课件：教学课件新生儿窒息.ppt

儿科学,孙静,Company Logo,新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn,Company Logo,足月儿 ( full term infant ) 37周GA42周( 259293天) 早产儿 (preterm infant) GA37周(259天) 过期产儿 (post term infant) GA42周(294天),Company Logo,早产儿,足月儿,过期产儿,Company Logo,根据出生体重分类,正常出生体重儿(normal birth weight，NBW) BW2500g和4000g 巨大儿(macrosomia) BW4000g 低出生体重 ( low birth weight，LBW )儿 BW 2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿,Company Logo,根据出生体重和胎龄的关系分类,小于胎龄儿 （ small for gestational age , SGA） BW 同胎龄儿体重第10个百分位 适于胎龄儿 （appropriate for gestational age, AGA） BW在同胎龄儿体重第1090个百分位 大于胎龄儿 （ large for gestational age, LGA） BW 同胎龄儿体重90个百分位,Company Logo,Company Logo,高危儿(high risk infant) 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿 常见于以下情况 母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史 过去有死胎、死产或性传播病史等,Company Logo,母孕史 母年龄过大或过小 孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、 羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等 分娩史 难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等 新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内感染和先天畸形等,Company Logo,外观,四肢屈曲状,肌张力差,足月儿,早产儿,Company Logo,皮 肤,Company Logo,耳 壳,Company Logo,乳 腺,Company Logo,外生殖器（男）,Company Logo,外生殖器（女）,Company Logo,跖 纹,Company Logo,Company Logo,Company Logo,临床常用的原始反射,觅食反射(rooting reflex) 吸吮反射（sucking reflex） 握持反射(grasp reflex) 拥抱反射(Moro reflex) 早产儿上述反射常引不出,Company Logo,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,Company Logo,常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸 （见新生儿黄疸节）,Company Logo,“马 牙” 部位 口腔上腭中线和齿龈 形状 黄白色、米粒大小的 小颗粒 原因 上皮细胞堆积或粘液 腺分泌物积留形成 数周后可自然消退,Company Logo,乳腺肿大 男女新生儿 生后47天 乳腺如蚕豆或核桃大小 23周消退 切忌挤压感染！ 母体雌激素中断所致,Company Logo,假月经 女婴 生后57天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致,Company Logo,新生儿红斑,生后12天 头部、躯干及四肢 大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,Company Logo,粟 粒 疹,鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失,Company Logo,病 因,本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,Company Logo,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,Company Logo,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,Company Logo,呼吸系统,足月儿,肺内液 3035ml/kg (分娩前 ),产道挤压,1/3 1/2 由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3 肺间质内毛细血管 和淋巴管吸收,肺液吸收延迟 湿肺,肺液从肺中清除,Company Logo,呼吸频率 安静 40次/分 呼吸急促6070次/分 胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱、呼吸靠隔肌升降腹式呼吸 呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差呼吸困难,Company Logo,早产儿,呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 表面活性物质（Surfactant）缺乏肺透明膜病,PS正常,PS含量不足/功能异常,Company Logo,早产儿,红细胞内缺少碳酸酐酶CO2 刺激呼吸中枢 肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低,2019/8/21,41,可编辑,Company Logo,早产儿,呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则 易出现 呼吸暂停 呼吸停止20秒,伴心率100次/分及发绀,周期性呼吸,呼吸暂停,Company Logo,循环系统,Company Logo,胎儿血液循环,生后血液循环,Company Logo,持续胎儿循环 (persistent fetal circulation, PFC) 又称 持续肺动脉高压 (persistent pulmonary hypertension, PPH),严重肺炎、酸中毒、低氧血症 肺血管压力 体循环 ,卵圆孔、动脉导管重新开放 右向左分流 ,严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 紫绀不能减轻,Company Logo,正常循环,Company Logo,心率 波动范围大 90160次分160次分过速 早产儿偏快 血压 足月儿 5080/3050mmHg 早产儿 偏低 部分早产儿可伴有动脉导管开放,Company Logo,Company Logo,Company Logo,呼吸改变,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,Company Logo,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,Company Logo,呼吸暂停时心率和血压的变化,Company Logo,血液生化和代谢改变,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖 高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素 低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠 低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵钙内流,Company Logo,临床表现,胎儿宫内窒息 新生儿窒息 多脏器受损症状,Company Logo,宫内窒息,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,Company Logo,新生儿窒息,Apgar评分系统 皮肤颜色 （appearance） 心率 （pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力 （activity） 呼吸 （respiration）,Company Logo,Company Logo,传统窒息分度,重度 03分 轻度 47分 正常 8 10分 生后1分钟、5分钟和10分钟评分 如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,Company Logo,目前国内外多数学者观点 单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,Company Logo,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损 Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,Company Logo,多脏器受损症状,Company Logo,Company Logo,Company Logo,复苏方案 “ ABCDE ” 方案,A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中,Company Logo,注意事项,分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 ,Company Logo,复苏步骤和程序,最初评估 初步复苏步骤 气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗,Company Logo,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标,?,任何1项为“否”,初步复苏!,是足月吗,羊水清吗,有呼吸或哭声吗,肌张力好吗,Company Logo,初步复苏步骤,要求在生后30秒内完成,Company Logo,摆好体位,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,复苏时正确和不正确的头位,Company Logo,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,Company Logo,羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出 羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率100次分,Company Logo,刺激新生儿呼吸的可行方法,Company Logo,Company Logo,气囊面罩正压人工呼吸,Company Logo,胸外心脏按压,双拇指或中食指按压胸骨体下13处，频率为90次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的13。,Company Logo,药物治疗,肾上腺素 指 征 100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后， 心率仍60次分 剂 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 0.31ml/kg ,气管导管内注入 5分钟后可重复一次,Company Logo,扩容剂 指 征 给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 剂 量及方 式 生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注 大量失血需输交叉配血阴性的同型血,Company Logo,碳酸氢钠 指 征