课件：新生儿急性心力衰竭.ppt

新生儿急性心力衰竭,李少芳,3201医院新生儿科,定义：是指在某些病因作用下，心脏排出血量不能满足血液循环及组织代谢需要出现的一系列病例症状。是以血流动力异常为特征，由神经、体液系统失衡、心脏及外周血管内皮功能障碍和细胞因子活性增高等因素所控制的复杂综合症。 病因： 1.心血管方面疾病 前负荷增加: 可见于左向右分流型先天性心脏病 ，如房间隔缺损、室间隔缺损动脉导管未闭、瓣膜关闭不全、输液过多等。 后负荷增加：如主动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄、肺动脉高压等。,.心肌收缩力减弱：如心肌炎、心肌病等。 .严重心律失常：阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、II度以上房室传导阻滞等。 .心室收缩协调性失调。 2.非心血管方面疾病 .低氧血症：肺透明膜病、肺不张、肺出血、颅内出血、动静脉瘘等。 .感染：败血症、肺炎等。 .贫血：严重RH血型不合引起等溶血病、大量胎盘输血或双胎间输血等。 .新生儿易发生低血糖、低血钙、代谢性酸中毒，也是引起心衰的重要因素。 .新生儿窒息引起的心肌缺氧缺血导致心内膜下心肌坏死是新生儿心衰的重要病因。,心衰的诊断标准 （1.）可能引起心衰的病因存在 （2）提示心衰：心动过速大于160次/分，呼吸急促大于60次/分，心脏扩大（X线或超声心动图），轻度肺水肿。 （3）.确诊心衰: 肝大于或等于3cm，短期内进行性增大，治疗后缩小，以右心衰竭为主要特征；奔马律；明显肺水肿，为急性左心衰表现； 具有以下条件者确诊心衰:（1）项+（2）项中4条，多为左心衰竭早期表现;(2）项中4条+（3）项中任意一条；（2）项中2条+（3）项中2条；(1)项+(2)项中3条+（3）项中1条 （4）.重症或晚期心衰出现周围循环衰竭、血压下降、脉弱、心率慢、肢端发绀、 呻吟等。 近年发现心衰时血浆脑钠肽（BNP）增高。BNP检测结果稳定，方法简便，检测设备要求不高，且不受年龄（生后4天内除外）、性别影响。因此以BNP作为心衰定量诊断标准受到国内外广泛认同。,新生儿心衰的特点 （1）新生儿 心肌中收缩肌成分少，交感神经未完全发育成熟。左心储备量低，心脏代偿能力有限，易发生心衰。新生儿左心衰竭时左房及肺静脉不能容纳大量的血流而转移到体循环，使左心衰竭的症状明显减轻，出现右心衰竭的症状，所以，临床上多为全心衰。 （2）呼吸急促，安静时呼吸频率大于60次/分，心率增快，安静时心率大于160次/分；肝大，右肋下大于或等于3cm，以腋前线最明显，或心衰控制后缩小，是诊断新生儿心衰的重要依据。动态观察，肝脏在短期内增大1.5cm，对心衰的诊断意义更大。 （3）在新生儿期闻及湿性啰音较少，一旦出现，表明心衰严重，要警惕心衰引起的肺水肿。在不典型心衰的诊断中，动态观察肺部啰音变化。对诊断有重要价值。 （4）新生儿心衰严重时心率不一定快，反而减慢；呼吸不一定快，反而减慢这是新生儿心衰的一个特点。,（5）食奶减少，发绀、烦躁、反应差、面色苍白或发灰等周围灌注不良，血压降低是新生儿心衰的又一特点。 （6）早产儿心衰与足月儿心衰又有不同，早产儿肝肿大轻，较少增大至肋下3cm；早产儿与足月儿相比，烦躁、心脏扩大、奔马律少见；喂养困难、体重增加过多或非预期的体重增加、呼吸暂停、周围循环不良多见。 新生儿心衰的治疗 1.病因治疗 病因治疗是解除心衰病因的重要措施。 2.一般治疗和护理 严密监护生命体征，保持合适的 环境温度，保持适当体位，一般将床头抬高15-30，呈头高倾斜位。,（1）供氧 一般心衰均需供氧，但在特殊情况下应慎重，如患主动脉闭锁、主动脉狭窄、主动脉弓离断、大动脉转位、左心发育不良综合征、三 尖瓣闭锁等的新生儿，动脉导管开放是生存所必需的，而血氧增高可促使动脉导管关闭，对这样的新生儿应规范化管理，氧疗时使氧饱和度达到75%-85%即可。 （2）镇静 烦躁可增加新陈代谢和耗氧量，使心衰加重，应用镇静剂使患儿安静十分必要。 （3）纠正代谢紊乱 心衰时易发生酸中毒、低血钙、低血糖和电解质紊乱，必须及时纠正。 （4）控制液体入量 一般较正常需要量减少1/4-1/3,保持水、电解质平衡、严重心衰患儿应限制液体量为每日65ml/kg。钠1-4mmol/kg.d,钾1-3mmol/kg.d。最好根据测得的电解质浓度决定补给量。,3. 利尿剂 利尿剂都是 重要治疗措施。但本药须与强心药同时应用。 常用的利尿剂有： （1）呋塞米 静脉注射后1小时发生作用，持续作用6小时，剂量为1mg/kg.次，8-12小时1次，静脉注射。 （2）氢氯噻嗪 2-3mg/kg.d口服，氢氯噻嗪 用到每天3mg/kg，就已达最大效应。再加剂量也难以提高疗效。 （3）螺内酯 口服剂量为1-3mg/kg.d，分2-3次给予。 呋塞米有排钾作用，螺内酯有保钾作用，两者配伍使用较为合理。 4.正性肌力药物 洋地黄时治疗心衰的常用药物 （1）制剂的选择 地高辛口服吸收好，胃肠道反应小，作用可靠，吸收和排泄迅速，毒性作用小，口服 1小时 后血药浓度达最高峰， 半衰期32.5小时，蓄积 作用不大，即便出现中毒，作用时间短暂，易检测 血药浓度。地高辛以口服和静脉应用为宜，不宜肌注，因为吸收不稳定，注射部位可坏死。,2019/8/21,9,可编辑,（2）用法 地高辛饱和量法 ：适用于重症心衰，首次剂量为饱和量的1/2，静脉注射，余量分2次，每隔4-6小时重复1次，末次给药12小时后给予 维持量。用量为饱和量的1/4-1/5，分2次，12小时1次。一般可在心衰纠正、病情稳定24-48小时停药。心率、呼吸频率 恢复正常，肝脏 缩小时地高辛治疗有效的 指标。维持量法：适用于轻症心衰 患儿，每日用饱和量的1/4-，经5-7天达稳定血药浓度。 急性心力衰竭可用西地兰静脉注射，剂量为0.01-0.015mg/kg,必要时间隔2-3小时重复1次，一般用药1-2次后，改为地高辛静脉给药，24小时内均匀速度完成洋地黄化。 地高辛使用剂量见表,总负荷量 维持量 胎龄（周） 静脉滴注 口服 静脉滴注 口服 间隔 （ug/kg)（ ug/kg） （ ug/kg）（ ug/kg)（h） 29 15 20 4 5 24 30-36 20 25 5 6 24 37-40 30 40 4 5 12,（3）.洋地黄中毒 新生儿血清地高辛浓度超过4.0ug/L时则可 出现毒性反应，在3.5ug/L以下是 时 很少 发生洋地黄中毒。 新生儿洋地黄 中毒症状不典型，主要表现为嗜睡、拒乳、心律 失常，用药过程中如出现心率小于100次/分，或出现期前收缩为常见中毒表现。 处理：立即停药，监测心电图。血清钾离子浓度低或正常、 肾功能正常 者，用0.15%-0.3% 氯化钾静脉滴注，总量不超过2mmol/L。积极治疗 各种心律失常。 5.其他正性肌力药 （1）- 受体激动剂:有增强心肌收缩力，增加心排出量的作用。新生儿多用多巴胺和多巴酚丁胺。,多巴胺 能使心排出血量增加，周围血管阻力降低，肾小球滤过率、肾血流量增加而利尿。剂量2-5ug/kg.min。 多巴酚丁胺有较强正性肌力作用，对周围血管作用 弱， 无选择性血管扩张作用。剂量5-10ug/kg.min。 （2）磷酸二酯酶抑制剂 增加心肌和平滑肌细胞内环磷酸腺苷水平，使细胞内钙离子水平增加，心肌收缩力增强；亦可扩张周围血管，减轻心脏前后负荷。常用有氨力农和米力农。氨力农静脉注射开始用0.25-0.75mg/kg,后用5-10ug/kg.min 静脉持续24小时用药。米力农药效时氨力农的10-20倍，首剂为25-50ug/kg,静脉滴注60分钟 以上，然后每分钟0.25-0.5 ug/kg持续24小时滴注。维持量3-5天治疗心衰是有效的，此类药物不良反应较大，如引起低血压、心律失常、血小板减少等，只能短期静脉应用，一般不超过1周。,6. 血管扩张剂 使用血管扩张剂能扩张 血管，减轻心脏前后负荷，增加心排出量，临床上常用酚妥拉明0.5-5.0ug/kg.min静脉注射。 7.血管紧张素转换酶抑制剂 （1）巯 甲丙脯酸：新生儿口服口服剂量为0.1mg/kg.次，2-3次/d，然后渐增加至1mg/kg.d。（2）乙丙脯氨酸：用药从小剂量开始，开始剂量0.1mg/kg.d，逐渐增加，最