课件：漫谈下法的应用牛宝生.ppt

2019/8/21,漫谈阳明病 下法的临床应用,主讲人 牛宝生,2019/8/21,结合阳明病谈谈：下法的临床应用。 阳明为传化之腑，宜通宜降，不通不降，则为阳明病，故仲景云：阳明之为病，胃家实是也。 其治疗原则：清、下二法。 下法应用有三法：攻下、润下、导下。 学其法，用其方。,2019/8/21,一、攻下法（承气汤类） 1.调胃承气汤证 【原文】太阳病三曰，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248） 提要：太阳病汗后转属阳明胃实的证治 【原文】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 （249） 提要：阳明燥实腹满的证治。,2019/8/21,（1）病机：内热津伤，胃肠燥热初结。 （2）辨证要点：发热、汗出、腹胀满按之痛，不大便，舌红苔黄燥。 （3）治则泻热和胃，润燥软坚。 （4）方药调胃承气汤。 甘草二两，炙 芒消半升 大黄四两（清酒洗） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。,2019/8/21,方中不用枳、朴通利气机而用甘草，是调胃之义，胃调则诸气皆顺，故以承气命名。柯韵伯“此方专为燥屎而设，故芒硝分量多于大承气”。 徐灵胎“芒硝善解结热之邪，大承气用之，解已结之热邪，此汤用之，解将结之热邪，其能调胃，则全赖甘草也”。 王晋三“调胃承气者，以甘草缓大黄芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也，泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气”,2019/8/21,2.小承气汤证 【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕侧谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213） 提要：阳明多汗津伤致胃燥内实的证治。 释义： 阳明病，汗出过多，因胃热炽盛的缘故。汗多则津液外泄，津伤则肠道失于濡润，糟粕内停，腑气不通，浊气上攻，神明被扰故发谵语。本证的谵语因便鞕所致故用小承气汤泻热通便。,2019/8/21,若一服实热得泻，腑气通畅，谵语停止者，不可复服，以免过剂伤正。 阳明病多汗津液耗伤胃肠干燥糟粕内结腑气壅滞浊热上扰谵语。 徐灵胎“谵语由便鞕，便鞕则胃燥，胃燥由于津液少，层层相因，病情显著”。 柯韵伯“多汗是胃燥之因，便鞕是谵语之根”。,2019/8/21,（1）病机：热实内结，腑气不通。 （2）辨证要点：大便硬，潮热，腹大满，脉滑而疾。 （3）治则：泻热通便，消滞除满。 （4）方药：小承气汤方 大黄四两（酒洗） 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。,2019/8/21,3.大承气汤证 【原文】阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238） 提要：辨阳明病可攻与不可攻的证治。 释义： 阳明实证，下之则愈，今下后见心中懊 而烦，知里实未尽，如何论治呢？仲景云“胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之”。,2019/8/21,【原文】病人不大便五六曰，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239） 提要：辨阳明燥屎内结证。 释义： 燥屎形成与否，不能单根据时间的长短而定，应结合临床的症状全面分析。 绕脐痛燥屎内结，气机壅滞。 烦躁腑气受阻，浊气攻冲。 发作有时燥屎阻遏气机，浊气下无出路，时而上下攻冲,2019/8/21,【原文】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。（215） 提要：以能食与否辨阳明燥屎结聚的程度。 释义： 读法：“宜大承气汤下之”接“胃中必有燥屎五六枚也”后。,2019/8/21,【原文】伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252） 提要：目中不了了，睛不和者治宜急下存阴。 释义： 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，大便难身微热，既无明显的表证，又无明显的里证，何云“急下之”。,2019/8/21,本条审证要点：目中不了了，睛不和。 灵枢大惑论第十八“五脏六府之精气，皆上注于目而为之精”。“目者，五脏六腑之精也”。“目者，心使也”。 “肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。灵枢脉度篇 “夫五脏六府之精气，皆禀受于胃，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也”。 李杲兰室秘藏,2019/8/21,综上所述，可以知道，眼能发挥其正常的功能，得以明视万物，乃由心血充足，肝血畅达，肾脏所藏的五脏六腑之精气，才能借助脾肺之气的转输和运化，而源源不断地注入于目的结果。所以目之能视，主要在于肾，用于心，运于肺，长养于脾胃。故经云：目者，五脏六腑之精也。 见到患者视物不清，眼球转动不利，知五脏六腑之精血欲将耗竭，目失精血的濡养，故称此为危证，当急下之。,2019/8/21,【原文】阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（253） 提要：阳明病发热汗多者，急下存阴。 【原文】发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254） 提要：汗后腹满痛者，急下存阴。 （252）“目中不了了，睛不和者”，因阳热亢盛，阴津欲竭，故当急下存阴。,2019/8/21,（253）“发热汗多者，急下之”，阳明病为里热实证，若见到发热汗多，则会进一步加重病情，急下之，以防疾病的深入。 （254）“发汗不解，腹满痛者”，疾病传变之迅速。 阳明病三急下，非因病情危重，而下之。包含有预防的内容： 一因病情危重，而急下之，有真阴枯竭之变；二在于防止疾病继续深入发展；三因疾病传变迅速，急下者，防止疾病的深入。体现了仲景治未病的学术思想-防微杜渐.,2019/8/21,（1）病机：燥屎内结，腑气壅滞。 （2）辨证要点：潮热，谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，脉沉实有力。 （3）治则： 峻下实热，荡涤燥结 （4）方药： 大承气汤方 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒消三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。,2019/8/21,二、麻子仁丸（润下法） 【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。（247） 提要：脾约的证治。 释义： 趺阳脉即足背动脉，在冲阳穴处。冲阳穴在背第二，第三跖骨间，属足阳明胃经。古人常以此脉察脾胃疾病。,2019/8/21,（1）病机：津亏肠燥，糟粕内停。 （2）辨证要点：大便秘结，小便数或不数，脉浮涩。 （3）治则：润肠滋燥，缓通大便。 （4）方药：麻子仁丸 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂） 右六味，蜜和丸如梧桐子大，飮服十丸，日三服。渐加，以知为度。,2019/8/21,三、导下法 【原文】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233） 提要：津伤便鞕，大便欲解不得的治法。 释义： 本条先论述了发病的原因，后述及其治疗方法及用药的时间。,2019/8/21,阳明病，自汗出指出疾病的初期症状。 若发汗，小便自利发汗则津液、越于外，小便自利者，津液竭于下，故云：此为津液内竭。津液内竭，肠道干燥则糟粕内停而为便鞕。 此便鞕为津伤所致故不可攻之。指出应与承气汽类，脾约证的润下法鉴别。 当须自愈大便指出了导法的用药时间。,2019/8/21,四、下法的临床应用举例： 病例1、王某某，女，69岁，禹州人 外感高热数天，经用西药治疗后，症状缓解，但见腹胀满疼痛，舌质红赤，苔黄腻。 病例2、李某某，男，58岁，汤阴县人 热厥证：神志不清，四肢逆冷，腹胀满，不大便数日。 病例3、李某某，男，32岁，新乡市（河南省煤炭医院住院） 不全性梗阻：腹胀满疼痛拒安，呕逆，大便不利。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑