情诊断和治疗方面的告知签字记录。十、接诊医师对急、危重患者开展抢救时，应根据病情逐级报告上级医师。若涉及法律纠纷、刑事纠纷、突发公共卫生事件等特殊情况，在积极抢救的同时要及时报告医务科、护理部及分管院领导，必要时上报卫生行政主管部门。

新技术准入管理制度一、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《太原市第三人民医院新技术、新项目准入申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。二、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：（一）拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；（二）临床应用意义、适应症和禁忌症；（三）详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测；（四）详述技术路线：技术操作规范和操作流程；（五）拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；（六）详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。三、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。四、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。

病历书写基本规范与管理制度一、原则严格按照卫生部2010版《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》及我省《病历书写基本规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。二、加强对运行病历和归档病历的管理（一）严格按照《医疗机构病历管理规定》（2013版）加强病历管理。（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，病历应体现核心制度执行情况。（三）病历中的首次病程记录、医患谈话记录、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉术前（术后）访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术同意书、麻醉同意书、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，均由本院主管医师、麻醉医师、术者签名。手术记录应当在术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。手术同意书需由手术者及经治医师共同签字确认。（四）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者，值班医师应在5分钟内查看并处理患者，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。住院病历须在24小时内完成，因抢救患者未能完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（五）病程记录应反映三级医师查房。新入院患者，48小时内应有主治医师首次查房记录，72小时内应有副主任医师以上职称医师查房记录。（六）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（七）疑难、危重病例应有科主任或主（副主）任医师查房记录，并有讨论记录。手术病例术前应有术者查看患者的病程记录，术后3天内应有术者或上级医师的查房记录。出院病历出院前应有上级医师同意出院的记录。（八）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴、严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历后。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历后。（九）计算机打印病历应按照规范要求内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。三、病历回收（一）凡出院病历，应于患者出院后7日内全部回归到病案室。（二）病案室每周到各病区回收出院病历，并与负责护士验收签字。（三）送（转）交病历，无接收部门（人）签字，如果发生病历缺号、丢失，由送（转）交病历科室负责；凡已签字的，由签字科室负责。（四）凡丢失病历者，给予纪律处分，所造成的一切后果由本人承担。（五）病案室要按月、季、年排查出院病历归档情况，有权利到临床科室查询未归病历下落。按时向领导书面报告病历归档及管理情况。四、病案室病历管理（一）严格执行国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》。（二）做好病案的收集、整理、审核、装订、借阅、复印和管理。（三）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（四）严守病历资料保密制度，严格执行病历的借阅、复印及各项工作制度。（五）保持病历资料整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

医师值班、交接班制度一、各科室在非办公时间以及节、假日均要设有值班医师，值班医师应具备执业资格。二、值班医师必须在正常交（接）班前到达科室，接受上一值班医师交办的各项医疗工作，交接班时应巡视病房，了解整体病区情况，对危重病员实行床旁交（接）班制度并实行双签字。三、各科室医师下班前应将新入院及危重病员的病情和处理事项记入病程记录，并与值班医师床边交（接）班，值班医师接班后应认真阅读重点病人的病程记录，并认真检查病人、了解病情，并在病程记录中记录接班后的相关病情变化和处置事项。四、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作，并要对全科病人发生临时情况时进行处理，值班医师对病人进行处理后，要及时在病程记录中作出记录。如病人的病情发生较大变化，值班医师应一边进行应急处治，一边向上一级值班医师报告，本班结束前要对本班手术病人、新入院病人和病情发生变化较大的病人及危重病人进行书面交班。五、对上级医师的指示要认真执行，并做好记录。当护理人员邀请看视患者时，应立即前往，不得拖延。六、值班医师遇有疑难病人或不能胜任的手术，应及时依次向上级医师、主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、重大交通事故等特殊情况应及时向科主任、行政总值班汇报。七、一、二线医师实行坐班制，夜间必须在值班室住宿，不得擅自离岗离院，三线医师实行电话值班，各级医师值班期间必须保证通讯畅通。

临床输血管理制度一、科学合理地选择血液制品。二、正确填写《临床输血申请单》。三、输血前告知谈话并签署《输血治疗同意书》。四、受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等检查，结果贴病历中。五、低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，Hb>100g/L可以不输红细胞。六、申请用血由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，根据用血量由上级医师核准签字后，连同血标本于预定输血日期前送输血科。七、输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在《输血治疗同意书》上签名，入病历。八、临床上一次用血或备血超过1600ml时要履行报批手续。九、发热患者需要输血时应将体温降至38℃以下方能输血。十、术前自身贮血，亲友互助献血等执行《临床输血技术规范》有关规定。

手术分级管理制度一、手术分类根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级及手术权限独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术（低年资住院医师：担任住院医师3年以内）。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术（高年资住院医师：担任住院医师3年以上）。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术（低年资主治医师：担任主治医师3年以内）。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术（高年资主治医师：担任主治医师3年以上）。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术（低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内）。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术（高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上）。（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术（主任医师：受聘主任医师岗位者）。（八）对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。三、手术审批权限（一）正常手术由科主任审批。（二）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。1.手术可能导致毁容或致残的；2.同一患者因并发症需再次手术的；3.高风险手术；4.本单位新开展的手术；5.无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；6.被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

医患沟通制度一、原则 医患沟通应充分体现以病人为中心的服务宗旨，尊重和维护患者的知情权、选择权和隐私权，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，耐心倾听患者的倾诉，使用规范的文明服务用语。二、医患沟通内容及要求（一）门（急）诊首诊医师的沟通门诊首诊医师依照《首诊负责制度》规定接诊。在接诊时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排进一步诊疗办法，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性以及费用情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。（二）住院期间的沟通1.入院时沟通：病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，要及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定主治医师、责任护士后，应告知患方主治医师、责任护士的姓名、称呼。2.病区主管医师沟通：先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后，应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。在患者入院三天内必须进行正式沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见等进行广泛沟通，并将沟通主要内容记录在《太原市第三人民医院医患谈话记录》中。3.急诊入院患者的沟通：急诊入院患者应在护士办理住院的同时即开始诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重通知书。危重通知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。4.诊疗方案的沟通：由于风险、费用等原因，患方不同意最佳诊疗方案时，应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。5.针对性沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。6.术后沟通：要求手术主刀医师要在术后24小时内将手术的基本情况，术中出现的特殊状况、术后治疗要点、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属。7.出院时沟通：医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。8.集中沟通：对带有共性的问题，如常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区患者及家属，集中进行相关疾病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，解答患者及家属的问题。（三）医技科室及其他协助诊疗科室的沟通包括影像科、超声科、内窥镜室、检验科、病理科、手术室、心电图室等。上述科室应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过专业执业范围回答咨询。（四）药房的沟通药房工作人员应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说明，征得患方同意后应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。三、沟通注意事项（一）沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。（二）沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。（三）对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后，由科主任为主集体与患者沟通。（四）对于在医疗活动中可能出现意外的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。（五）经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。（六）诊断不明或病情恶化时，科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，由主治医师进行沟通，切忌多人沟通，避免患方不信任或产生疑虑。（七）沟通时可借助实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。四、沟通技巧与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行，同时应掌握以下技巧。（一）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属渲泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。（二）两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。（三）三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（四）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪，刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、评价（一）医患沟通病历记录的常规内容，纳入医院质量考核体系并做为质控点。（二）因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，按我院相关规定予以处理。

分级护理制度按照综合医院分级护理指导原则，医护人员应依据患者病情和生活自理能力，确定护理级别。根据护理要求，分为特级护理(玫红色）、一级护理（橙色）、二级护理（绿色）和三级护理（无标识），其中新入院患者（蓝色）、病重（橙色圆点）、病危（橙色三角）。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和专业技术服务。一、特级护理（一）具备以下情况之一的患者，可确定为特级护理1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）特级护理要点1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。二、一级护理依据（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.自理能力重度依赖且病情不稳定的患者。（二）一级护理要点1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理依据（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1.病情稳定，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定但仍需卧床，且自理轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（二）二级护理要点1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理依据（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。（二）三级护理要点1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。

查对制度一、医疗查对制度（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查”：摆药后查：服药、注射、处置前查：服药、注射、处置后查。“七对”：对床号、姓名和服用药的药物名称、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制要时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。（六）临床科室医师为患者进行有创检查、治疗时，应查对患者姓名、性别、诊断、住院号、拟实施操作名称、操作程序，操作必备药品名称、有效期、剂量，必备设备完好状态，消毒日期等。二、医技查对制度（一）药剂科：要做到“四查十对”，即查处方、药品、配伍禁忌、用药合理性，对科别、姓名、年龄、药品规格、数量、标签、药品性状、用法、用量、临床诊断，发药时须经第二人复核，并交代用法及注意事项。（二）检验科：采集标本时应查对科别、床号、姓名、性别、编号、检验目的及标本数量和质量，检验时查对试剂项目，化验单与标本是否相符；检验后查对项目是否做完，结果是否准确，发报告时查对科别、病室、姓名、结果、诊断。（三）综合检查科（影像科、超声科、心电图室）：检查时须查对科别、姓名、年龄、性别、检查部位、项目、目的、临床诊断、检查结果；治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；发报告时应进行复核。（四）手术室：接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药；手术前必须查对姓名、诊断、手术部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用药等；凡进行体腔或深部组织手术要在手术缝合前清点所有敷料、缝针、器械等，手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检查单送检。（五）输血科：血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、住院号、交叉配血试验结果；血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型、血液品种、采血时间及时期，有效期及时间，血袋编号（或条形码）储存条件。（六）病理科：收集标本时，查对单位、姓名、性别、住院号、联号、标本、固定号；制片时，查对编号、标本种类、切片数量；诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；发报告时，查对单位。三、护理查对制度 （一）护士在执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及任何治疗、检查、操作、处置、护理时，均须严格执行患者身份识别制度及查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作。（二）执行使用腕带标识制度，提高患者身份识别的准确性。（三）查对时至少同时采用两种患者身份识别方式，如姓名、床号、年龄、病历号等两项内容（严禁仅以房间号或房号作为识别的唯一依据）。以口头交谈和书面检查形式认真核查（核对时应让患者或家属陈述患者姓名、病历号等）。（四）实施任何有创诊疗活动前，操作者必须主动与患者沟通，通过交流沟通做为最后患者识别查对，确保患者身份正确。（五）护理查对包括患者识别查对、标本采集查对、医嘱查对、给药查对、发放特殊饮食查对、输血（或血制品）查对、手术查对、供应查对、诊疗活动查对等。各环节均有相应查对制度及流程，护士应自觉执行。

非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面填写《非计划再次手术上报表》上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。八、对非计划再次手术瞒报的科室，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗质量与安全管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。非计划再次手术流程图科主任组织、讨论科主任组织、讨论术后2小时实施手术定期分析，做出整改措施医务部备案实施手术填写《非计划再次手术报告表》电话报医务部（总值班）平诊手术急诊手术术后2小时实施手术定期分析，做出整改措施医务部备案实施手术填写《非计划再次手术报告表》电话报医务部（总值班）平诊手术急诊手术

手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学、有效的治疗，医院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前手术医师、麻醉医师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，必须上报医务科备案，进行院内讨论后方可开展手术。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

麻醉科工作制度一、树立良好的医德医风，认真执行院内制定的各项政策和制度。全心全意为病人服务。积极主动参加院科各项活动。二、每个职工认真学习，遵守院内、科内、各级医师职责及各项规章制度。违纪者按规定处理。三、每天早晨8点准时交接班，介绍夜班和当日手术病人情况，共同讨论、制定麻醉方案。四、定期安排一次业务学习，介绍专业新动向、新技术、外出开会学习等内容，疑难及死亡病历讨论等。五、主管手术麻醉医师，术前一天进行随访，查看患者病历、各项检查结果。了解病史、手术史、麻醉史、用药情况，并进行必要的体格检查，填好术前访视单。重大疑难手术，与术者一起进行术前讨论，共同制定麻醉与手术方案，并向科主任汇报。六、术前常规同患者及家属谈话，交待麻醉手术情况及可能发生的问题。并填写麻醉同意书，主管麻醉医师同患者及家属签字，方可麻醉手术。七、术前根据病人的各种情况及各项检查结果，拟定施行的麻醉方案。八、麻醉前应认真检查麻醉药品、器械等用具是否完备，严格执行手术患者核查及评估制度和麻醉技术操作常规。患者入室后监测血压、脉搏、呼吸、心电图一次后方可进行麻醉操作。九、麻醉期间要坚守岗位，不准外出，密切观察病人术中变化，认真记录。血压、脉搏、呼吸每3—5分钟测量一次，每15分钟记录一次，有异常情况随时监测记录，并及时处理。十、术中输血输液等医疗处理，由主管麻醉医师口头医嘱，巡回护士执行。如术中出现危急情况可通知手术医师暂停手术，待处理稳定后再行手术。十一、手术完毕麻醉医师要把麻醉记录单填写清楚，亲自护送病人回病房，并向当班护士交待病人的情况及注意事项。十二、认真执行科内仪器、物品使用和管理制度，用完整理好放回原处。十三、术后三日内进行麻醉随访，并将有关情况记入术后随访记录单。遇有麻醉并发症、后遗症，应协同各科医师共同处理，并向上级医师汇报。十四、值班医师负责所有需要麻醉的急诊手术，协同各科室抢救重危病人。检查急救器械、药品、氧气等麻醉用具，清点麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉仪器，回收外借物品，如有损坏和丢失及时报告，并做好值班记录。十五、严格执行三级医师负责制，麻醉工作中遇有问题，应向上级医师请示。拟停手术者，应向科主任或当日最高级职称医师报告。十六、转科、进修、实习医师，麻醉操作和管理工作必须在上级医师指导下进行，违纪者按有关制度处理。

麻醉前病情评估制度根据患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度。一、术前访视对于择期手术患者，麻醉医师应在术前一日对患者进行访视，对于一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急诊手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。（一）阅读患者病历，了解患者与麻醉手术有关的情况1.一般情况：年龄、性别、体重、发育、营养、精神状况、活动情况、体温、血压、脉搏、呼吸等。2.现病史、既往史、吸烟饮酒情况、麻醉手术史。3.常规化验及其它检查：血尿便常规、血液生化、X线、心电图检查、肝肾功能及其他特殊检查。4.了解特殊药物的应用和术前准备情况。（二）体格检查：全身皮肤黏膜、口唇、眼、扁桃体、甲状腺和心、肺检查等。（三）进行必要的特殊检查1.有特殊疾病应针对该疾病进行系统检查。2.根据麻醉进行特殊体格检查，如椎管内麻醉需检查脊柱，胸背部皮肤；全身麻醉检查注意有无假牙、龋齿，门齿是否完整、松动，张口程度和头颈活动度等。（四）做好患者心理解释工作，减轻或消除患者对麻醉手术的顾虑，增强患者对麻醉手术的信心。（五）根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）。二、根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。三、与患者本人及家属进行麻醉前谈话，内容包括：麻醉的选择，可能发生的麻醉并发症及所用药物的不良反应；麻醉手术中可能发生的问题及意外，包括有可能根据情况改变麻醉方法；说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅲ～Ⅳ级以上者更应提醒家属重视；病人或病人家属（或委托人），必须在麻醉知情同意书上签字；询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字。详见《麻醉知情同意书》，对危重、疑难病例，应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。四、根据患者情况和麻醉要求，拟定实施的麻醉方案，写出麻醉计划，准备所用器械、检测仪器及药物。五、麻醉手术当日施行麻醉前要做如下准备：（一）认真检查麻醉用具、药物、监测仪、氧气和吸引器等，更换钠石灰，各种用药；核对药名、剂量，注射器抽药后应标明。（二）严格执行手术患者查对制度，核对患者姓名、住院号、床号、术前诊断、手术名称及采用的麻醉方法、血型、有无备血、是否禁食12小时以上。（三）患者入室测量血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度、心电图，并在麻醉单上记录，必要时测体温、中心静脉压、有创血压、尿量等。

麻醉术后随访制度一、一般应在术后72小时内对麻醉后病人进行随访，重点对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查；特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。二、将麻醉随访结果详细记录在术后访视记录单上，必要时在病程上记录。三、遇与麻醉相关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。如遇随访麻醉医生无法解决的相关问题，要及时向上级医师汇报，协助解决。四、对严重的并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。五、若发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。

手术安全核查制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学、有效的治疗，医院特制定手术安全核查制度。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医生或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、手术安全核查必须按照步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。六、术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。七、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。九、医务科建立专项考核，定期开展点评，定期对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

急诊手术管理制度（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。（二）适用范围：全院各科室。（三）各部门人员职责：1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、麻醉科、手术室：及时会诊、及时实施麻醉及时安排急诊手术。（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（六）工作制度及要求1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房科室二值班或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。3、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。4、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前检查及准备。决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批。由手术医师、科室护士共同护送病人进手术室。手术室急诊手术安排：（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。（七）注意事项：1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。值班医师提出手术申请确定施行急诊手术值班医师请二线值班主任或科主任会诊麻醉科医师会诊与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批）值班医师提出手术申请确定施行急诊手术值班医师请二线值班主任或科主任会诊麻醉科医师会诊与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批）会诊医师下手术医嘱，通知手术室做好急诊手术准备施行手术值班医师送病人到手术室手术结束麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项病房护士接收病人，并执行术后医嘱

围手术期管理制度一、手术前管理制度（一）凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。（二）在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。（三）主管医师应当做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。（四）手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。（五）手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。（六）手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（七）“Ⅰ”类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（切皮前）一小时使用。二、手术中管理制度（一）医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。（二）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。（三）手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。（四）手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。（五）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。（六）核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。（七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。（九）手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。三、手术后管理制度（一）手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应当在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。（四）“Ⅰ”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后24-72小时停止使用。（五）手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。四、围手术期医嘱管理制度（一）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。（二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度为降低手术风险，保证医疗质量，根据相关文件规定，重大手术必须实行审批制度。重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术，这类手术均应采取慎重态度，实行报告审批制度。一、依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。此类手术的术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。二、讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定质量方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。讨论内容由负责医师记入病历，并由上级医师审阅签字。三、填写完整《重大手术审批报告单》，科主任审批签字后报医务科审核。四、医务科主任有资格审核《重大手术审批报告单》。批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。医务科审核后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。五、属于新技术的病例，须执行《新技术、新项目准入管理制度》。重大手术或急诊手术报告审批管理流程疑难或重大手术疑难或重大手术完善检查病情评估相关科室会诊分管院长审批急诊手术病人申报医务科必要时医务科予以协调解决必要时医务科予以协调解决接诊人员帮助转运患者后回原值班岗位必要时医务科予以协调解决必要时医务科予以协调解决接诊人员帮助转运患者后回原值班岗位必要时医务科予以协调解决必要时医务科予以协调解决

填写好标本标签并将标本拿给家属观看冰冻病理标本需提前联系病理科标本分类病人家属或委托人确认将普通标本装入有固定液的标本袋中将标本与病理申请单一起送至病理科在标本送检本上登记签收填写好标本标签并将标本拿给家属观看冰冻病理标本需提前联系病理科标本分类病人家属或委托人确认将普通标本装入有固定液的标本袋中将标本与病理申请单一起送至病理科在标本送检本上登记签收细胞学检查或石蜡切片病理科按权限发报告或按规定将标本送至山西省肿瘤医院后发报告。器械护士将切下的标本交给巡回护士急危重症患者优先处置制度为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，尽最大可能保证患者的生命安全，制定急危重症患者优先处置制度。一、

建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的患者是指：各种休克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭垂危者。二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：（一）重症监护室所有危重病人实行24小时会诊制。（二）送入各科抢救室的患者，是否进入“优先处置通道”，由当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的患者，立即给予抢救，提供全程服务。（三）进入“优先处置通道”的患者，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。（四）门急诊危重患者优先入院抢救，由相关科室医师、急诊护士护送，后补办住院手续。（五）全院职工必须执行我院“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的患者如有发现推诿患者或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外，视对患者抢救的影响程序追究其责任。三、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，各科在积极救治的同时要上报医务科（非工作时间报总值班），必要时上报主管副院长、院长及上级主管部门。

门（急）诊急危重症患者优先处置流程急诊急诊待抢救结束、病情稳定，护士协助补挂号、交费危重病人先抢救后挂号交费急诊医生接诊病情评估危重病人立即抢救再次评估优先安排住院重点病种急会诊和优先入院的规定为了确保急诊重点病种危重病人得到及时、有效的医疗救治，最大限度争取抢救的时间，进一步提重点病种高危患者的抢救成功率，特制定重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定，进一步规范重点病种患者的急诊服务流程。结合我院急诊患者病种结构及我院专科优势特点，以下为重点病种：急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常、急性肺栓塞、脑卒中、急性创伤、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，先救治，后交费。实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。在抢救过程中，如需相关科室会诊，抢救科室呼叫院内抢救会诊，原则上相关科室医生在10分钟内，紧急情况5分钟内到达。实行上报制度，在进行危重病人和急诊抢救的同时，必须向科主任、医务科报告患者病情及抢救情况，正常工作日报告所在医务科，夜间或休息日报告院总值班，由医务科或院总值班协调相关科室协助抢救，并在必要时组织抢救会诊。急诊科、手术室、ICU、药房、血库、检验科和功能影像检查等科室必须对重点病种患者救治的病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。各辅助检查科室须及时接受标本和患者。检验常规项目自检产开始到出具结果≤30分钟。有关科室在完成上述检查结果之后，须及时电话告知患者所在的科室。相关科室医务人员必须熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊科医师有权裁决，或有医务科（或总值班）决定。急诊科医师收住病人，科室不得以任何借口推诿拒收。对突发公共事件（如交通事故），有3名以上伤病员的重人抢救时，应在紧急救的同时，立即报告医务科或总值班，启动相关的应急预案。十、对重点病种要及时登记，定期总结、分析、质量评价、反馈，并提出持续改进措施，上报医务科。

急危重症抢救绿色通道制度为了使急诊抢救病人及时治疗，以挽救病人的生命为目的，特建立急危重症手术抢救绿色通道，并作如下规定。一、急危重症抢救绿色通道是保证病人在30分钟内由门（急）诊科、放射科、超声科等地，能够直接进入抢救室或手术室进行抢救。二、病情危急重的患者，应由分诊台护士立即直接送入抢救室先进行抢救，然后再补办挂号手续。外伤后有活动性出血的患者，分诊台护士应立即送达抢救室，并通知