课件：中医儿科学章水肿.pptx

中医儿科学,第二十单元 水肿,【概述】,一、概念 小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起面目、四肢甚至全身浮肿，小便短少的一种常见病证。 根据其临床表现分为阳水和阴水。阳水多见于西医学急性肾小球肾炎，阴水多见于西医学肾病综合征。,阳水发病较急，若治疗及时，调护得当，易于康复，预后一般良好； 阴水起病缓慢，病程较长，容易反复发作，迁延难愈。 本单元水肿指急性肾小球肾炎所致的水肿。,急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。 本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后。少数可由其他细菌、病毒等引发。,本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。 1.多发生于312岁的儿童，学龄期儿童多见，男性多于女性。 2.发病前多有前驱感染病史。 3.发病后轻重悬殊，轻者除实验室检查外，临床无明显症状；重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭）。 多数患儿于发病24周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余镜下血尿多于36个月内消失。,古代医籍关于水肿的记载颇多。内经就有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风水”、“皮水”等记载。 内经提出的“开鬼门，洁净府”，即发汗、利小便，为治疗阳水确立了治疗大法。在此基础上，历代又增加了逐水、清热等多种治法。,【病因病机】,本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。 由于小儿感受风热、风寒，或患乳蛾、丹痧、疮疡病后，加之禀赋不足或素体差异，内、外因相合导致水液代谢异常，水湿潴留发为水肿。,1.感受风邪 风为百病之长，常兼夹热、寒、湿邪，从口鼻或皮毛侵犯肺经，使肺失宣降，通调水道失职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿，是为“风水”。 2.湿热内侵 肌肤患有疮疡疖痈、丹痧疹毒，风毒则内归于肺，湿毒则内归于脾。风湿热毒外袭肌表，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，水湿内停，泛溢肌肤，引起水肿。,3.肺脾气虚 肺脾不足，亦是发生水肿的重要因素。盖肺为水之上源，有通调水道之功，且水由气化，气行则水行；脾为土脏居中焦，有运化水湿之能，为水之堤防，脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的生理病理特点。若素体不足，肺虚通调失职，气不化水，脾虚运化失权，土不制水，以致水不归经而横溢肌肤，产生水肿。,在本病的发展过程中，若水气内盛，上逆凌心射肺，产生心悸、气急暴喘；或邪毒逆陷心肝，出现昏迷、抽搐；甚则水毒闭阻，上则头痛呕恶、口中气秽，下则尿少尿闭，以致神昏、惊厥。此三者均为水肿之危重变证。,综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾；若阳水日久，损伤肺脾，则由实转虚，肺脾气虚。其病变部位主要在肺、脾、肾，变证可涉及心肝。其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾。”,【临床诊断】,1.前驱感染病史：本病发病前14周多由呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染病史 2.急性起病，急性期一般为14周 3.浮肿及尿量减少：多由眼睑开始，逐渐遍及全身，皮肤光亮，按之随手而起，尿量减少，甚至尿闭。 4.血尿：起病即有血尿，50%70%为肉眼血尿，持续12周转为显微镜下血尿。 5.高血压：30%80%患儿病初有高血压，常为120150/80110mmHg。,6.并发症： （1）高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。 （2）严重循环充血障碍：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿罗音，肺水肿，肝大压痛，心率快，奔马律等。 （3）急性肾衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续35天，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。,7.实验室检查： 尿检均有红细胞增多。 尿蛋白一般为+3+，也可见透明管型、颗粒管型。 血清总补体及C3可一过性明显下降，68周恢复正常。 抗链球菌溶血素“O”抗体可增高， 抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高， 纤维蛋白降解产物增多。 8.非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。 非链球菌感染后肾小球肾炎，补体C3可不低。,【辨证论治】,一、辨证要点 1辨阴阳虚实 凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实；起病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。 2辨常证、变证 凡见水肿，尿少，精神食欲尚可者，为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸，或见神昏谵语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血者，均为危重变证。,二、治疗原则 本病的治疗应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正祛邪为要。 本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪、祛邪不伤正的原则。 对于变证，分别采用平肝熄风、清心利水，泻肺逐水、温补心阳，通腑泄浊为主法。积极采用中西医结合疗法抢救。,三、证治分类 （一）急性期 常证 1风水相搏* 证候：水肿自眼睑迅速波及全身，以头面肿势为主，皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少色赤，微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，肢体酸痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，舌苔薄白或薄黄，脉浮。 治法：疏风宣肺，利水消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。常用药：麻黄、桂枝发散风寒、宣肺利水，连翘清热解毒，杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前草等宣肺降气、利水消肿，甘草调和诸药。,2湿热内侵* 证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤而少，尿血，烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿，凉血止血。 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒；栀子清泄三焦之火；猪苓、淡竹叶利湿清热；小蓟、蒲黄、侧柏叶凉血止血并能散瘀，使血止而不留瘀。,变证 1.邪陷心肝 证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，口苦，恶心呕吐，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄糙，脉弦数。 治法：平肝泻火，清心利水。 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药：龙胆草泻肝经实火，山栀、黄芩苦寒泻火，泽泻、木通、车前子清热利湿，羚羊角、钩藤、菊花平肝熄风，生地、当归、白芍滋阴养血柔肝，甘草调和诸药。,2.水凌心肺 证候：全身明显浮肿，尿少或尿闭，咳频气急，心悸胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不得平卧，口唇青紫，指甲发绀，苔白或白腻，脉细数无力。 治法：泻肺逐水，温阳扶正。 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。常用药：葶苈子、大黄泻肺逐水，椒目、防己利水，人参大补元气，附子温阳救逆。,3.水毒内闭 证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色入浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡，甚或昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。 治法：通腑泄浊，解毒利尿。 方药：温胆汤合附子泻心汤加减。常用药：大黄、黄连、黄芩泻三焦之火，泄浊毒之邪，通壅阻之气。陈皮、半夏燥湿化浊，附子、生姜辛开温中扶阳，竹茹清化痰浊，枳实破气消滞，甘草调和诸药。,（二）缓解期 1.阴虚邪恋 证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌质红，舌苔少，脉细数。 治法：滋阴补肾，兼清余热。 方药：知柏地黄丸合二至丸加减。常用药：知母、黄柏滋阴降火；地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓“三补”“三泻”，滋补肾阴、泻湿浊、清虚热；女贞子、旱莲草滋阴清热，兼以止血。,2.气虚邪恋* 证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。 治法：健脾益气，兼化湿浊。 方药：参苓白术散加减。常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、山药益气健脾；砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁行气健脾化湿；甘草调和诸药。,【其他治法】,西医常规治疗 1.抗感染：使用溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶。有感染时用青霉素类抗生素1014天。 2.对症处理： 水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次12mg/kg，1日23次口服；尿量显著减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每68小时1次。 高血压者可选用硝苯地平，每次0.20.3mg/kg，1日34次口服。,【预防及护理】,一、预防 1锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。 2预防感冒，保持皮肤清洁，彻底治疗各种皮肤疮毒。 二、护理 1发病早期应卧床休息，待血压恢复正常，其他症状明显减轻或消失，可逐渐增加活动。 2水肿期应限制钠盐及水的摄人，早期少尿和高度水肿的患儿，应暂时忌盐，至小便增多，水肿渐消，可给予低盐饮食。 3肾炎或肾病时，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。 4密切观察患儿水的进出量、血压、水肿、神志等情况，早期发现水肿变证。,谢谢