课件：层C血管成像诊断下肢动脉硬化闭塞症的临床价值.ppt

64层CT血管成像诊断下肢动脉硬化闭塞症的临床价值,市立医院东院区 王学淳,下肢动脉硬化闭塞症(anteriosclerotic occlusive disease ASO)是糖尿病、高血压的最常见合并症之一，其发病率有逐年上升的趋势。既往评价下肢动脉血管病变多采用有创性数字减影血管造影（DSA）。随着64层CT的应用，时间分辨率和空间分辨率的显著提高，其显示下肢动脉病变的独特优势得以显现，已逐渐成为临床术前诊断和术后评价ASO的首选方法，现收集46例行MSCTA检查的ASO病例，探讨其临床应用价值。,1 资料与方法,1.1 本文收集2006年11月2008年1月行下肢动脉CTA的患者46例，男38例，女8例，年龄4384岁，平均68岁。本组患者均有糖尿病或高血压病史多年。临床主要表现为间歇性坡行伴下肢疼痛、肿胀、麻木；合并足背动脉搏动减弱、肢端坏疽者12例。其中11例在行CTA检查后12周内，行DSA检查。,1 资料与方法,1.2 检查方法 采用Siemens SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机进行扫描，Wizard工作站进行图像后处理。扫描参数 电压120KV，电流250mAs，准直器宽度为0.75mm，扫描速度为0.37s/转，螺距为1.2。,1 资料与方法,平扫 患者仰卧，双小腿固定，先行下腹部及双下肢平扫。 增强扫描 采用高压注射器自肘前静脉，用370mgI/100ml浓度的非离子型对比剂，以2种不同的注射方式应用于本文两组病人：甲组26例采用100ml对比剂，单筒以3.5ml/s经肘静脉团注；乙组20例采用单筒注射，先针筒向上抽入70ml对比剂，后抽入50ml生理盐水，然后缓慢旋转180针筒向下，使比重较大的造影剂位于下方，以3.5ml/s经肘静脉团注。扫描范围自肾动脉上方至足底，均采用对比剂追踪触发扫描技术待腹主动脉内CT值达120HU时，延时67秒开始扫描。,1 资料与方法,图像后处理方法 每一病例均采用层厚0.75mm，重建间隔为50%，软组织算法重建，将CTA平扫及增强扫描的薄层图像数据传至Wizard工作站，进行MIP、CPR或VR重建，获得单纯的血管三维图像或带有骨性标志的VR图像。,2 结果,CTA图像评价 将每侧下肢动脉血管分为8个血管段：髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉。46例下肢动脉共计736个血管段。每段血管腔狭窄程度分为：管壁钙化或轻度狭窄（50%），管腔闭塞3个级别，由两位高年资主治医生从三维不同的角度，结合轴位原始图像，仔细观察、测量血管腔狭窄的程度、范围，血管壁的钙化并予以分级，意见不一致者，讨论界定。如表1中所示。本组46例血管三维重建图像均能清晰完整的显示自肾动脉至足底动脉的全程血管树，对各级主要分支血管的显示率达100%,血管壁光整，无明显锯齿状伪影，符合诊断标准的要求。,2 结果,本组下肢动脉CTA的血管图像中，双侧髂内动脉及双侧股动脉重度狭窄最多见，分别为33及28个节段；双侧股动脉、腘动脉及以下各动脉分支，闭塞最为多见，双下肢ASO的血管壁钙化以腹主动脉下端与髂内、外动脉分叉的部位最多见，分别为38及122节段；如表1中所示。,2 结果,表 1 46例下肢ASO血管病变的分布 管壁钙化或轻度狭窄（50%）管腔闭塞 腹主动脉下端 46 38 6 2 髂总动脉 92 62 25 5 髂外动脉 92 60 23 9 髂内动脉 92 44 33 15 股动脉 92 42 28 22 腘动脉 92 45 26 21 胫前动脉 92 47 28 17 胫后动脉 92 56 24 12 腓动脉 92 33 33 26 合计 782 427 226 125,2019/8/22,10,可编辑,2 结果,ASO的MSCTA的主要影像学表现： 1、下肢病变血管腔呈广泛性不规则狭窄或多节段性闭塞 2、大多数血管失去自然的走行和弧度，有僵硬扭曲感 3、局部血管壁呈动脉瘤样扩张或囊袋状突出 4、ASO的发病部位同时出现肌肉萎缩、骨质疏松，两者呈正相关，有侧支循环形成代偿者，肌肉萎缩、骨质疏松较轻。 5、血管壁钙化以腹主动脉下端与髂内、外动脉分叉的部位最多见。,2 结果,本组46例中，11例在12周内行DSA检查，其显示动脉狭窄和动脉闭塞的部位和范围与MSCTA结果相吻合；8例行手术治疗，术中所见与MSCTA结果相吻合。,3讨论,目前，临床评价下肢血管性疾病的无创性检查方法主要是彩超、MRA和MSCTA 等。 彩超 检查简便易行，但精确性与检查者的技术有很大关系，患者肥胖或肠气过多可干扰检查结果的精度；其透声窗较小，不能为临床提供一个直观的路线图，很难对下肢ASO出现的大范围血管病变作出全面评价，彩超的敏感性和特异性分别为87%92%、95%99%1-2。 MRA 不足之处是其空间分辨率相对较低，対小血管的分辨率有限，一次扫描范围较小，不能评估血管壁的钙化和血管支架等，由于一次检查时间较长，受检患者大多年龄较大，长时间保持身体稳定不动，较为困难，其敏感性和特异性分别为77%99%、84%100%3-4。 DSA 被认为是目前诊断血管性疾病的金标准，但其具有创伤性、费用高，用于下肢的DSA仍然是二维成像，对于血管壁的粥样硬化斑块或钙化斑块导致的偏心性狭窄难以准确进行评价5，临床应用受到限制。,3讨论,下肢ASO的特点是下肢病变血管腔呈广泛性不规则的狭窄或多节段性闭塞，明确病变血管近端和远端的改变对治疗方案的制定很有帮助，因此对下肢动脉血管网全面整体的显示非常重要，这需要有足够高的分辨力来显示23毫米直径的小动脉和长于1米的扫描范围6。,MSCTA的最大优势是在一幅图像中全景显示腹主动脉至足底细小动脉血管树的全貌，发现通过侧枝循环显影的远端动脉供血，（如图1）精确判断ASO的病变部位和范围及闭塞后的侧枝循环形成情况，为术前和术后从血液动力学的角度观察病变血管，为手术入路的选择和手术方案的制定提供了可靠的影像学诊断依据。在DSA的检查中，很难一次完整的显现一侧髂血管闭塞后，对侧或周边侧枝形成开放的情况，但在一次CTA检查中，可采用多个扫描时相及延时扫描，结合三维后处理技术，更加完整、准确地显现侧枝血管循环网的形成，为临床进行血管再通或搭桥手术，提供依据（如图2-3）。 CT轴位图像还可同时显示血管壁的病理改变，如钙化、粥样斑块及血管腔外的病变如腘动脉压迫综合症等，对下肢ASO的诊断和治疗很有帮助，结合轴位原始图像，可最大限度地避免采用单一的MIP或VR技术出现的高估血管病变的情况，减少对病变血管的误判。注射一次剂量的造影剂，获得不同时相的影像学资料，这在DSA检查中难以做到。有作者认为对于下肢ASO的显示MSCTA优于DSA，因此评价血管闭塞和严重狭窄的准确性高于DSA7。,3讨论,髂动脉以下大范围的血管狭窄需血管搭桥术或血管支架治疗，术前对血管直径及血管狭窄程度进行测量，术后显示血管支架的位置及支架远端吻合口是否通畅；搭桥后血管内有否血栓形成非常重要。应用CPR技术可很好的显示血管长轴断面，发现有否血栓形成或血管闭塞的原因。MSCTA可通过血管分析软件，测量病变血管的长度、狭窄程度。VR图像可很好的显示病变血管的解剖位置（如图4-5）。有作者认为MSCTA在血管术后复查中优于彩超7，建议用CTA代替彩超或DSA进行术后随访复查。,3讨论,下肢ASO患者的胫、腓动脉多已受累，使对比剂通过时其流速及峰值受到较大阻力，影响了下肢远端动脉血管的显示，而64层CT扫描速度可等于或快于对比剂密度峰值在血管内的推进速度，因此，既要保证扫描平面在对比剂密度峰值的区域内，又要避免注射过多剂量的对比剂，就需要有足够的对比剂总量保证血管内压力在较高的水平，使对比剂密度峰值持续下去并保证密度峰值的长度。本组20例患者采用对比剂追踪触发扫描，对比剂70ml加50ml生理盐水的注射总量，既维持了注射压力，又减少了对比剂的用量和不良反应的发生，同时获得了良好的下肢动脉血管树及侧枝循环的全貌，与另一组26例用对比剂100ml获得的下肢动脉血管树及侧枝循环全貌的图像质量基本一致，在三级血管或侧枝血管循环网的显示方面，前者图像质量更