课件：胃十二指肠疾病理论课.pptx

胃十二指肠疾病,2019,-,1,目的要求,1、掌握胃十二指肠溃疡外科手术治疗的适应症及手术方法； 2、熟悉胃十二指肠溃疡穿孔、大出血及瘢痕性幽门梗阻的临床表现及治疗原则； 3、熟悉胃癌的临床表现及治疗原则； 4、了解胃十二指肠的解剖生理，胃切除术后并发症。,2019,-,2,主要内容,一、解剖生理概要 二、胃十二指肠溃疡的外科治疗 三、胃癌及其他胃肿瘤 四、先天性肥厚性幽门狭窄 五、十二指肠憩室 六、良性十二指肠淤滞症,2019,-,3,第一节 解剖生理概要,2019,-,4,第一节 解剖生理概要,2019,-,5,第一节 解剖生理概要,2019,-,6,第一节 解剖生理概要,食物在胃内储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成； 胃容量50-1000ml。,2019,-,7,第一节 解剖生理概要,十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠； 分为球部、降部、水平部和升部。,2019,-,8,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,一、概述 1、胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，称为胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）。因与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，又称消化性溃疡（peptic ulcer）。 2、胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见；十二指肠溃疡多发生在球部，球部以下的溃疡称为球后溃疡。 3、发病机制：胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染、黏膜防御机制的破坏。,2019,-,9,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,2019,-,10,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,临床特点 1、胃癌癌变率5%，十二指肠溃疡很少癌变； 2、胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可分为四型： 型（最常见）：低胃酸，胃小弯切迹附近； 型：高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡； 型：高胃酸，幽门管或幽门前； 型：低胃酸，胃上部1/3，易发生出血及穿孔。,2019,-,11,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗胃溃疡外科治疗绝对适应症 溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎； 溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者； 并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者； 溃疡病有恶变的可疑者； 应激性溃疡内科治疗无效者； 胰源性溃疡。,2019,-,12,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗胃溃疡外科治疗相对适应症 多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重症状剧烈者； 虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者； 其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者；,2019,-,13,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗胃溃疡外科治疗手术方式 1、远端胃大部切除术（最常用） 2、旷置溃疡的远端胃大部切除术 3、近端胃大部切除术 4、迷走神经干切除术 5、溃疡癌变病例，行胃癌根治术,2019,-,14,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃肠道重建方式 毕罗（Billroth）氏式 毕罗（Billroth）氏式 Roux-en-Y胃空肠吻合,2019,-,15,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗十二指肠溃疡外科治疗适应症 急性穿孔； 大出血； 瘢痕性幽门梗阻； 正规内科治疗无效的 顽固性溃疡。,2019,-,16,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗十二指肠溃疡外科治疗方法 胃大部切除术； 选择性或高选择性迷走神经切断术； 迷走神经干切断术+幽门成形术； 迷走神经干切断术+胃窦切除术。,腹腔支,胃窦支,胃窦支,肝支,胃前支,胃后支,2019,-,17,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔,十二指肠溃疡多见于男性病人，胃溃疡穿孔多见于老年妇女； 起病急、病情重、变化快，危及生命。,2019,-,18,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔,一、病因与病理,2019,-,19,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔,二、临床表现 1、多有溃疡病史； 2、突然发生的上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹； 3、休克； 4、恶心、呕吐； 5、急性重病容，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板样”强直； 6、肠鸣音减弱或消失； 7、白细胞计数增加，淀粉酶轻度增高； 8、立位腹部X线检查，80%有膈下游离气体。,2019,-,20,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔,2019,-,21,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔,二、鉴别诊断 1、急性胆囊炎：Murphy征阳性，膈下无游离气体； 2、急性胰腺炎：疼痛由轻到重，淀粉酶明显升高，无膈下游离气体； 3、急性阑尾炎：疼痛较局限，转移性疼痛，无膈下游离气体。,2019,-,22,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔,三、治疗 1、非手术治疗：症状轻的空腹穿孔、超过24小时腹膜炎已局限者、穿孔已封闭者。 胃肠减压； 维持水电解质平衡及营养支持； 抗生素； H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。 2、非手术治疗6-8小时后病情仍加重则行手术治疗。,2019,-,23,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔,三、治疗 3、手术治疗 单纯穿孔缝合术 彻底性溃疡手术,穿孔超过8h，腹腔内感染严重 无溃疡病史或未经正规内科治疗 无并发症 不能耐受彻底性溃疡手术,2019,-,24,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡大出血,一、病因与病理 多为动脉出血； 十二指肠溃疡出血多位于球部后壁； 胃溃疡出血多发生在胃小弯。,2019,-,25,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡大出血,二、临床表现 取决于出血量和出血速度：呕血、黑便、乏力、头晕、心慌，昏厥、休克（800ml）； RBC、血红蛋白、红细胞比积进行性下降。,2019,-,26,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡大出血,三、鉴别诊断 1、食道静脉曲张出血； 2、胆道出血； 3、胃癌出血； 4、应激性溃疡出血。,食管静脉曲张,2019,-,27,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡大出血,四、治疗 1、补充血容量； 2、留置鼻胃管； 3、急诊胃镜检查； 4、止血、制酸、生长抑素； 5、手术治疗。 。,2019,-,28,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡大出血,四、治疗 5、手术治疗适应症： 量大 难止 耐受差,2019,-,29,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡大出血,四、治疗 5、手术治疗方法： 胃大部切除术； 溃疡血管及周围血管结扎术； 迷走神经切断 +胃窦切除。,2019,-,30,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,一、病因和病理 幽门痉挛 炎症水肿 瘢痕、粘连 三者常同时并存并相互加重,暂时性,永久性,不完全 梗阻,完全 梗阻,幽门痉挛 水 肿,胃扩张 胃内容物潴留,胃蠕动加强 肌层增厚,呕吐、内 环境紊乱,2019,-,31,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,二、临床表现 上腹饱胀 餐后加重 呕吐 量大，无胆汁，宿食 全身情况 营养障碍 体征 上腹膨隆，胃型，振水音,2019,-,32,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,三、诊断与鉴别诊断 X线钡餐检查、胃镜； 需鉴别三种原因梗阻或其他梗阻。,2019,-,33,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,四、治疗 瘢痕性幽门梗阻手术治疗； 胃大部切除术或胃空肠吻合术； 充分术前准备：纠正全身不良情况。,2019,-,34,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 术后并发症,一、早期并发症 1、术后胃出血； 2、胃排空障碍； 3、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘； 4、十二指肠残端破裂； 5、术后梗阻： 输入襻梗阻 输出襻梗阻 吻合口梗阻,2019,-,35,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 术后并发症,二、远期并发症 1、碱性反流性胃炎； 2、倾倒综合征（dumping syndrome）； 3、溃疡复发； 4、营养性并发症； 5、迷走神经切断术后腹泻； 6、残胃癌。,2019,-,36,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,一、发病情况 1、在各种恶性肿瘤中居首位； 2、50岁以上好发； 3、男女比例2:1。,2019,-,37,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,二、病因 1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃切除后术后残胃； 2、胃粘膜上皮异型性增生； 3、胃幽门螺旋杆菌（HP）； 4、环境、饮食因素； 5、A型血发病高于其它血型； 6、遗传和基因。,2019,-,38,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,三、病理 1、早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌； 小胃癌：癌灶直径0.61.0 cm； 微小胃癌：癌灶直径0.5 cm； 形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。,2019,-,39,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,三、病理 2、进展期胃癌：病变超过粘膜下层侵入肌层为中期，达到或超出浆膜层为晚期。 Borrmann分型： 型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚。 型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆起的溃疡。 型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润。 型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。,2019,-,40,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,2019,-,41,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,三、病理 3、组织学分型 普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌； 特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。,2019,-,42,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,三、病理 4、扩散和转移 直接浸润； 血行转移，发生在晚期； 腹膜种植转移，Krukenberg瘤：卵巢转移性肿瘤； 淋巴转移，主要转移途径。 5、临床病理分期 TNM分期法。,2019,-,43,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,四、临床表现 早期类似溃疡病； 重者上腹痛、全身消耗、呕吐、黑便； 晚期上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大； 查体：晚期上腹肿块、直肠指诊盆腔转移肿块。,2019,-,44,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,六、早期诊断 1、 40岁，近期有消化道症状或症状改变； 2、有胃癌家族史； 3、胃癌前期病变应定期系统检查； 4、综合应用检查手段：X线钡餐、胃镜、腹部超声、CT、胃液细胞学。,2019,-,45,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,七、手术治疗 1、根治性手术：切缘距肿瘤5cm以上，清除胃周围淋巴结； 2、根据肿瘤部位、进展程度、临床分期决定手术方式； 3、姑息性手术。,2019,-,46,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,D2,2019,-,47,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,1.贲门右 2.贲门左 3.胃小弯 4.胃大弯 5.幽门上 6.幽门下 7.胃左动脉根部 8.肝总动脉周围 9.腹腔动脉 10.脾门部 11.脾动脉周围 12.肝十二指肠韧带 13.胰头后 14.结肠中动脉 15.肠系膜根部 16.腹主动脉周围,2019,-,48,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,八、化疗及其他治疗 1、化疗适应症：恶性程度高、癌灶面积大于5cm2，多发癌灶，年龄低于40岁； 2、常用化疗药物：氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、阿霉素（ADM）、依托泊苷（VP-16）、四氢叶酸（CF）； 3、其他：放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,2019,-,49,胃淋巴瘤 1、幽门螺杆菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue, MALT）有关； 2、多为非霍奇金淋巴瘤； 3、抗幽门螺杆菌治疗或放、化疗、手术治疗。,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,2019,-,50,胃的胃肠道间质瘤 1、是消化道最常见的间叶源性肿瘤； 2、具有恶性潜能的肿瘤； 3、首选手术治疗。,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,2019,-,51,胃的良性肿瘤 1、占全部胃肿瘤的2%； 2、可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤； 3、首选手术治疗。,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,2019,-,52,先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis）是新生儿期幽门肥大增厚而致的幽门机械性梗阻。 诊断：进行性加重的呕吐、胃蠕动波、幽门肿块，超声及钡餐有助诊断。 治疗：幽门括约肌切开术。,第四节 先天性肥厚性幽门狭窄,2019,-,53,课堂小结,1、胃、十二指肠溃疡外科治疗适应症； 2、手术方法及胃肠道重建方式； 3、胃癌的临床表现及诊断； 4、胃癌的治疗原则。,2019,-,54,复习思考题,幽门螺杆菌在消化性溃疡发病中所起的作用是什么？ 哪些药物可导致消化性溃疡？