课件：静脉输液相关法律法规及风险管理.ppt

静脉输液相关法律法规及风险管理,主要内容,静脉输液相关法律法规,Inc.,职业防护,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,一,二,WS/T静脉治疗护理技术操作规范,中华人民共和国国务院令 第 380 号医疗废物处理管理条例,GBZ/T213-2008血源性病原体职业接触防护导则,WS/T 313 医务人员手卫生规范,针刺伤防护操作按GBZ/T 213执行,解读 GBZ/T国家职业卫生标准推荐性的代号 WS/T国家卫计委推荐性的代号,静脉治疗护理技术操作规范,本标准的主要依据 临床护理实践指南 （2011版） 美国静脉输液学会 （INS）指南 静脉输液治疗护理学 静脉治疗护理实践,应,宜,可,解读,静脉法规内容,静脉治疗护士应具备资质,PICC穿刺者应为PICC相关专业知识与技能培训、 从事临床工作五年以上,依据静脉治疗护理技术操作规范从事基本输 液治疗的医务人员：注册护士、医师、乡村医生,静脉治疗操作遵循的依据,第三章术语和定义,条款 静脉治疗 infusion therapy 将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。,中心静脉导管central venous catheter,执业范围：医师,导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置,经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter,执业范围：护士,经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,输液港implantable venous access port,完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。,执业范围：医师,无菌技术aseptic technique,条款 在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。,解读 包括: 1.无菌环境设施、 2.无菌设备器材、 3.人员无菌操作等,导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection,条款 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现， 除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection,紧急状态下的置管:若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管。,卫生部办公厅印发,导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection,导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。,卫生部办公厅印发,药物渗出 infiltration,静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。,脂肪乳渗出,药物外渗 extravasation,条款 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。,化疗药物,解读 1.抗肿瘤的腐蚀药 2.血管活性药 3.高渗透压药,基本要求,第五章基本要求,条款 静脉药物的配置和使用 应在洁净的环境中完成。,解读 1.洁净度指洁净空气中空气含尘（包括微生物）量多少的程度 2.清洁级管理标准要求达到区域内环境整洁卫生、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。 WS/T368-2012中华人民共和国卫生行业标准医院空气净化管理规范 4.2空气净化卫生要求4.2.3治疗室空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min.直径9cm平皿）。,第五章基本要求,条款 实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。,解读 实施静脉治疗人员 1.注册护士 2.医师 3.乡村医生 培训频率和规模要求 1.根据医院的实际情况进行培训 2.规模以国家、省、市级继教项目,第五章基本要求,条款 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成。,解读 PICC专业知识与技能培训 1.中华护理学会PICC资质认证 2.省、市级PICC资质认证 3.院级PICC资质认证,PICC专业知识 1.血管解剖 2.血栓原因预防及处理 3.CRBSI预防及诊断 4.置管风险因素评估,PICC专业技能 1.PICC置管操作 2.置管中问题分析 3.PICC维护流程 4.并发症处理,第五章基本要求,条款 应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。,解读 对患者和照顾者进行相关知识教育 1.静脉治疗时间、用药安全、对血管损伤 2.导管在使用过程中注意事项（活动、洗澡、避免受压） 3.导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）,操作 程序,第六章基本原则,条款 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史。,解读： 识别方法：姓名、身份证号、病案号、腕带 不应：单独使用床号、房间号 操作时：使用4种识别方法中2种 操作前：应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等有无过敏史,第六章基本原则,条款 穿刺针、导管、注射器、输液器、输血器及输液附加装置应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器械不应重复使用,解读 标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用，非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌,第六章基本原则,条款 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置,解读 医护人员属职业感染高危人群，特别是肝病病区、艾滋病区，应选用一次性安全型注射和输液装置。例：无针接头、密闭型留置针、无排气管的输液器等,解读 1.洗手时机：接触患者前后，无菌操作前后，接触体液、排泄物后 2.手卫生原则：清洁剂和流动水洗手、卫生手消毒、外科手消毒 3.洗手环节：掌心/手背/指缝/大拇指/指关节/指尖。不低于15秒,第六章基本原则,条款 操作前后应执行WS/T 313规定，不应以戴手套取代手卫生。,第六章基本原则,条款 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。,解读 1.乙烯手套（薄膜手套）有4%63%、橡胶手套有3%52%的不可见渗透 2.使用者可能在摘手套时无意中污染了手部 3.戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染,第六章基本原则,条款 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包,解读 专用护理包：物品全、按流程摆放有序，操作取出方便。自己制作的专用护理包，考虑这方面少。,第六章基本原则,条款 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。,解读 2%葡萄糖酸氯己定复合75%酒精溶液的优势： 皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料 粘贴、持久抑菌、便于观察,第六章基本原则,消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。 解读,解读 1.以穿刺点为中心由内向外缓慢旋转，共两遍 2.消毒剂自然待干，避免吹、扇等动作,第六章操作前评估,条款 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。,解读： 头皮钢针的适用范围静脉输注刺激性小的溶液或药物。输液量少，输液治疗小于4h单次抽血检查的患者。 腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗,第六章操作前评估,条款 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注,解读： 留置针适用范围 1.需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者 2. 不适于外周静脉-短导管的治疗包括 ：持续发疱剂治疗、胃肠外营养液、pH小于5大于9的补液体、以及渗透压大于600mOsm/L的液体。以免造成静脉炎及外渗等,第六章操作前评估,PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。,解读： 1.可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PH值极限等药物 2.耐高压注射导管：可耐受最大压力=300psi，且不受加压注射次数的限制,第六章操作前评估,CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。,第六章操作前评估,条款 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。,解读 PORT不可以测量血液动力学检测，没有时间限制,PVC穿刺时应注意事项：,宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉； 成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺； 小儿不宜首选头皮静脉；,PVC穿刺时应注意事项,条款 接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管,应建立输液操作前评估的内容,PICC穿刺时应注意事项,条款 接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管； 宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉； 有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。,肘下二指,PICC置管前评估,第六章静脉注射,条款 应根据药物及病情选择适当推注速度。,解读 1.根据病情选择推注速度，过敏性休克患者、低血糖患者需快速推注地塞米松、葡萄糖 2.根据药物性质决定推注速度，西地兰、葡萄糖酸钙、氨茶碱、安定等应缓慢推注 3.推注时一定要关注说明书，随时有更新,各科建立自己的药物静脉注射流程,第六章静脉注射,条款 注射过程中,应注意患者的用药反应。,解读 1.应随时听取病人主诉，如：有无胸闷、心慌 2.观察注射部位局部情况：穿刺部位有无渗出、外渗 3.观察患者用药反应：药物不良反应（皮疹、发热寒颤）等,第六章静脉注射、静脉输液,条款 推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。,解读 1.刺激性药物：高渗药物：AA 2.腐蚀性药物：阿霉素、长春新碱等 3.观察回血：用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内,必须做 到的,第六章静脉输液,条款 应根据药物及病情调节滴速。,解读 1.应根据药物性质调节滴速：钾的输注、血管活性药物、抗肿瘤药物、甘露醇等 2.应根据病情调节滴速：对重度脱水、血容量不足、休克、心衰、肾衰、肺水肿、脑水肿 3.按照年龄调节滴速：成年、老年、小儿、新生儿,第六章静脉输液,条款 输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。,要有巡视的标准,第六章PN,宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。 配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。,2019/8/22,49,可编辑,PN,条款 宜现用现配，应在24小时内输注完毕。 存放应放在4冰箱内的PN，应复温后再输注。,解读 1.PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24小时输完， 2.复温应在常温环境中复温,正常粒径0.3um,粒径5um,第六章PN,AA,CHO,FAT,三通,病人,4-7H,3-5H,8-12H,1.2微米 过滤器,泵,条款：应使用单独输液器匀速输注。,解读 PN输注应使用单独输液器，保证肠外营养液的稳定性,第六章PN,条款 输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。,第六章PN,条款 输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。,解读 输注时间一定要超过说明书的时间，短时间输注会破坏脂肪乳的稳定性FAT是水包油状态的，破乳后易容合成粒径5uM脂肪乳滴导致脂肪乳栓塞。,第六章PN,条款 在输注的PN中不应添加任何药物。,解读 1.加入的电解质、含DEHP的输液器会破坏脂肪颗粒表面的负电荷保护层，影响脂肪颗粒的稳定性，导致颗粒融合，直径增加 2.总的阳离子数 150mmol/L (Ca2+ 127mmol/L、 Mg2+ 3.4mmol/L） 3.较高的阳离子浓度 PH改变,粒径5uM,正常粒0.3uM,第六章PN,条款 应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。,解读 1.护士观察病人生命体征及尿量、皮肤弹性、胃肠道反应 2.根据患者出入量，临床表现（高血糖、低血糖、渗透性利尿等表现）合理补液和控制输液速度,如瓶内出现 油水分离现 象，不能再 用,单独由脂肪乳替 代热量会导致代 谢性酸中毒，应 同时输注足够的 碳水化合物,连续应用一周以上，须行脂肪廓清实验以检验患者的廓清能力或检测甘油三酯的水平,慎用于大 豆蛋白过 敏者,25以下 保存，不 得冰冻,开瓶后未用 完的药液请 弃掉,使用注 意事项,第六章密闭式输血,条款 输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史,解读 1.了解患者血型：输血前通过与患者交谈、查阅病历、化验单、血交叉单，了解患者ABO、RH(D)血型 2.了解患者输血史及不良反应史针对性预防,第六章密闭式输血,条款 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误方可输注,解读 1.输血前核对：两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常 2.输血时核对：两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、病案号、科室名称、床号、血型等,建立合理的 核对流程,第六章密闭式输血,条款 输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节速度 血液制品不应加热，不应随意加入其他药物,解读 库存低温血液一般输前不必加温，但为存在冷凝集现象病人输血或大量快速输血时，要使用专用的输血加温装置，把血液适当升温后使用，微波炉热水浴不可应用,建立取血、 输血流程,第六章密闭式输血,条款 全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，1个单位的全血或成分血应在4小时内输完。,解读 1.血液制品应从血库取出后30分钟内输注，自血库取出后，在室温下放置15-30分钟再输入。放置时间不超过30分钟，以防污染 2.1个单位的全血或成分血应在4小时内输完，血小板的输注时间应在患者能够耐受的情况下尽可能快。,是否建立 输血考核标 准、纳入绩效,第六章密闭式输血,条款 输血过程中应对患者进行监测。输血完毕应记录，空血袋应低温保存24小时,解读 护士应熟悉各种输血反应及并发症的表现，掌握其处理原则，定时巡视病人及早发现异常,建立输血反应 应急预案， 处理流程,第六章静脉导管的维护,条款 冲管及封管 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。,解读 1.PVC可输注NS,PICC、CVC、PORT通过抽回血判断 2.NS量：PVC 3-5ML/次，PICC、CVC、PORT5-20ML/次,第六章静脉导管的维护,条款 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。,第六章冲管及封管,给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。,冲管及封管,解读： 给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时，可改用5%GS脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净，检查导管有无打折或扭曲,解读： PICC（4Pr）+延长装置容2=2.66 外周留置针容积（20G）2=2.20 对于采血或者输液而言，可能需要更大容量的冲洗液,第六章冲管及封管,肝素盐水的浓度 输液港：100U/ml， PICC及CVC：010u/ml。 留置针：生理盐水,第六章冲管及封管,连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。 PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。,解读 维护内容：冲管、封管更换输液接头及敷料,第六章敷料的更换,应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。 无菌透明敷料应至少每7天更换一次,以上列入交接班内容、 护士长的绩效管理,第六章敷料的更换,无菌纱布敷料应至少每2天更换一次； 若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,第六章输液（血）器及输液附加装置的使用,输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。 输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。,解读 1.影响：药物的稳定性2.机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化 3.药效：降低或失效,第六章输液（血）器及输液附加装置的使用,条款 输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗输液器及导管，或更换输液器，并冲洗导管，在接下一种药物继续输注,第六章输液（血）器及输液附加装置的使用,使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,第六章输液（血）器及输液附加装置的使用,条款 输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。,解读 有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染几率将成倍增加,第六章输液（血）器及输液附加装置的使用,条款 输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。,解读 经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂用力擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围,第六章输液（血）器及输液附加装置的更换,条款 输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。,解读 附加装置：保持密闭、防止血液流失、保持完整、降低微生物侵入,输液（血）器及输液附加装置的更换,输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换,第六章输液（血）器及输液附加装置的更换,条款 外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。,解读 血液是有利于细菌生长的,输注血液制品后,从导管中 抽取培养 样本之前,疑似 被污染,接头中有 血液或残 留物,以下情况立即更换,第六章导管的拔除,条款 外周静脉留置针应72h96h更换一次。 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除，拔管应由培训合格的医护人员操作。,如何检测？,第六章导管的拔除,条款 PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。 静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭性。,解读 PICC留置时间相关因素：导管脱出、导管堵塞、感染、机械性静脉炎,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,条款 药物渗出与药物外渗 应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。 观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温 度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录,根据外渗的标准分级，制定出处理流程、进行培训、考核,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,条款 导管相关性静脉血栓形成 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。,解读 1. 静脉血栓形成的判断：血管超声可确诊。观察-肢体、肩部、颈部、胸部的肿胀、疼痛、外周静脉充盈肿胀、疼痛、外周静脉充盈。-颈部及肢体运动困难 2.患肢制动避免血栓脱落 3.操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生 4.请血管外科会诊，注射抗凝药物。,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,条款 导管堵塞 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。 确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。,解读 1.导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞某些药物（丁胺卡那霉素、阿霉素）与肝素存在配伍禁忌，可能产生沉淀 2.导管堵塞后强行冲管，有导致爆裂的风险,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,条款 导管相关性血流感染 可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。,解读 1.拔除PVC 2.保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2H）判定是否有导管相关感染,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,。,条款 输液反应 发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器。 应密切观察病情变化并记录,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,条款 输血反应 发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通路，通知医生和输血科值班人员，做好抢救准备，保留余血，并记录 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止,解读 1.根据输血反应类型（容量负荷过重、溶血反应、发热反应、过敏反应）通知医师进行处理 2.做好不良事件上报,职业防护,职业防护,针刺伤防护操作按GBZ/T 213执行。,第八章抗肿瘤药物防护,条款 配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配制。,解读： 生物安全柜分级： 1.级A型：70%气体通过高效空气颗粒过滤器