课件：酒石酸布托啡诺在麻醉中的临床应用.ppt

,镇痛有“诺”，无忧飞“扬”,酒石酸布托啡诺临床应用,Contents Page,目录页,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺药理学特性及临床应用,03 总结,01,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺药理学特性及临床应用,03 总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,哪些因素影响着患者术后康复？,疼痛、应激反应、器官功能障碍,BMJ 2001;322:4736,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,BMJ 2001;322:4736,疼痛：组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 WHO(1979年)，IASP（1986年）,按性质分类：生理性疼痛和神经病理性疼痛 按部位分类：躯体疼痛和内脏痛,脊髓,皮肤,内脏,脊髓,躯体感觉传入神经,内脏感觉传入神经,A纤维（有髓鞘）,C纤维（无髓鞘）,躯体疼痛： 传导速度快，被形容为“快痛或“锐痛”，具有清晰的定位。即疼痛仅在创伤位置被感觉到。,内脏疼痛： 传导速度慢，被形容为“慢痛”或 “钝痛”，痛感模糊、难以定位。,在脊髓-丘脑束之外，内脏痛还可通过脊髓灰质中的固有束传递。在切除外侧脊髓-丘脑束之后，内脏痛依然存在。,因此，常规作用于脊髓背角的阿片药物不能完全阻断内脏痛的传导。,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,常用镇痛药,阿片类镇痛药,NASID类药物,完全激动剂,激动-拮抗剂,吗啡,芬太尼族,布托啡诺,帕瑞昔布,氟比洛芬酯,其他类,曲马多,丁丙诺啡,COX-抑制剂,羟考酮,酮咯酸氨丁三醇,氢吗啡酮,备注：红色为有争议的，天蓝色为市场上的新药,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,受体激动剂的副作用是临床镇痛失败的重要因素,胃肠道症状,自主神经系统,中枢神经系统,恶心、呕吐、便秘,口干症、尿潴留、体位性低血压,嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、 呼吸抑制、痛觉过敏，成瘾,瘙痒、多汗,皮肤,理想镇痛药物： 1.同样镇痛强度 2.更少副作用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,1.一项前瞻性、多中心队列研究，76名腹腔镜手术患者，手术用药物均相同，术后口服对乙酰氨基酚及NSAIDs 2.术后12个月有9位患者存在慢性疼痛，约占12%,术后疼痛处理不足会引发慢性疼痛,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,内脏痛是术后慢性疼痛发生的独立危险因子,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,5.LW Lu.Analying the pain related factors after laparoscopic surgery.HEBEI MEDICINE 2010，16（11）：1139-1141 6.HH Riedel,et al,Das postpelviskopische-(laparoskopische)Schmerzsyndrom.Geburtshilfe Und Frauenheilkunde-GEBURTISH FRAUENHELIK,1980,40(7):635-643,术后内脏痛发生率,腹部、妇科术后内脏痛发生率高达63%和45%,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,现代研究证明对内脏痛的管理主要是通过激动分布于外周的阿片受体而实现的。,8. Mellar P. Davis. Drug Management of Visceral Pain: Concepts from Basic Research. Pain Research and Treatment. 2012,2012:265605,激动阿片受体是管理内脏痛的重要途径,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,02,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺药理学特性及临床应用,03 总结,新型阿片类镇痛药 阿片受体激动剂 阿片受体激动拮抗剂 成人术后疼痛处理专家共识推荐药物 精二类处方 医保、农保产品，镇痛充分、更少不良反应,诺扬-酒石酸布托啡诺注射液, :： = 25：4 : 1,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,肝肾代谢,肝脏 95%,肾 75%,胆汁 1114%,粪便 15%,主要代谢物为羟基化布托啡诺,肝脏 95%,肝脏 95%,肾 75%,肝脏 95%,胆汁 1114%,粪便 15%,肾 75%,肝脏 95%,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,诺扬,1,2,芬太尼,芬太尼,1,2,芬太尼,芬太尼,诺扬,诺扬,镇痛,呼吸抑制等副作用,镇痛,镇痛,副作用小,当无芬太尼存在时，激动受体产生镇痛作用； 当有芬太尼存在时，在激动受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼2受体样作用，减轻或消除呼吸抑制等副作用。,诺扬激动K受体，拮抗2受体,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,高效镇痛镇静，强度与芬太尼相当,患者类型：急诊ICU严重创伤患者60例；随机分为布托啡诺组和芬太尼组 给药方法：布托啡诺组先静注10g/kg负荷剂量，然后3mg加0.9%生理盐水稀释至20mL；芬太尼组先静注1g/kg负荷剂量，然后0.3mg加0.9%生理盐水稀释至20mL;两组开始输注速率均为2mL/h，之后每2h调整输注速率以保持VAS评分3分，Ramsay评分在2-4分之间,4、罗毅，刘路培，黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用J. 重庆医学. 2014,43():836-838.,VAS评分,Ramsay评分,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,与传统阿片相比，副作用轻微,患者类型：急诊ICU严重创伤患者60例；随机分为布托啡诺 组和芬太尼组 给药方法：布托啡诺组先静注10g/kg负荷剂量，然后3mg 加0.9%生理盐水稀释至20mL；芬太尼组先静注 1g/kg负荷剂量，然后0.3mg加0.9%生理盐水 稀释至20mL;两组开始输注速率均为2mL/h， 之后每2h调整输注速率以保持VAS评分3分， Ramsay评分在2-4分之间。,4、罗毅，刘路培，黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用J. 重庆医学. 2014,43():836-838.,7%,23% *,7%,3%,0%,3%,* p0.05,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,恶心、呕吐发生率（%）,P0.01,P0.01,P0.01,患者类型：肝胆外科手术后患者46例，随机分2组 入组标准：无胃肠炎史，无便秘史 药物分组：A组5-8mg吗啡+0.125%罗哌卡因共100ml；B组5-8mg布托啡诺+0.125%罗哌卡因共100ml。,5、郎堡等.不同硬膜外镇痛方法对上腹部手术后胃肠动力恢复的影响J.中国现代医药杂志,2009,1(2):18-20,对胃肠动力影响轻微,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,与传统阿片类相比，对胆道压力影响轻微,患者类型：50例择期胆囊切除术患者，随机分为5组 给药剂量：芬太尼组：0.1mg/kg; 吗啡组10mg/kg； 哌替啶组75mg/70kg; 布托啡诺组2mg/kg; 安慰剂组给予生理盐水。以上药物均在术中 给予，静脉推注超过60s。 观察指标：给予镇痛药后每隔2min记录胆道压力， 20min后给予纳洛酮，观察5min。,6、Paul A. ANESTH ANALG. 1984,63:441-4.,压 力 计 读 数,时间,芬太尼,吗啡,哌替啶,布托啡诺,生理盐水,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,1Abolished thermal and mechanical antinociception but retained visceral chemical antinociception induced by butorphanol in -opioid receptor knockout mice. Neuropharmacology. 2008, 54(8): 11821188. 2 Ernst. Sex Differences in Analgesia: A Randomized Trial of versus Opioid Agonists. OriginalArticle.2004,97(1);35-41 3布托啡诺用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果评价.2009,2(19);240-241 4Voluntary Respiratory Effects of Butorphanol and Fentanyl Following Barbiturate Induction:A Double-Blind Study.J Clin Pharmacol 1986,26:203-207. 5 How best to fibht that nastyitch from new in sight s into the neuro immunological，neuroendocrine，and neurophysiological bases of pruritus of pruritus to novel therapeutic approaches J. Exp Dematol，2005，14( 6) : 225 240.,诺扬镇痛特点独特,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,2019/8/22,24,可编辑,1.诺扬可有效抑制寒战,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,全麻腹腔镜胆囊切除患者，n利多卡因= n 布托啡诺=30 利多卡因组给予利多卡因10ml；布托啡诺组静脉注射布托啡诺1mg VAPS评分是内脏类疼痛评分，评价术后肩背部疼痛,13. 斯小龙.腹腔镜胆囊手术后内脏痛镇痛方式比较.浙江临床医学2006 , 12（8）：1319.,P0.05,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,2.诺扬显著降低内脏痛发生率并延长其出现时间,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,分析十六个（795例）随机对照试验，包括使用布托啡诺与安慰剂对比和预防吗啡引起的瘙痒的试验设计 连续静脉分析 22%减少瘙痒（95% 可信区间 0.10至0.45）和硬膜外分析布托啡诺24%减少瘙痒（95%可信区间0.16至0.36）,1.Bo-Xiang Du, MSc Zhe-Ming Song, MSc Kai Wang, BSc Hao Zhang, MD. Butorphanol prevents morphine-induced pruritus without increasing pain and other side effects: a systematic review of randomized controlled trials. 2013,7(28);907-917 2.Biro T，Ko M C，B romm B，et al How best to fibht that nastyitch from new in sight s into the neuro immunological，neuroendocrine，and neurophysiological bases of pruritus of pruritus to novel therapeutic approaches J. Exp Dematol，2005，14( 6) : 225 - 240,布托啡诺对瘙痒发生率的影响,现代研究证明激动受体产生瘙痒 激动受体产生抗瘙痒作用,3.诺扬能有效预防吗啡引起的瘙痒,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,1.Gale E.Voluntary Respiratory Effects of Butorphanol and Fentanyl Following Barbiturate Induction:A Double-Blind Study.J Clin Pharmacol 1986,26:203-207. 2.Biro T，Ko M C，B romm B，et al How best to fibht that nastyitch from new in sight s into the neuro immunological，neuroendocrine，and neurophysiological bases of pruritus of pruritus to novel therapeutic approaches J. Exp Dematol，2005，14( 6) : 225 - 240.,择31名行门诊妇科手术的健康女性，n布托啡诺组=16 n芬太尼组=15 芬太尼组15名患者中有7人出现了严重的呼吸抑制且需辅助通气，而布托啡诺组仅有1人发生了自限性呼吸抑制且于45秒后缓解,呼吸抑制的发生率,P0.05,*,4.诺扬呼吸抑制仅为芬太尼的1/4更安全,4.诺扬呼吸抑制仅为芬太尼的1/4更安全,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,1.Talbert RL, Peters JI, Sorrells SC, Simmons RS . Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care, 1988, 12(1) : 47-56,0,呼吸系统指标,30min,每次给药15min后测呼吸参数,基线水平,3mg/70kg,60min,第一次给药后,+3mg/70kg,第二次给药后,+3mg/70kg,第三次给药后,+3mg/70kg,第四次给药后,+3mg/70kg,第五次给药后,90min,120min,150min,0,呼吸系统指标,呼吸抑制封顶效应15mg/70kg,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,术前应用,给药时间：丙泊酚麻醉诱导前 5min 用法用量：静脉推注 10 g/kg,预防丙泊酚注射痛，抑制术后宫缩痛，减少丙泊酚用量,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,Example1:有效管理宫缩痛-无痛人流,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,Example2:检查无痛舒适-无痛胃肠镜,术前布托啡诺1mg静注，联合丙泊酚1-2mg/kg,可有效镇痛；a.相较于芬太尼呼吸抑制轻微，术后苏醒快。b.联用减少丙泊酚用量；c.恶心呕吐现象明显减少；d.可以有效预防依托咪酯的肌阵挛现象。,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,*,*,*,*,#,#,*：与组内拔管时比较，P0.05,#：与对照组比较，P0.05,试验设计 选择腹腔镜下胆道手术患者，每组40例； 观察组于引流时静脉注射布托啡诺20g/kg； 对照组不给药。,VRS评分,WANG X-Q LIN Y-B ZENG X-X. Clinical research of Butorphanol for preventing hyperalgesia aftrer Remifentanil anesthesia. CHINA MEDICAL HERALD, 2013, 10(16): 93-94.,Example3-预防瑞芬太尼引起的痛觉超敏,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,1. 呼吸抑制,易引起新生儿的呼吸抑制,延迟性呼吸抑制,2. 寒战,研究显示：剖宫产寒战发生率高，可达62%1。寒战增加了产妇的氧耗、CO2的产生和乳酸性酸中毒的风险2。,1. Local and Regional Anesthesia. 2011, 4: 2934. 2. Macintyre PE, et al. Effect of meperidine on oxygen consumption, carbon dioxide production, and respiratory gas exchange in postanesthesia,3. 恶心呕吐,相比于男性和进行其他手术的患者，产妇更易发生恶心呕吐3。,3. Krajnik M, Zylicz Z. Understanding pruritus in systemic disease. J Pain Symptom Manage 2001;21:151-168.,4. 皮肤瘙痒,对143位椎管内应用吗啡的患者研究显示4：低浓度即可引起相当高的瘙痒发生率。,4. Slappendel R, et al. Itching after intrathecal morphine. Incidence and treatment. Eur J Anaesthesiol. 2000, 17(10): 616-621.,ASA研究结果显示1：椎管内运用阿片类药物所致呼吸抑制发生率高达7%。,现状：目前临床上常用的镇痛药为阿片类药物，如吗啡、芬太尼和杜冷丁等,Example4:降低不良反应发生率-剖宫产,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,Example4:降低不良反应发生率-剖宫产,分组及用药：胎儿娩出后寒战发生 曲马多组：50mg静脉滴注 诺扬组：10g/kg静脉注射,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03多模式镇痛,诺扬用于妇产科镇痛是否安全？,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,1.Syracuse.Human perinatal distribution of butorphanol.AM J Obstet Gynecol.1980,7(21):797-800,随时间推移，血清和母乳浓度变化程度相似,每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4g/L。4公斤的婴幼儿口服4g布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，口服生物利用度仅有5%-17%，这个剂量几乎可忽略。,母婴间传递的研究： 6名健康产妇分娩前14-63小时肌注布托啡诺一次或两次， 剂量为1或2mg分娩后取母婴脐带血（可以凝结）离心后 收集血清，立即冻存于-20。,初乳/乳汁分泌研究 ： 12名健康哺乳期产妇在产后7920小时给予6位产妇肌注单剂量布托啡诺酒石酸盐2mg，在产后6836小时给予6位产妇口服单剂量布托啡诺酒石酸盐8mg（4mg药片2片）。,诺扬用于妇产科镇痛安全 每次肌注2mg（1天4次）或口服8mg乳汁中最大剂量仅为4g/L,安全放心,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,1.Syracuse.Human perinatal distribution of butorphanol.AM J Obstet Gynecol.1980,7(21):797-800,随时间推移，血清和母乳浓度变化程度相似,每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4g/L。4公斤的婴幼儿口服4g布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，口服生物利用度仅有5%-17%，这个剂量几乎可忽略。,母婴间传递的研究： 6名健康产妇分娩前14-63小时肌注布托啡诺一次或两次， 剂量为1或2mg分娩后取母婴脐带血（可以凝结）离心后 收集血清，立即冻存于-20。,初乳/乳汁分泌研究 ： 12名健康哺乳期产妇在产后7920小时给予6位产妇肌注单剂量布托啡诺酒石酸盐2mg，在产后6836小时给予6位产妇口服单剂量布托啡诺酒石酸盐8mg（4mg药片2片）。,诺扬用于妇产科镇痛安全 每次肌注2mg（1天4次）或口服8mg乳汁中最大剂量仅为4g/L,RID10%,只要药物没有明显毒性，RID小于10%，则药物对婴儿无明显伤害。,RID=,相对婴儿摄取量（RID）,国外The midwifes pocket formulary中引用RID评价乳汁中药物含量对新生儿的影响。国内药物与母乳喂养书中也有引用。,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,剖宫产产后早期母乳量最高仅129mlkg/d， 药物含量微乎其微,1-6天母乳量（ml/kg）,自然分娩组（n=88） 剖宫产组（n=97）,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:380-2,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,布托啡诺的最大RID为0.5%10%,RID=,RID=0.5%10%,注：乳汁摄取量选择一个极大值进行计算，前一页ppt中最大量为129mlkgd，此处我们再扩大用极大值200mlkgd计算.,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,舒芬太尼、芬太尼、地佐辛及布托啡诺说明书.,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,03总结,01 疼痛机制及镇痛药物,02 酒石酸布托啡诺的药理学特性及临床应用,A、门诊无痛胃肠镜应用 术前布托啡诺1mg静注，联合丙泊酚1-2mg/kg,术中丙泊酚2-4g/kg/h维持剂量，可有效镇痛，相较于芬太尼呼吸抑制轻微，术后30min离院。可以