课件：断指再植PPT课件.ppt

断肢再植术中及术后护理,天水手足外科医院,回顾,1962年美国Malt和Mc Khann成功接活一位12岁男孩完全离断的上臂，成为世界上第一例断肢再植临床成功的病例，但他们于1964年才报道 1963年上海市第六人民医院陈中伟，钱允庆接活了我国第一例前臂完全离断的肢体，并于同年9月在罗马举行的第20届国际外科 学会议上发表，成为世界医学史上首先报道的病例,陈中伟院士,陈中伟（19292004），医学家，浙江杭州人。1954年毕业于上海第二医学院。1985年当选为第三世界科学院院士。复旦大学（原上海医科大学）中山医院骨科主任、教授。1963年首次为全断右手施行再植手术成功，开创再植外科，被国际医学界誉为断肢再植奠基人。将显微外科技术用于再植和移植手术，使断手指再植成功率由50提高到90；1973年为1例前臂屈肌严重缺血性挛缩病人施行带血神经游离胸大肌移位再植手术成功；1977年成功地进行吻合血管游离腓骨移植手术治疗先天性胫骨假关节及其他原因造成长段骨缺损；还先后成功地进行了复合皮瓣移植和游离第二足趾再造拇指手术。1997年创用移植足拇再造手指控造的电子假手。 1980年当选为中国科学院院士（学部委员）。,陈中伟院士,1963年，陈中伟和同事在上海第六人民医院为被完全切断右手的工人王存柏成功实施了世界首例断手再植术。这一手术惊动了全世界，周恩来总理和陈毅副总理接见了他们，第一届国际手外科联合会主席勃纳奥勃兰则称誉他为“世界断肢再植之父”。陈中伟一共主持发明了6项国际领先的断指再植技术，他所提出的“断肢再植功能恢复标准”，被国际显微重建外科学术界公认为“陈氏标准”。1999年，陈中伟在美国召开的第13届国际显微重建外科学会学术讨论会,断肢再植术后功能评价的陈氏标准,能恢复原来的工作；运动范围（ROM）是正常的60%以上；感觉完全恢复或接近完全恢复；肌力4级和5级 能恢复某些合适的工作；ROM是正常的40%以上；感觉接近完全恢复；肌力3级和4级 能进行日常生活活动；ROM是正常的30%以上；感觉部分恢复；肌力3级 存活肢体几乎没有有用功能,前臂再植 19631 陈中伟首次报道（196310） 显微外科之父 19625 Malt 和 Mckhann（美国波士顿 19649 报道） 断指再植 19657 Komatsu 和 Tamai（日本，世界首例） 1966 陈中伟 十指再植 19863 第四军医大学西京医院 世界首例全部成活 （89医院，沈阳中心医院，153医院等） 全世界17例十指再植全部成活 中国13例，最短6小时45分 四肢离断再植 19909 裴国献 世界首例 我国在断肢（指）再植技术方面处于世界领先水平,10指离断,10指离断全部再植,10指离断全部再植,最早由台湾长庚纪念医院整形外科魏福全等于1984年9月报道（1982年1月30日手术），但该例仅成活7指。 左手拇、环指和右手小指术后不久即出现血循环危象，由于术中麻醉时间过长未行探查而坏死。 10指离断再植全部成活的病例,在国际上由第四军医大学第一附属医院于1986年1月首先报道，至今国际上已有17例10指离断全植全活的成功报道。 其中,我国13例(包括台湾)，韩国4例。 17例10指离断者男性14例，女性3例;年龄为17 45岁。 致伤原因均为切纸机切断。 从10指同时离断的致伤机制分析，也只有切纸机一类的致伤因素才能导致10指的同时离断伤。 10指全部再植的手术时间由6小时45分至36小时不等，这与技术熟练程度、医院设备条件及投入的技术力量有关。 手术6小时45分钟获10指全部再植成功的单位为解放军第一五三中心医院全军显微外科中心完成的，平均每指再植时间不足1小时,且恢复了良好的功能，这反映了一个单位的整体显微外科技术水平，其再植技术已达到很高的水准。 而手术36小时将10指离断全部再植成活的病例，系由台湾嘉义市仁义医院吴国君医生一人主刀完成，更显示出其超人的毅力和难能可贵的拼搏精神，创造了世界外科手术的新纪录。,10指完全离断再植成功,1986.01 第四军医大学附属第一医院 1986.11 山东潍坊解放军第八十九医院 1987.03 韩国汉城Inje大学医学院 1987.03 韩国大学医学院Guro医院 1987.11 韩国汉城Inje大学医学院 1988.03 韩国大学医学院Guro医院 1988.05 沈阳医学院附属中心医院 1988.10 台湾嘉义市仁义医院 1992.02 大连医学院附属第一医院 1993.12 郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心 1994.06 北京积水潭医院 1995.07 广东省东莞市虎门医院 1995.10 河南医科大学附属第一医院 1996.12 郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心 1997.11 郑州解放军第一五三中心医院全军显微外科中心 1997.12 兰州军区兰州总医院 1998.07 广州和平手外科医院,定义,完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或 极少量组织相连，清创时须切除者 不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量 的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏 死者（断肢 皮肤相连小于1/4 ， 断指 皮肤相连小于1/8）,急救处理与断肢（指）的保存,止血包扎，保存断肢（指），迅速转运 不完全离断者夹板固定 完全离断：用无菌清洁敷料包扎好 干燥冷藏方法保存 切忌：直接与冰块接触、液体浸泡 时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时 不可逆死亡 迅速转运加低温保存,院内断指（肢）的保存,如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，再冷藏保存 病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，置入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行再植手术,断指再植术的手术室护理配合,术前风险评估 接到手术通知后，巡回护士应及时快速的到达病区，确认患者身份，进行术前风险评估，做好离断指体的交接，对于多指离断还要做好各指体的标记。,断指再植术的手术室护理配合,麻醉风险 建立静脉通道 留置导尿 受压部位皮肤完整性 术前心理护理,断指再植术的手术室护理配合,术中配合 体位护理 麻醉配合 巡回护士术中配合 术中用药的配合 规范使用止血带 术中心理护理 器械护士术中配合 术后护送,术 后 处 理,血管危象的预防及围手术期护理对策,1、术后一般护理 环境 体位 局部保暖 静脉输液的管理 合理的饮食 2、患指血运观察及解除压迫 3、患指安置及制动 4、功能锻炼,环 境,病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。 室温控制在2426度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。 湿度控制在6070%。 禁烟，由于烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛，导致再植失败因此室内应绝对禁止吸烟。,体 位,术后需绝对卧床710天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛 患肢应垫软枕略高于心脏水平，（抬高患肢10cm20cm）以促进静脉回流，减轻肢体肿胀和疼痛，局部应制动，保持功能位。,体 位,可采取平卧或健侧卧位，避免向患侧卧位，以免压迫血管影响血运，术后1 周可在床上坐起，术后10 天可适当下床运动。,局部保暖,再植体因神经断裂. 温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响；再植体组织均用多居纱布包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化，所以再植指应用40 瓦60 瓦的烤灯保暖，距离30cm45cm ，24 小时持续约1 周，烤灯的距离不要太近，以免烫伤。,静脉输液的管理,合理分配液体，安排好先后顺序如低分子右旋糖酐、抗生素间隔时间，术后5 天6 天输液尽量24 小时维持。夜班多巡视，加强输液部位的观察及护理，防止病人熟睡后留置输液肢体不自主随意移动，导致输液管受压扭曲，针头滑脱等。并告知输液的目的，不能自行调速。,止痛与禁烟指导,疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后34天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘。 断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。,饮 食,创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白、高热量、高纤维素食物，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物,禁饮牛奶、豆浆等易产气饮料，禁饮含咖啡因类饮料，,断肢(指)再植手术后处理,一般处理： 抬高患肢、平心脏水平、 补充血容量、抗休克 镇静、止痛、 TAT 保持室温2025，卧床710天 禁烟 三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）,三抗治疗抗感染,彻底清创、无创操作、无菌技术 是预防感染的关键 抗生素的应用：有效、敏感,三抗治疗抗痉挛,保持室温 2025 患肢（指）制动 补充血容量 解痉药物应用 罂粟碱 3060mg/6h im 神经阻滞 妥拉苏林 25mg/12h im 手术探查：顽固痉挛，及时探查,血栓形成的因素： 血管因素：内膜受损 血流因素：血流缓慢 血液因素：浓缩、粘滞度 药物应用： 低分子右旋糖酐 500ml/24H(儿童 10ml/kg/d),共三天， 阿斯匹林 50mg 3/日 PO 对于血栓形成危险性大的损伤，建议使用肝素,三抗治疗抗血栓,抗凝药物的应用,一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入5001000ml，持续给药46天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟812滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准持续给药35天后停药。使用肝素10分钟后即可起抗凝作用。在开始一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过815滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐：分子量: 为20000-40000 1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子 2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合 3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用,4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量 5.减低血液粘稠度，增加血流速度 6.降低周围循环阻力，改善微循环,2019/8/22,31,可编辑,抗凝药物作用机理,肝素：强力的抗凝剂 1.为内皮细胞提供负电荷基质 2.为AT-提供活化复合物 3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件 4.阻断血管痉挛的物质,成分：是一种异原性粘液多糖 作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用 剂量：1mgkg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每46小时一次 50mg或100mg放入5葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在1530滴之间,抗凝药物作用机理,阿斯匹林 作用： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集 2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环 3.同时有退热与止痛作用 用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服,抗凝药物作用机理,潘生丁 机理： 1.抑制二磷酸腺苷 2.减少血小板聚集和血小板因子的释放 3.扩张血管，能使平滑肌松驰 4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用 用法：每日34次，每次25mg，口服,显微外科术后解痉药物应用,解痉药物 妥拉苏林 罂粟碱 硫酸镁 利多卡因 654-2等,解痉药物应用,妥拉苏林 肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作用，可扩张周围血管，解除血管痉挛 每次25mg口服或肌注，每日34次 副作用：组织胺作用，胃液分泌多，皮肤潮红，心率加快,解痉药物应用,硫酸镁：短暂的扩血管的药物 用法： 25硫酸镁10m1，放人5葡萄糖水90m1中，在510分钟内快速静脉滴入明显扩血管 6硫酸镁直接点滴在血管壁上扩血管作用。,解痉药物应用,罂素碱 作用：明显解除血管平滑肌痉挛 用法：30-60mg，每6h皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药 副作用：抑制心脏传导功能,再植术后改良治疗方案,宁波六院手外科2013年提出将使用20多年的传统治疗方案进行改良 缩短卧床时间 不再使用低分子右旋糖酐 抗生素治疗不超过3天，且不需要维持输液 提高患者舒适感，缩短住院时间,术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，减少探视人员，防止情绪波动太大引起血管痉挛,心理护理,长期医嘱,按臂丛麻醉（断指再植术后）常规护理 一级护理、普食、保温 注意伤口出血、观察伤指末梢血循环 1/1h （指端颜色、皮温、毛细血管反应），患肢抬高 常规测BP、P、R 卧床休息、禁烟 生理盐水 100ml代 + 先锋霉素 3g, VD 2/日 0.5%甲哨唑 100ml , VD 2/日 低分子右旋糖酐 500ml , VD 2/日 罂粟碱 60mg , IM 1/6h 阿斯匹林 50 mg, 口服 3/日,临时医嘱,输同型（O型）血 400ml VD 生理盐水 100ml VD 预防血管危象 预防感染 注意全身情况 功能恢复,断指血运观察,术后3天内，尤其术后48小时内是吻合血管出现循环危象的高发期，因此24小时应每30分钟观察一次 ，2472小时每1小时观察一次，之后每2小时观察一次，均需详细记录观察结果。 皮肤颜色由红润 苍白，无毛细血管充盈现象，指腹张力低，指温较健指低45,侧切口无鲜红色血液流出，提示动脉血供受阻动脉危象（痉挛、栓塞） 皮肤颜色由红润 发紫，毛细血管充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降,侧切口切开后立即流出暗红色血液，继之又流出鲜红色血液，则为的静脉危象表现（静脉受阻）,再植术后血管危象的原因,1、神经生理及疼痛因素 2、创伤应激及情绪因素 3、寒冷及吸烟因素,神经生理及疼痛因素,人的神经生理节律呈周期性变化，夜间迷走神经张力增高，使小血管呈收缩状态，指端小动脉痉挛易致血管危象的发生，同时由于夜间进食、水及输液量的减少，血液相当白日浓缩，更易形成血栓。夜间患者注意力集中，患指疼痛较白日剧烈，疼痛反射导致小血管强烈收缩，易诱发血管危象。,创伤应激及情绪因素,大多数患者因外伤、疼痛、手术、环境变化及对预后的担忧，常处于焦虑及情绪紧张状态中，植物神经系统反射导致小血管持续收缩后痊挛，同时刨伤应激反应办引起血液高凝状态，易形成血栓，诱发血管危象。,寒冷及吸烟因素,低温与寒冷最易引起血管危象，特别是秋冬季节或意外情况(如暖气故障、停电等)，都会影响血管的稳定性，为了避免寒冷刺激引起血管痉挛，患处用4060w烤灯持续照射，灯距4060CM. 吸烟可使小动脉强烈痉挛，血管阻力增加，同时可使血小板凝聚，粘稠度增高，血流变慢，极易引起血管危象。,患指血运观察及解除压迫,术后1 周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度，术后24 小时内应每30 分钟观察并记录1 次，24小时72 小时内每60 分钟观察1 次，3 天1 周每2 小时观察1 次。由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉，使动脉供血不足甚至阻断引起动脉危象，表现为指端苍白，皮温明显下降，但以压迫静脉者多见，表现为患指暗紫，指腹肿胀，毛细血管充盈加快。术后肢体肿胀多由于静脉回流不畅或指体损伤严重、缺血时间长，组织细胞渗透压改变引起。伤口内止血不彻底或吻合口渗血常引起局部血肿。因此术后护理人员应及时观察并处理上述情况，及时更换包扎敷料。如指体肿胀明显应适当拆除伤口部分缝合线，以利于引流减压。对静脉危象可行侧切口放血，并用肝素12500U 加生理盐水100ml 冲洗伤口，使局部渗血，促进侧支循环的建立。罂粟碱成人30mg每6 小时肌注，3 日后减量，使用7 天停药。,患指安置及制动,术后患指一般安置于略高于心脏水平，患指处于功能位，不可受压、扭曲，不可包扎过紧，患指末节外露，以便观察血运。患指应妥善制动固定，避免过早活动，以致引起血管牵拉、反射性血管痉挛，过早下床活动可能因骨或肌腱固定不牢或意外损伤引起吻合口撕脱，因此应术后8 天12 天下床，并逐渐进行功能锻炼，以减少血管痉挛，防止关节强直。,动脉危象,从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低45， 指端侧方切开无鲜红色血液流出。 术后13天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛 ，并立即肌注罂粟碱3060MG，注意保温及镇痛对症处理，经观察1030分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回流充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血系静脉反流所致。,静脉危象的表现,从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。 如果经指端切开后继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应，指温不升，指体仍显暗紫色，张力稍高，这一现象说明静脉危象后继发动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。,再植后循环危象的处理,换药，松开敷料，解除压迫 判断危象类型 局部按摩：动脉由近而远，静脉由远而近 药物应用 上述措施无反应，根据对该损伤的了解和经验，决定是否有必要重返手术室探查 如果在缺血征象出现后46小时内再次手术，成功的可能性很大,正确鉴别动脉危象和静脉危象,观察时间,术后1周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度，术后24 小时内应每30 分钟观察并记录一次，24 小时72 小时内每60 分钟观察1 次，3 天1 周每2 小时观察1 次。可采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。,指体色泽,正常再植体色泽比正常肢体色泽泽红润，呈潮红色。如潮红转苍白或灰紫色，皮肤温度下降，毛细血管回流缓慢:指腹切开不出血，表示动脉供血中断为 动脉痉挛或栓塞所致。如果再植指颜色由 红润变为暗紫色，指腹张力高，皮肤温度逐渐下降，指腹切开立即流出暗紫色血液，则是静脉回流障碍，提示静脉危象。,指腹张力,再植指血循环正常应饱满富有弹性，若有降低或增高，则多为动脉供应障碍与静脉血流不畅。毛细血管回流充盈试验，正常回流时间为2 秒，动脉供应量不足回流时间延长，静脉回流不畅时毛细血管回流迅速。 肿胀程度:正常再植体有轻微肿胀，用/ - 0 表示；有肿胀，但皮纹尚存在，用/ + 0 表示；肿胀明显，皮纹消失，用/ + + 0 表示；极度肿胀，皮肤上出现