课件：血液净化在肾外领域的应用.ppt

血液净化技术 在非肾脏病领域的应用,血液净化的概念 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,清除或补充体内的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。,美国成人（总数约2亿）慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease， CKD）的患病率已高达11% 国内数个区域性流行病学调查结果显示，我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率为9.4-13.6% 推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人随之而来的终末期肾脏疾病的患病率也持续升高 全世界接受肾脏替代治疗的患者到2010年大概有200万,尿毒症患者的肾脏替代治疗,腹膜透析,肾移植,血液透析、血液滤过,血液净化发展史,1854年，苏格兰化学家Thomas Graham提出了透析的概念，他第一次提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说。被称为现代透析之父 1924年德国的Georg Haas第一个将透析技术用于人类 1928年肝素发现，Haas第一个将肝素用于透析患者 1945年，荷兰的Willem Johan Kolff在极为困难的二次世界大战时期，设计出转鼓式人工肾，被称为人工肾的先驱,血液净化的历史 1943-急性肾衰-生存数天 1960-慢性肾衰-生存数月 1966-慢性肾衰-生存数年 我国1972血液透析,血透装置与肾单位的类比,入路,回路,滤出液,置换液,入球小动脉,出球小动脉,肾小球,肾小管,原尿,滤过,重吸收 分泌,血液净化的原理,弥散：浓度梯度 清除小分子物质 对流：压力 清除中分子物质 超滤：压力 清除水份 吸附：膜功能 吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质,血液净化的临床应用,伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和MODS的支持治疗。,血液透析(HD、HDF） -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),血液净化方式,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),血液透析分类,间断透析（HD） 滤过（HF） 透析滤过（HDF） 持续透析滤过（CBP）,血液透析的适应症 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物以及毒物中毒 （分子量小、不与组织蛋白结合） 水、电解质紊乱（急性重症低钠血症）,急性肾衰竭 由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。,急性肾衰竭 一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以降低病死率。,急性肾衰透析指征,无尿48h以上 SCr442umol/L 血钾6.5mmol/L 有明显脑水肿、肺水肿症状 急性溶血 合并高分解代谢,急性肾衰透析后注意点,治疗原发病 补液营养问题 透析导管的护理,各种病因引起肾功能进行性恶化的结果，病人出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状。,慢性肾功能衰竭,血尿素氮28.6mmol/L；或肌酐707.2mol/L；内生肌酐清除率10ml/min 高钾血症 代谢性酸中毒 尿毒症症状 水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等 并发贫血、心包炎、消化道出血等,慢性肾功能衰竭透析指征,水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。,药物及毒物的中毒,血液透析可清除的药物,部分镇静、安眠、麻醉药； 醇类 止痛剂 某些抗生素,休克或低血压（收缩压低于80mmHg）； 严重心律失常、心功能不全； 极度衰竭、临终患者； 精神病及不合作者。,血液透析的相对禁忌症,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),连续性血液净化 指所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称。最早称CRRT（肾脏疾病）现在称CBP（非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。,连续性血液净化的演变,1960年，Scribner等提出连续性血液净化治疗理念 1977年，Kramer等在德国率先提出并实现CAVH 1979年，Bischoff采用了CVVH 1998年，Geelen采用了CVVHDF 经过50余年发展，派生出一系列CBP治疗方式。,2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化 CBP （Continuous Blood Purification）。,CBP的命名,CRRT临床应用的优势,CRRT不是一般意义上的血液透析 CRRT不是用于CRF病人 CRRT用于ICU及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者,CBP的特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持,致病因素,激活机体免疫炎症反应,致炎因子抗炎因子,内皮细胞损伤,免疫功能紊乱,微循环衰竭,免疫麻痹,MODS,MODS的发病机制,连续性血液净化临床应用 一、在复杂性ARF中的应用 二、CBP在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征（脓毒血症） 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 群蜂蜇伤 乳酸酸中毒、高钠血症 肿瘤溶解综合征热射病药物毒物中毒,蜂毒的构成,2019/8/21,41,可编辑,蜂蜇伤诊治,2015年共收治40例蜂蛰伤 6例合并多脏器损害（肾脏、心肌、横纹肌、肝脏、溶血等) 早期使用了血液灌流或连续性肾脏替代治疗 无死亡,CBP并发症,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),指将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物以及代谢废产物。主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病的内毒素吸附等。,血液灌流（HP）,活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏。 树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，常用的为吸附树脂。,血液灌流原理,血液灌流设备,灌流器,单泵,血液灌流特点 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。 适用于中、大分子毒物、或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等； 2、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等； 3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等； 4、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等； 5、有机磷和有机氯； 6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等； 7、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。,活性炭和树脂吸附谱：,1、血浆药物浓度已达致死浓度 2、药物或毒物有继续再吸收的可能 3、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者 5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降 低者,血液灌流抢救中毒的指征,有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中毒在小时内,不超过24小时 灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变 使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用药剂量的调整。综合治疗至关重要,尤其是内环境紊乱 间隔一定时间、反复几次进行治疗 联合应用(序贯血液净化）抢救重度中毒患者。,血液灌流治疗中毒注意点,常见的毒物药物,镇静安眠药（HD.HP） 有机磷（HP） 百草枯（HP.PE.） 生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈） （HP.PE）,百草枯危害严重!,百草枯与土壤接触很快分解，无残留毒性。但进入人体则可致人中毒乃至死亡，且无特效解药 研究发现：人经口致死量为20% 百草枯溶液515ml，总病死率 为25%-75% 国外资料显示口服20%原液30ml 以上者全部死亡,百草枯被吸收后会迅速分布到全身，在肺和肾脏的含量最高。被肺细胞摄取的百草枯在肺内产生大量活性氧自由基，造成细胞脂质过氧化，破坏细胞膜结构，引起肺内出血，肺水肿，透明膜变，肺纤维化，肾及心肌细胞坏死，肝损伤等多器官功能损害 早期中毒患者多死于多脏器衰竭，后期多死于肺纤维化,相关知识毒理机制,百草枯中毒急救措施-加速毒物排泄,大量输液、利尿：尿量200ml/h 血液净化治疗:最好在6小时内血液灌流或血液灌流联合血液透析治疗 血灌治疗要早期、反复、联合、长疗程 ！ 时间就是生命：白金1小时！黄金3小时,百草枯中毒行灌流的注意事项,血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少 重要脏器功能的预防和维护非常重要 血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机 密切监测血药浓度，注意反跳。百草枯中毒应早期、足量、反复、长疗程行血液净化治疗,误服百草枯200ml,血液灌流不良反应,微栓塞 血小板减少 白细胞减少 一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等,血液净化方法 血液透析(HD) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),血浆置换(PE),将患者的血液引出体外，使用血浆分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，根据不同情况，用正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将血细胞回输。,血浆置换(PE),清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、被蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素； 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。,首选的疾病或综合征（I类）,AIDP 急性炎性脱髓鞘性多发性神经病,作为辅助的疾病或综合征（II类）,重症肝炎 高胆红素血症 肝衰竭,水疱性皮肤病 天庖疮,血浆置换的适应症 1、肾脏疾病 抗-GBM抗体介导的疾病 急进性肾小球肾炎 2、神经系统疾病 格林巴利综合症 重症肌无力,血浆置换的适应症 3、血液系统疾病 特发性血栓性血小板减少性紫癜 自身免疫性溶血性贫血 4、代谢性疾病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症,血浆置换的适应症 5、风湿系统疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 6、严重肝功能衰竭 7、毒物药物中毒（百草枯？生物毒素）,血浆置换的不良反应,过敏 感染 出血倾向 丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等） 影响药物浓度 缺点费用 血浆,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),是指高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附剂，当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，净化血液。,免疫吸附(IA),吸附剂的分类,生物亲和型 物理化学亲和型,免疫吸附的临床应用,体外清除低密度脂蛋白（LDL） 体外清除自身抗体,血液净化方法 血液透析(HD、HDF) -间歇性血液透析（IHD) -连续性血液净化（CBP） 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 腹膜透析（PD),腹膜透析优点,无需依赖机器 无需穿刺 可以在任何地方进行换液，便于旅行 治疗时间可灵活安排 独立性强，生活自主，回归社会 保护残肾功能及内分泌功