课件：炎症性肠病的临床药物治疗.ppt

炎症性肠病 的临床药物治疗,定 义 炎症性肠病 (Inflammatory bowel diseases,IBD ) 专指病因未明的一组炎症性肠病 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC ） 克罗恩病（Crohns disease，CD） 指南：炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见,病因和发病机制,一、环境因素 发病率逐年 社会经济高度发达:欧美 现象 /环境微妙关系饮食、吸烟、暴露 二、遗传 一级亲属显著普通人群，配偶正常 单卵双胞显著双卵双胞 多基因疾病、遗传易感,三、感染因素、免疫因素 有微生物感染，无恒定关系 肠道黏膜免疫系统功能异常 对自身正常肠道菌丛异常免疫反应 大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原 细菌感染肠黏膜诱导产生自身抗体 抗生素、微生态制剂部分有效,临 床 表 现,1、腹泻：排便次数增多(3次/日) 粪便量增加(200g/d) 粪质稀薄(含水量85%)绝大多数 活动期的重要表现 大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便 原因：炎症大肠黏膜水钠吸收障碍 结肠运动功能失常,反映病情轻重 排便次数、粪质形状、便血程度及颜色 轻：24次/日，粪质糊状，便血轻无 重：10次/日，粪稀薄，脓血多，血量大 反映病变部位 鲜红暗红：远端近端,2、腹痛： 规律腹痛便意便后缓解 ,伴里急后重 部位多数：左、下、全 克罗恩病：右下腹 性质无、腹部不适/轻、中腹痛 并发症、中毒巨、炎症波及腹膜剧痛,3、发热：活动期可有发热， 少数克罗恩病仅有发热，而无其他任何肠道症状 4、其他：贫血、右下腹包块 腹胀、食欲、恶心、呕吐,5、肠外表现： 国内少见 、克罗恩病多见 可缓解/恢复：口腔复发性溃疡 外周关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 前葡萄膜炎,共存/无变化：骶髂关节炎 强直性脊柱炎 原发性硬化性胆管炎 淀粉样变性 急性发热性嗜中性皮肤病 （Sweet syndrome）,辅助检查,一、粪便检查 1、常规：肉眼：黏液、脓、血便 镜下：红C、脓C、巨噬C 2、隐血 3、脂肪滴,二、结肠镜检查 诊断与鉴别诊断重要手段之一 直接观察、确定范围、钳取活检 1、溃疡性结肠炎 左半结肠 病变连续性、弥漫性、逆行性 充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡,溃疡性结肠炎,隐窝脓肿,2、克罗恩病 右半结肠 节段性跳跃式 内镜下:肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄 黏膜充血、水肿，铺路石样 多发溃疡：椭圆型、线型、圆形 纵行延伸、边缘隆起,三、X线钡剂灌肠 小龛影、充盈缺损、铅管状 四、血常规及生化检查 贫血、 低蛋白血症、 低钾血症、 代谢性酸碱中毒,1、溃疡性结肠炎的临床类型 初发型首次发病 慢性复发型最多见，发作与缓解 慢性持续型间以症状加重急性发作 急性暴发型少见，起病急、病情重、 全身毒血症、有并发症,2、病情严重程度： 轻型-腹泻4次/日、便血轻或无 无发热、脉速、贫血，血沉正常 中型介于二者之间 重型腹泻频繁，明显黏液脓血便 有发热、脉速、 血红蛋白下降、血沉快,3、病变范围,4、病期：活动期、缓解期,克罗恩病的临床类型,肠梗阻型 慢性肠炎型 腹块型 急性阑尾炎型 出血型 腹膜炎型,诊 断,1、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重 2、伴/不伴有不同程度全身症状 3、除外感染性肠病、(克罗恩病)、缺血性肠炎 4、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠 完整诊断包括：病程、病情、病变、分期,鉴别诊断,1、慢性菌痢 2、阿米巴肠炎 3、血吸虫病 4、大肠癌 5、肠易激综合征 6、其他：肠结核,治 疗,2019/8/21,29,可编辑,原则,一、一般治疗 二、药物治疗 三、手术治疗 四、对症治疗,一、一般治疗： 休息：活动期充分休息 饮食：少渣饮食、营养丰富 支持疗法重/暴发型 纠水、电解质酸碱平衡失调 输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白,二、药物治疗 （一）氨基水杨酸制剂： 首选 柳氮磺吡啶（SASP）片 在小肠内很少吸收，到达结肠后在细菌作用下分解 5氨基水杨酸（5-ASA） + 磺胺吡啶 5-ASA与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出 磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出,柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制,1、抑制局部和全身的炎症反应 2、抑制免疫反应 3、清除氧自由基,水杨酸制剂 黏膜损伤 抗炎 结构性COX1 诱生性COX2 生理性PGE 花生四烯酸 炎症性PGE,黏膜 防御因子,炎症 介质,用法 初始剂量：0.5g/次，2次/d 无不良反应者每1-2天增加0.5g至34g/d， 维持23周， 无效再增加至45g/d， 疗程8周，然后减量至2g/d，维持612个月 适用于 轻、中型及 重型经糖皮激素控制后,副作用：,剂量相关性（毒性反应、过量） 恶心呕吐、食欲、头痛 上腹部不适、网织红 皮肤青紫色、精子减少 体质相关性（过敏反应） 皮疹、粒细胞、溶血,注意问题： 能否顺利达到结肠肠梗阻 能在结肠停留多长时间腹泻 与其他药物间的相互作用思密达吸附,5-ASA特殊制剂 美沙拉嗪（mesalazine） 纯的5-ASA制剂，特殊高分子材料包裹，缓释或控释剂型，可在限定时间或特定pH环境中在回肠末端释放出5-ASA，对溃结及部分小肠克罗恩病有效。 奥沙拉嗪（olsalazine） 巴柳氮（balsalazide）,用法及用量 0.5g/片，1g，4次/日，口服 优点：不良反应明显减少 缺点：价格昂贵 适应症：对SASP不能耐受,（二）肾上腺皮质激素,强的松 机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应 1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出； 2、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞的炎症破坏作用 3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用，减少炎症部位炎症细胞的聚集。 4、抑制磷脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中的结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质减少。,适应症： 1、急性发作期、急性暴发型 2、对（一）疗效不佳的轻、中型 3、重症活动期 4、全结肠的溃疡性结肠炎 5、伴有肠外表现的炎症性肠病 6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病 用法：常规用量，7-14天后减量 减药期间加用ASA，接替激素,（三）免疫抑制剂,用药依据发病与自身免疫功能紊乱有关 常用药物 1、硫唑嘌呤抗代谢药，抑制DNA、RNA合成 抑制T细胞的免疫反应，发挥抗炎作用 2、环胞素（cyclosporine）阻止淋巴细胞 进入S期，抑制T细胞产生IL-2，抗炎 适应症：激素治疗不佳 激素依赖的慢性持续型病例,（四）抗菌素,用药依据 1、IBD发病可能与细菌感染有关 2、IBD可能导致或伴发细菌感染 3、临床观察单用抗生素治疗亦有效 用药途径 1、口服：杀灭肠道有害菌 2、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、 有明显脓血便 常用药物 G-杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑,（五）灌肠疗法,锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松 水，1-2次 /天 ，每晚保留灌肠 QN（E）,（六）止泻药,思密达吸附剂 化学结构：双八面体蒙脱石 作 用：非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（？）,（七）调节肠道微生态环境,乳酸菌素片 肠道菌群失调有害菌过度生长繁殖 保持肠道菌群平衡肠道有益菌数量,（八）促进肠黏膜再生,谷氨酰胺类 谷参肠胺 麦滋林/施林 膜固斯达 卡尔萨 力肽,（九）改善肠道蠕动功能,舒立启能：双向调节剂 斯巴敏：选择性大肠平滑肌 Ca+离子拮抗剂,云南白药：口服、局部喷洒、灌肠 立止血/巴曲亭：1KU，肌注 VK1 速宁,（十）止血药,（十一）中医中药,补气补血、活血化淤人参、黄芪 锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血） 进展 1、雷公藤内酯醇：抑制NF-B对结肠炎模型起到保护作用 2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用 3、动物实验：针灸有利于UC炎症的消退和组织修复,三、手术治疗,紧急指征：大出血 肠穿孔 合并巨结肠经内科积极治疗无效 择期指征：癌变 慢性持续型内科疗效不佳,治疗进展,1