门诊管理制度大全

门诊部工作制度1、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务 质量。3、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。5、健全和落实好本部门各项规章制度。6、建立本部门大事记。7、严守工作岗位。每日检查开诊情况。8、加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。门诊工作制度一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。出具诊断证明、病休证明的规定一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。二、证明盖章时须持挂号证（或小病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师2人以上签名。五、健康查体者，由门诊部办公室办理体检手续。六、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。七、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。八、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。九、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊进修医师只允许出具病休证明，其他证明无效。门诊病历制度一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。二、为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。三、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。四、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。五、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。六、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。七、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。诊前准备制度一、医护人员准时到岗。二、护理人员提前做好各种物质准备（有的科室还要准备好消毒器械设备）。三、各种单据的规范存放。四、诊室的清洁卫生工作。会诊转诊制度一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。疑难病例讨论制度一、凡门诊2次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治。二、3次以上得不到确诊者要提请本科主任或副主任医师会诊，以求提高门诊确诊率。三、每月应安排12次门诊疑难病例讨论制度。消毒隔离制度一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病房，或转送传染病医院。二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。六、按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。门诊处方制度一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。二、要用钢笔或圆珠笔（麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方。六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。八、处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即麻醉药品每张处方，JP2注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。十、第一类精神药物处方每次不得超过3日常用量，第二类精神药物处方不超过7日常用量。十一、门诊处方一般保存一年。十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。门诊登记统计制度一、要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。二、定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。三、门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到日报表、月报表按时上报。门诊患者接待管理制度一、目的：保证患者治疗过程中各环节的衔接，减轻患者在诊疗过程的疑虑，同时得到患者的配合，使患者能在最短时间内得到优质、快捷的诊疗。二、适用范围：门诊患者的接待。三、职责：1.门诊导诊护士负责门诊患者导诊及危重患者的护送工作。2.门诊静脉班、治疗班等各班护士在最短时间内按医嘱给患者治疗及护理。同时做好卫生宣教工作，解决患者诊疗中遇到的问题。3.门诊护士长负责门诊护理人员的政治思想工作，加强责任心，热情为患者服务，做到合理安排人力，经常巡视候诊患者，征求患者意见。护士长每周检查接待工作情况，并做好记录。四、工作程序：1.门诊护士工作程序:(1)当患者来到时，由门诊导诊护士指引就诊路线。(2)需住院患者，门诊导诊护士负责指引路线，危重患者应由导诊护士护送至病房。(3)根据患者需求提供轮椅或平车。(4)主动向患者介绍医院环境情况，耐心解答患者的咨询。维持就诊秩序，督促医务人员及患者保持医院清洁卫生。(5)高热患者给予测量体温、物理降温，优先就诊。(6)外伤流血患者给予包扎止血，送急诊科处理。(7)中毒患者病情严重协助家属立即送急诊科治疗。2.门诊护士（注射班、静脉班、治疗班）工作程序：(1)注射班护士做好开诊前准备工作。(2)注射班负责执行皮试、肌肉注射工作，患者持注射单来到注射室，注射班护士接待患者问“您好！请把注射单给我好吗？”“请您按顺序排队”，在执行操作过程中尽量引导患者“请别紧张，一会儿就好。”注射完毕交待患者注意事项，签名、记录。(3)静脉班护士负责静脉注射，患者持注射单来到静脉注射室，护士接到患者注射单妥善安排患者并与患者沟通配合治疗，告知患者在注射过程中如感到有什么不舒服，请告诉当班护士。尽量使患者心情放松，注射完毕，签名、记录。(4)治疗班护士接到患者换药单后，嘱患者按顺序排队，“请您稍候，叫到名字请您进来，”根据伤口部位，嘱患者摆好体位，动作轻微、细致，如患者出现疼痛不适，耐心安慰患者，换药完毕交待患者按时换药，并注意清洁卫生，整理用物，签名、记录。门诊医护人员宣教工作管理制度一、目的：通过医护人员的宣教，使患者了解与掌握预防保健及与疾病的相关知识，对疾病的康复达到指导作用。二、适用范围：门诊医护人员宣教过程。三、职责:1.医护人员不但要掌握宣教知识，而且要负责对门诊患者进行宣教，并使用适当的宣教方法。2.门诊分诊、导医人员主要负责宣教、分诊及咨询工作。3.护士长负责每周检查，并记录在护士长工作记录手册上。4.护理部、医务科负责每月检查宣教工作一次。四、工作程序: 1.宣教科准备卫生宣教资料，分诊、导医护理人员负责发放。2.医护人员系统学习健康教育及相关科室的基本理论和方法，掌握必要的宣教方法和沟通技巧。3.医务人员在患者就诊、处置过程中利用口头讲解和健康教育处方等方式进行宣教。4.当班护士针对患者疾病情况进行饮食指导、行为指导。5.当班护士在为患者进行特殊治疗、用药后应交待患者或家属注意事项。6.候诊厅设电视宣教及健康教育专栏，由宣教科负责定期制作、更换。门诊诊疗管理制度一、目的：向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。二、适用范围：门诊部医务人员诊疗工作过程控制。三、职责:1.由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。2.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。3.由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。4.由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。（详见医院管理职责）四、工作程序：1.导医工作常规：为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，我院根据工作需要开展了导医服务。导医由有工作经验的护师（护士）担任，其工作常规详见分诊、导医工作管理制度。2.门诊一般护理：门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。其工作程序见门诊患者接待管理制度。3.门诊一般诊疗门诊各科室的诊疗工作均按门诊一般诊疗常规施行，参照常见疾病基本诊疗规范各科分册、中医常见病症基本诊疗规范，以及医疗护理技术操作常规(第四版)中的“门诊各科诊疗工作常规”。(1)门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊诊疗簿，按病种分科就诊。(2)接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。(3)根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。(4)遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。(5)门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。(6)检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。(7)病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。(8)言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。(9)凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。4.门诊治疗室与隔离室按医院护理工作管理规范的规定，结合医院实际情况配置，严格执行技术操作常规，保持卫生清洁。5.门诊病案记录及门诊日志：(1)门诊接诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般要求及内容、排列次序均以病历书写规范为依据：病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。门诊病历要简明扼要。必须填写患者姓名、年龄、职业、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。每次诊察，医师均应填写日期，急诊病历加填具体时间。请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见，并签字。门诊患者需住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。中医医师按中医病历书写要求书写。(2)门诊各科室必须建立门诊日志，当班接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查。6.申请单：开写申请单，按基本医疗管理制度中的“医技检查申请报告制度”执行。(1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。(2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。(3)须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。7.门诊特殊检查：(1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。(2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。(3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。(4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并作好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。(5)检查完毕，视需要预约复诊。8.会诊：(1)根据病情，若需要他科会诊或转科会诊者，需经本科年资较高医师审签。亦可开展专科联合会诊。(2)申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。(3)接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果记录于病历上。如接受会诊科认为需继续留本科治疗者，可不转回原科。(4)危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。(5)申请会诊应不迟于下班前1小时，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。9.诊断证明书：诊断证明书主要用于证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确、具体，说明程度。病情比较复杂、一时不能确诊或尚需其它科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。严格掌握休息时间，一般不超过1周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起始日期。如有涂改，应加盖印签方为有效。诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并加盖医院有效公章方为有效。特殊情况，如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。诊断证明书一般交由患者本人带回。10.处方：门诊接诊医师负责开写处方，处方按基本医疗管理制度的处方制度要求管理。(1)门诊各级医师的处方权，由院领导及医务科批准，并将签名或印模留样于药剂科。(2)处方内容包括：医院全称、门诊号、处方编号、年月日、科别、患者姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量、用法、医师签名，不得缺项、漏项。(3)处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(4)药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名。(5)处方一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。(6)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克JP2（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。11.收住院及住院证的填写：(1)诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。(2)门诊医师决定患者需住院后，填发住院证。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位及家庭地址；诊断，包括重要诊断及较重大的次要诊断或并发症；附注，包括重危患者入院或去病室时需用担架车送者及入院后必须立即进行的处理医嘱，以及其它必要注意事项。12.门诊手术(1)一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。(2)门诊手术经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。(3)术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作全面检查。手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。(4)手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。(5)参加手术工作人员须按无菌技术常规施行（见无菌技术操作管理制度）。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。(6)术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。(7)手术室的清洁、消毒，按门诊的病区管理制度进行。13.门诊医护质量的控制及投诉的处理(1)门诊部主任和内审员依据门诊部质量考核标准，每月检查一次门诊的医疗质量（护理质量检查由护理部组织），对存在的问题要及时处理，并在一周内拿出处理意见。(2)患者提出咨询与投诉的接待：护士长、导诊、医德医风办公室、门诊部；程序：患者向科室人员反映情况导诊台接待医德医风办公室接待门诊部。首诊负责制实施细则一、急、危、重患者的处理1凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须认真负责地进行诊治或抢救。自己不能胜任抢救处理时应及时请上级医师或科主任会诊及处理。需住院时由首诊医师组织收入病房，交给住院部接诊医师。对不属于本专业诊治范围的急、危、重患者要在问诊、查体、相关检查或相关处理后在病历本上做好记录，并注明“请科诊治”字样，首诊医师亲自邀请相关科室医务人员前来会诊，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，落实接诊后首诊诊治过程方可结束。急诊会诊的有关规定见会诊制度实施细则。2.属于两个科室以上多种疾病的急、危、重患者，首诊科室医师应进行认真负责的诊治，并根据病情需要请相关科室医师会诊。视患者病情判断患者归属。凡急、危、重患者，首诊医师不得片面强调诊疗范围而拒诊，或因有他科疾病而推诿，病房不得借故拒收。二、慢诊患者的处理1.慢诊患者来院就诊时，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治。不能明确的诊断及治疗应请本科上级医师会诊。2.慢诊患者来院就诊时，接诊医师如根据此次就诊的病情判定患者挂号科室不正确时，并且患者一般状态好，可指导患者自行前往相关科室就诊。3.慢诊患者经问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状态好，可指导患者自行前往相关科室会诊。如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。三、边缘科室性疾病的处理无论急、危、重患者，还是慢性病患者，如经相关科室会诊，对患者诊治不清或难以判断，导致收住院有问题时，首诊医师不能推诿患者，应及时请示上级医师出面解决，或由门诊部决定归属。四、住院患者需转科治疗的处理住院患者需转科治疗的，须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向接诊医师交待有关情况。临床医师值班、交接班制度实施细则一、所有设有病房的临床科室每天24小时(包括休息日即周六、周日、节假日)设有白班值班医师和夜班值班医师。每班的医师至少分2级即经治医师和主治医师或主治医师以上医师（又称听班医师）。二、无论是白班或夜班的听班医师，必须是主治医师或主治医师以上医师。经治医师、研究生、进修生不负责听班、出急诊或科间会诊。三、白班听班医师负责科内听班，并负责院内其它科室的会诊。各医疗组的主治医师或主治医师以上医师如手术、出门诊、其它医疗工作或上、下夜班不在科内，其患者病情变化的处置由其组的经治医师或值白班的经治医师请示白班的听班医师。四、夜班值班，接班医师按时到达科室，如因故迟到，应提前30分钟打电话通知交班医师，接班医师未到，交班医师不得离岗。五、值白班的医师或正常班工作的医师下班前须将危重患者的病情变化和处理情况记录于病程记录，并将重症患者病情及需要接班医师的注意事项简要记入交班本。交接班医师当面交接班，危重患者和术后患者要床前交接。六、夜班医师接班后，听班医师带领下级医师巡视病房，了解全部患者的病情，对危重患者做必要的临时处置。七、夜班经治医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理。对急诊入院患者应进行及时接诊、检查、书写住院病历，并给予及时的医疗处置。值班的经治医师遇到疑难问题时，应及时请示值班的听班医师。辅助值班的经治医师如无执业医师注册证，一切医疗行为均应在听班医师的亲自指导下完成，不得独立执业。八、晨间交班，值班医师将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查的结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。九、值班（包括夜班和休息日的白班）医师对患者的病情变化及处置不但要记录在交班本上，还必须记入病程记录。三级医生查房制度实施细则一、经治医师查房1查房目的：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。2每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。3对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。 4休息日经治医师必须做晨间巡视性查房5夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。6将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。二、主治医师查房1查房目的：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。2新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。3主治医师每周至少带医疗组查房2次。4休息日主治医师必须做巡视性查房5查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。6查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。三、副主任医师/主任医师查房1查房目的：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。2对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。3查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。4查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。5查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。四、科主任查房1科主任行政管理性查房，每周1次。2应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。3主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。（详见会诊实施细则） 会诊制度实施细则一、门诊、急诊会诊实施细则（一）门诊会诊细则1首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。2会诊前，首诊医师应做好以下工作（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；（2）必要的辅助检查；（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；（5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。3会诊医师应做好以下工作：（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。4门诊多科会诊（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。（二）急诊科会诊细则1急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；（2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。2首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。（4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。（5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。3会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：1）病情较轻的可留急诊用药观察；2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；（3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题1）不能确定诊断；2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转二、病房会诊细则（一）科内会诊细则1科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。2会诊病例的提出：（1）医疗组长或主治医师以上医师提出；（2）医疗组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）医疗组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。3会诊前准备：（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。4会诊中（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体， 查体过程中注意保护患者的隐私；（4）会诊讨论由查房者主持，采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他医疗组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。5会诊后（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。（二）科间会诊细则1会诊的提出：（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；2）患者病情较轻，生命体征平稳。（4）急会诊的条件：1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者抢救，需要他科协助。2会诊前准备（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。3会诊到达时限（1）普通会诊：当班完成，不超过8小时；（2）急会诊：由当班会诊医师执行，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。4对会诊医师的要求（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责。5会诊中（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。6会诊后经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。（三）全院会诊细则1会诊提出：（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务处；会诊申请单内容包括： 1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题； 2）拟会诊时间； 3）拟请会诊人员； 4）科室主任签字或盖章。（3）医务处负责通知相关会诊医师。2会诊前准备（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；3会诊中（1）医务处长或处长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；（5）科室主任总结发言。4会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。（四）院际会诊细则1会诊提出（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；（3）患者所在科室填写院外专家会诊申请单，经科主任同意，报医务处及分管院长；（4）医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务处（部）电话联系，发出邀请，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。2会诊前准备（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像资料收集齐全。3会诊进行（1）医务处长或处长委托人协调并落实会诊人员；（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师以上医师或医疗组长做病情补充；（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；（6）管床医师做好会诊记录；4会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查、治疗或更改治疗方案。病历讨论制度实施细则 一、病例讨论的内容（一）急危重症病例讨论.急症病例：一方面是指病情紧急，具有突发性、紧迫性，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；另一方面指存在潜在医疗纠纷，如不尽早正确干预就会危及生命或造成重大影响或损失。.病危病例：指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。.重症病例：指病情严重，如不正确及时干预就会进行性加重，出现危及生命情况。.疑难病例：住院72小时仍诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或者出现医疗纠纷。（二）术前病例讨论：指本专业二级以上或有疑难及新开展的手术讨论。（三）病理病例讨论：指病理诊断不明确或病理诊断明确但临床诊断不明确的病例的讨论。（四）出院病例讨论：入院后不同转归的出院病例的讨论。（五）死亡病例讨论：入院后死亡的病例讨论。二、病例讨论的形式.科内病例讨论：符合条件通过科内讨论可以解决问题的病例。主持人应是科主任、专业组长或副主任医师以上职称人员，根据病情组织医疗组或全科人员参加。术前病例讨论可邀请麻醉师和手术护士参加。.二级学科病例讨论：符合条件通过二级学科讨论可以解决问题的病例。主持人应是二级学科大科主任，根据病情组织二级各学科或相关科室人员参加。.多科病例讨论：符合条件涉及多专业病变，通过多科讨论可以解决问题的病例。由本科室主任提出申请及邀请参加科室人员名单报医务处批准并通知，主持人为分管院长或医务处长或大科主任或本科室主任，本科室全体人员及相关科室业务骨干参加。.全院病例讨论：符合条件通过全院讨论可以解决问题的病例。主持人为院长、分管院长或医务处长，根据情况组织各专业业务骨干或全体医疗医技护理人员参加。三、病例讨论的时限1.急危重病例讨论：即时进行讨论，尤其诊断处理困难或有纠纷倾向时立即组织讨论。2.疑难病例讨论：住院72小时仍诊断不清或治疗效果不佳的病例，即时进行讨论。3.手术病例讨论：应在术前3天内讨论。4.自动出院及死亡病例讨论：死亡病例应在死亡3天内讨论。如涉及意外死亡或有争议（含纠纷），应即行讨论。5.病理病例讨论：应在病理出来后3天内讨论。6.出院病例讨论：每周组织1次，对该期间出院的病历依次进行审查，急危重症及疑难病例讨论率为100。四、病例讨论的实施.病例讨论的提出和安排：凡符合讨论条件病例由主治医师或科主任或专业组长提出，主持人安排时间、地点，通知有关人员。.讨论病例的准备：由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的，并写出病历摘要，备齐所有辅助检查及影像资料。病历摘要格式及项目：文头：某某某病例摘要；第二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、既往病史、现病史、入院体检、入院辅助检查、初步诊断；第三项：记录入院后诊疗经过；第四项：按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。第四项：提出会诊目的。除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员手中；参加讨论人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。3.病例讨论程序及内容：主持人简要介绍所要讨论病例和参加人员；所在科分管医师或主治医师或科主任汇报病历；按照所在科室、相关科室、其它科室、院领导的顺序发言，也可根据主持人要求发言；主持人对讨论意见进行总结。五、病例讨论记录.原始记录：所在科室、医务处记录、备案。.病历存档：所在科分管医师或主治医师整理，病历存档。.记录格式：文头：某某某病例讨论；记录讨论时间：年 月日时分；记录讨论所在地点；记录参加人员（包括职称、职务）；主持人：某某某医师；顺序记录各个发言；记录主持人总结发言；记录记录者签名。六、病例讨论结果落实.所在科室按照讨论结果由科主任负责落实，落实结果要及时反馈到医务处。.医务处对落实情况负责追踪，并及时向上级领导汇报。查对制度实施细则一、为提高医疗技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。 二、查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。 三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。 四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、